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Displasia de cadera en el recién nacido. Qué es, cómo se diagnostica y principios del tratamiento

Displasia de cadera en el recién nacido. Qué es, cómo se diagnostica y principios del tratamiento

Autora principal: Mercedes Flores San Martín

Vol. XVI; nº 2; 72

Hip dysplasia in the newborn. What it is, how it is diagnosed and principles of treatment

Fecha de recepción: 08/12/2020

Fecha de aceptación: 21/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 72

Autores:

  • Mercedes Flores San Martín (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).
  • Pilar Ruiz de las Morenas (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
  • Marta Zamora Lozano (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
  • Raúl Lorenzo López (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
  • Carmen Angulo Castaño (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
  • Marta Sarasa Roca (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
  • Borja Álvarez Soler (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La displasia de cadera hace referencia a la alteración en el desarrollo que modifica la morfología acetabular, femoral y de los tejidos blandos de la cadera. Tiene una incidencia en nuestro medio de 3-4 por cada 1000 nacidos vivos y afecta con más frecuencia a la cadera izquierda. Algunos factores de riesgo para padecerla son el sexo femenino, antecedentes familiares, presentación podálica en el parto, primer embarazo, gestación múltiple, macrosomía, presencia de miomas uterinos, deformidades en los pies, tortícolis muscular congénita u oligoamnios. En este artículo se describe el diagnóstico y las primeras etapas del tratamiento (no quirúrgico) de esta patología. Es imprescindible un diagnóstico precoz para promover un correcto desarrollo de la articulación y evitar posibles complicaciones. El diagnóstico precoz también nos permite poder optar a tratamientos con menos morbilidad.

Palabras clave: cadera, displasia de cadera, luxación congénita de cadera, Pavlik, recién nacido.

Abstract:

Hip dysplasia refers to the alteration in development that modifies the acetabular, femoral and soft tissue morphology of the hip. It has an incidence in our environment of 3-4 per 1000 live births and affects the left hip more frequently. Some risk factors are female sex, family history, breech presentation at birth, first pregnancy, multiple gestation, macrosomia, presence of uterine fibroids, foot deformities, congenital muscular torticollis or oligoamnion. This article describes the diagnosis and the first stages of treatment (non-surgical) of this pathology. An early diagnosis is essential to promote proper development of the joint and avoid possible complications. Early diagnosis also allows us to opt for treatments with less morbidity.

Keywords: hyp, hyp displasia, congenital hip dislocation,  Pavlik, newborn.

  1. DISPLASIA DE CADERA EN EL RECIÉN NACIDO. QUÉ ES, CÓMO SE DIAGNOSTICA Y PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

Este término introducido por Klisic en 1989 hace referencia a la alteración en el desarrollo que modifica la morfología acetabular, femoral y de los tejidos blandos circundantes.  De esa manera se abarca ampliamente el término pues hace referencia tanto a patología congénita como adquirida y a episodio de luxación, subluxación y displasia.  Presenta una incidencia en nuestro medio de 3-4/1000 nacidos vivos. En el 60% de los casos se afecta la cadera izquierda, en el 20% derecha y en un 20% es bilateral.

Se han observado factores de riesgo asociados a esta patología son: sexo femenino, antecedentes familiares, presentación podálica en el parto, primer embarazo, gestación múltiple, macrosomía, presencia de miomas uterinos, deformidades en los pies, tortícolis muscular congénita, oligoamnios.

Un diagnóstico precoz es fundamental para un buen pronóstico y un tratamiento más sencillo, efectivo y menos mórbido.   Es por esto que la Sociedad Americana De Ortopedia Infantil recomendó en 2007 que se examine a todos los bebés al nacimiento y se realicen exámenes periódicos hasta el inicio de la marcha. Por ello se recomienda realizar a todos los recién nacidos las siguientes maniobras en las primeras 48 horas de vida.

