eficacia del tratamiento establecido.
La recuperación del estado de coma suele ser muy lenta. La paciente comienza por mirar como asustada a su alrededor, responde poco a poco a los estímulos externos, sufre una amnesia completa y, muchas veces presenta amaurosis. (7)
CLASIFICACIÓN
- Anteparto, intraparto, postparto, tardía postparto. (8)
Criterios diagnósticos:
Clínicos: de acuerdo con el curso clínico y la severidad del compromiso neurológico existen tres categorías:
- Eclampsia típica: convulsiones tónico-clónicas, generalizadas y complejas, autolimitadas por la recuperación del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis.
- Eclampsia atípica: cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o después de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis.
- Eclampsia complicada: cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente cerebrovascular, hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan compromiso neurológico persistente, manifestado por focalización, estado eclámptico (3 ó más convulsiones), coma prolongado. (6)
Exámenes paraclínicos: está indicado el estudio de imágenes neurodiagnósticas en los casos de eclampsia complicada y tardía posparto.
Diagnóstico diferencial
En los cuadros clínicos de eclampsia atípica debe descartarse la presencia de:
- Hemorragia subaracnoidea, trombosis de senos venosos subdurales, Intoxicación hídrica, epilepsia, neurosis conversiva.
En un estudio inicial, Mattar y Sibai (2000) describieron resultados en 399 mujeres consecutivas con eclampsia entre 1977 y 1998. Las complicaciones maternas principales incluyeron desprendimiento placentario 10%, deficiencias neurológicas en 7%, neumonía por aspiración en 7%, edema pulmonar en 5%, paro cardiopulmonar en 4% e insuficiencia renal aguda en 4%. Además 1% de estas mujeres murió. (6)
Las unidades de maternidad europeas también informan tasas excesivas de morbimortalidad y mortalidad maternas y perinatales en caso de eclampsia. En un informe escandinavo referente a un período de 2 años finalizado en 2000, Andersgaard et al. (2006) describieron a 232 mujeres con eclampsia. Aunque solo se registró una muerte materna, un tercio de las mujeres presentó complicaciones mayores que incluían Síndrome de HELLP, insuficiencia renal, edema pulmonar, embolia pulmonar y apoplejía. La revisión actualizada que efectuó Knight (2007) del United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS) describió los resultados maternos de 214 mujeres con eclampsia. No hubo muertes maternas y si bien los resultados mejoraron con respecto a la revisión previa, cinco mujeres presentaron hemorragia cerebral. En los países bajos, durante los 2 años que terminaron en 2006, se reconocieron 3 muertes maternas entre 222 pacientes con eclampsia. En consecuencia, en los países desarrollados, la tasa de mortalidad materna es cercana a 1% entre las personas con eclampsia; en perspectiva, esto indica un aumento de 1000 veces respecto de las tasas de mortalidad materna nacionales para esos países. (6, 9)
Casi sin excepción la preeclampsia precede al inicio de las convulsiones eclámpticas. La eclampsia se designa como anteparto, intraparto y posparto, según sea el momento de las convulsiones. La eclampsia es más frecuente en el último trimestre y su frecuencia aumenta conforme se aproxima al término. En los últimos años se ha observado un cambio en la incidencia de eclampsia hacia el periodo posparto. Es posible que esto se relacione con el mejor acceso a la atención prenatal, la detección más temprana de la preeclampsia y el uso profiláctico del sulfato de magnesio. Un hecho importante es que deben considerarse otros diagnósticos en las pacientes con inicio de convulsiones más de 48 horas después del parto y en aquellas con deficiencias neurológicas focales, coma prolongado o eclampsia atípica. (6,10)
Las convulsiones eclámpticas pueden ser violentas. En tal caso, debe protegerse a la paciente, en especial la vía respiratoria. Esta fase, en la que los músculos se contraen y relajan en forma alternada, puede durar cerca de 1 minuto. Los movimientos musculares disminuyen poco a poco en amplitud y frecuencia, y al final la mujer queda inmóvil. Después de una convulsión, la paciente queda en estado posictal, pero algunas quedan en coma de duración variable. Cuando las convulsiones son infrecuentes, la persona casi siempre recupera cierto grado de conciencia después de cada crisis. A medida que despierta, es posible cierto estado combativo semiconsciente. En los casos graves, el coma persiste entre una convulsión y otra y puede llegar a la muerte. En casos raros, una sola crisis convulsiva va seguida de coma, del cual la mujer nunca sale. Sin embargo, lo regular es que la muerte no ocurra sino hasta después de las convulsiones frecuentes. Por último, y también en casos eventuales, las convulsiones se experimentan en forma continua (estado epiléptico) y requieren sedación profusa, incluida la anestesia. (10)
Por lo general, después de una convulsión eclámptica la respiración es rápida y puede llegar a 50 por minuto como respuesta a la hipercarbia, acidemia láctica e hipoxia transitoria. En casos graves hay cianosis. La fiebre alta es un signo grave porque puede ser resultado de hemorragia cerebrovascular.
Casi siempre hay proteinuria, muchas veces pronunciada. El gasto urinario puede disminuir en forma notoria y en ocasiones hay anuria. También es factible que haya hemoglobinuria, pero rara vez hemoglobinemia. A menudo el edema facial y periférico es marcado, incluso masivo, pero también puede no presentarse. (6)
Como ocurre con la preeclampsia grave, el aumento del gasto urinario después del parto es un signo temprano de mejoría. Si hay disfunción renal, debe vigilarse la concentración de creatinina. Por lo regular, la proteinuria y el edema desaparecen en la semana siguiente al parto. En la mayoría de los casos, la presión arterial se normaliza unos cuantos días a dos semanas después del parto. Cuanto más tiempo persista la hipertensión después del parto y más grave sea, más probable es que la paciente tenga vasculopatía crónica. (6, 7)
En la eclampsia anteparto es posible que el trabajo de parto comience en forma espontánea poco después de la aparición de las convulsiones y que progrese con rapidez. Si las convulsiones ocurren durante el trabajo de parto, es probable que las contracciones se incrementen en frecuencia e intensidad, y la duración del trabajo de parto se acorta. A causa de la