  • Exploración:
    • Maniobra de Barlow: El examinador abraza con las manos ambos muslos del recién nacido colocando el tercer dedo sobre el trocánter mayor y el primer dedo sobre el trocánter menor. En posición de flexión de cadera de 60º, el examinador adduce ambas caderas. Es positivo cuando la maniobra logra luxar o subluxar la articulación.
    • Maniobra de Ortolani: maniobra opuesta a la anterior. Comprueba si la cadera es reductible a la abducción en flexión.
    • Limitación de la abducción: la inestabilidad de las caderas produce retracción de los aductores que intentan mantener las caderas reducidas. Los lactantes deben permitir una abducción de 80º con las caderas en 90º de flexión. Si la abducción es menor de 60º se debe sospechar desarrollo de displasia. Sin embargo, hasta el 30% de las displasias de cadera en desarrollo no presentan limitación a la abducción. Ante la presencia de un caso con limitación a la abducción y radiografías normales no se requiere tratamiento ya que se ha visto que el desarrollo se produce con normalidad.
    • Signo de Galeazzi: paciente en decúbito supino, caderas a 90º y rodillas flexionadas. Se compara la altura de las rodillas para valorar la presencia de dismetrías. También es importante valorar la asimetría de pliegues.
  • Diagnóstico por imagen:
    • Ecografía en menores de 4 meses con signos físicos positivos o factores de riesgo. Debe ser realizada por un experto para reducir la presencia de falsos positivos y falsos negativos. Graf en 1980 describió la ecografía estática. Mide el porcentaje de recubrimiento de la cabeza femoral por el cotilo y es patológica por debajo del 40%. También podemos realizar la medición de los ángulos alfa y beta. El ángulo alfa mide el grado de oblicuidad del cotilo. Debe ser mayor de 60º, un ángulo menor de 60º es patológico, indicando un acetábulo poco profundo u oblicuo. Cuanto menor sea el ángulo mayor será la displasia. El ángulo beta mide la proporción de cabeza femoral cubierta por el acetábulo cartilaginoso. Debe de ser menor de 55º y un valor mayor de esos 55º indicaría un desplazamiento lateral de la cabeza femoral. La ecografía estática es la prueba de elección si el paciente porta algún tipo de ortesis inmovilizadora.
    • Hsarcke describió la prueba de la ecografía dinámica, más sensible. Esta prueba valora en movimiento la posición de la cabeza femoral con respecto al acetábulo.
  • Radiografía en proyección AP y axial de cadera si el paciente tiene más de 4 meses. Usada también para certificar diagnósticos realizados mediante ecografías en pacientes más pequeños. ¿Qué debemos valorar con la radiografía de pelvis? (Imagen 1)

Se debe crear la línea de Hilgenreiner (línea H) a través de los triángulos trirradiados y la línea de Perkin, situada en el borde acetabular y perpendicular a la anterior. Las metáfisis y el núcleo osificado deben quedar en el cuadrante ínfero-interno. También debemos mirar los arcos de Calvé y Shenton que deben ser continuos. El arco del Calvé lo determina la línea que forma la angulación de la pala iliaca desde la espina anterosuperior hasta el trocánter mayor y se altera si hay luxación o subluxación. El ángulo de Shenton es el arco formado por la línea que va desde el pubis al trocánter menor por el cuello femoral. Este último se altera en la anteversión femoral. Debemos prestar atención al índice acetabular que es el ángulo formado por el entrecruzamiento de la línea H con una línea que une un punto en el borde externo del acetábulo y otro en el borde interno. Es de 30º al nacimiento y después disminuye 1º cada mes hasta que el bebé cumple los 6 meses, entonces desciende 0,5º cada mes hasta los 12 meses. En definitiva, debe ser menos de  25º al año y menos de 22º a los dos años.

Por último, el índice de Smith, que tiene valor pronóstico. Es un valor obtenido al dividir b/a (normal si es menor de 0,9) cuando “b” es la distancia trazada entre la línea media de la pelvis y el borde medial del fémur y “a” es la distancia entre la línea media de la pelvis y la línea de Perkin. Un índice de Smith < de 0,9 se asocia con normalización de los parámetros de la radiografía en los siguientes controles. Si el arco de Calvé es continuo el índice de Smith es menos de 0,9.

  • TAC: para evaluar la relación de la cabeza femoral con el acetábulo después de la reducción cerrada y el yeso. Esta técnica también es útil para estudio preoperatorio en casos avanzados que requieran osteotomías pélvicas
  • RM: en el postoperatorio inmediato de una reducción cerrada para descartar la presenta de necrosis avascular. Es útil en menores de 8 años.

TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DE CADERA

El objetivo del tratamiento es la reducción atraumática y la estabilización precoz de la cadera para que se produzca un buen desarrollo en ausencia de complicaciones. Lo más importante es la detección precoz, una vez realizado podemos optar por el tratamiento más apropiado en función de la edad de nuestro paciente.

  • RN – 6 MESES: Se coloca arnés de Pavlik 22 horas al día en posición de 90-100º de flexión de cadera y abducción no forzada. Este tipo de tratamiento tiene éxito en el 95% de los casos. Si el paciente ya presenta una subluxación o luxación de cadera al diagnóstico el arnés no se debe retirar en 3 semanas, momento en el que se le realiza una ECO estática. Si tras la ECO no hay reducción o enfrentamiento de metáfisis al acetábulo se retira el arnés y se realizará una reducción cerrada y se inmovilizará con yeso pelvipédico bajo anestesia general. Un 50% de los pacientes a los que el arnés de Pavlik no reduce la cadera luxada requieren reducción abierta.
    • Factores de mal pronóstico para la reducción con Pavlik:
      • Cubrimiento de la cabeza menor del 20%
      • Luxación bilateral
      • Ortolani negativo en la exploración
      • Bebé de más de 3 meses al inicio del tratamiento.

Si tras la ECO estática a las 3 semanas la cadera está reducida se mantiene el arnés de Pavlik hasta las 6 semanas, momento en el que se realiza ECO dinámica.

  • 6-18 meses: si ya existe displasia trataremos a nuestro paciente con yeso pelvipédico en flexión de cadera a 90-100º y abducción de 45º. Si la cadera está subluxada o luxada debemos intentar la reducción cerrada e inmovilización con pelvipédico bajo anestesia general. En algunas ocasiones debemos asociar a esta técnica la tenotomía de los abductores. Para ello debemos medir la zona de seguridad de Ramsey que consiste en establecer el rango entre los grados de abducción máxima y aducir hasta la luxación. Si este ángulo es menor de 30º se recomienda asociar tenotomía de los aductores para disminuir el riesgo de necrosis avascular femoral y mejorar estabilidad. Si tras la reducción de la articulación existen más de 6 mm entre el fémur y el acetábulo es necesario reducción abierta. A las 3 semanas de comenzar este tratamiento se realiza TAC. Si la cadera está luxada debemos volver a reducir de forma cerrada o abierta. Si hemos conseguido mantener la articulación reducida debemos continuar con el yeso pelvipédico otras 3 semanas más.
  • Mayor de 18 meses: Si persiste la displasia, presenta encubrimiento mayor del 25% y el índice de Smith es mayor de 0,9 se debe optar por el tratamiento quirúrgico realizando osteotomías pélvicas preferiblemente antes de los 5 años.

            Si existe luxación o subluxación que no ha respondido al manejo cerrado se debe hacer reducción abierta más acetabuloplastia y colocar yeso pelvipédico. Si el paciente tiene 3 años el número de complicaciones se incrementa y el tratamiento resulta menos eficaz.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ARNÉS DE PAVLIK:

  • Necrosis avascular. Incidencia del 14%. Si cumple 1 de los siguientes criterios:
    • Ausencia del núcleo de osificación de la cabeza femoral durante 1 año o más tras la reducción
    • Detención del crecimiento del núcleo femoral 1 año o más tras la reducción
    • Ensanchamiento del cuello femoral
    • Aumento de densidad de la cabeza femoral tras fragmentación de la epífisis.
    • Deformidad residual de la cabeza y el cuello cuando la reosificación es completa.
  • Fracaso de la reducción en el 15% de los casos
  • Enfermedad de Pavlik (formación de un nuevo neocotilo en la parte posterior del acetábulo debido a la inmovilización con el arnés con la cadera luxada)
  • Luxación obturatriz por exceso de flexión
  • Paresia del nervio femoral
  • Displasia persistente

Ver anexo

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