1) Mucositis.
Las manifestaciones clínicas pueden variar desde el eritema o las ulceraciones locales hasta la pérdida total del epitelio con hemorragias secundarias e intenso dolor. Existe una graduación de la mayor a menor gravedad de la mucositis, que se hace en base a una serie de parámetros Tabla 9, oscilando desde el 0 (normalidad) hasta el 4 (cambios tisulares marcados difusos), que está en relación con la menor o mayor importancia de las lesiones.
Tabla 9. Graduación de las lesiones de la mucositis según criterios de la OMS.
Grado 0 ———————— Normalidad
Grado 1 ———————— Eritema
Grado 2 ———————— Eritema, úlceras, puede ingerir sólidos
Grado 3 ———————— Úlceras, puede ingerir líquidos.
Grado 4 ———————— Úlceras muy extensas. Imposible deglución
La mucositis por quimioterapia antineoplásica se desarrolla entre el tercer y el séptimo día postadministración del tratamiento y todo lo que sucede después de este tiempo se debe a factores traumáticos y/o infecciones añadidos a un epitelio que se está intentando regenerar. Además , estas heridas suelen tener una mayor dificultad de cierre y la lesión evoluciona hacia la curación por reepitelización a expensas de islotes epiteliales que emigran a la zona necesitando de 10 a 14 días para su curación. Su incidencia es muy elevada durante el tratamiento con antimetabolitos. Estos productos producen mucositis entre un 33% y un 100% de los casos, mientras que los antibióticos antitumorales la incidencia oscila entre 26 y el 100%. Se ha descrito que se pueden disminuir las úlceras orales inducidas por metotrexate con enjuagues de ácido folínico al 10%, además de darlo por vía sistémica, mientras que chupar hielo durante la infusión de 5- fluoruracilo o de melfalán, o bien enjuagarse la boca con agua y cubitos puede disminuir la mucositis producida por estos quimioterápicos.
2) Xerostomía.
Es una manifestación poco frecuente en los tratamientos quimioterápicos, generalmente aparece con el uso de adriamicina. Suele ser transitoria y reversible, al contrario que la producida por la radioterapia a altas dosis. Su manifestación clínica premonitoria es una sensación de gusto metálico que posteriormente da lugar a una disgeusia más profunda. Al avanzar el proceso pueden aparecer dificultades en la masticación e incluso en el habla.
3) Infecciones.
Los pacientes que reciben quimioterapia presentan neutropenia aproximadamente a los 7 días de comenzar el ciclo. Por todo ello, las infecciones constituyen la primera causa de muerte en enfermos con cáncer.
Es muy frecuente que este tipo de pacientes estén o hayan estado sometidos a periodos prolongados de tratamiento con antimicrobianos, sobre todo con el fin de controlar a los gérmenes gramnegativos, con la consiguiente aparición de cepas grampositivas que crecen indiscriminadamente al haberse perdido el control de la flora bacteriana por eliminación de las cepas sensibles.
Con respecto a las infecciones virales, cualquier paciente bajo tratamiento oncológico y seropositivo para el virus del herpes simple, tiene riesgo de reactivación de dicho virus. Si se ha realizado una quimioprofilaxis contra el herpes virus con aciclovir, el riesgo puede venir dado por le citomegalovirus por lo que ante una lesión hay que descartar su presencia mediante cultivos. Las infecciones virales por herpes virus en este tipo de pacientes dan origen a lesiones más difusas pero menos dolorosas que las originadas bajo radioterapia.
Con respecto a las infecciones micóticas , éstas son muy frecuentes sobre todo en tratamientos antibióticos prolongados, por lo que hasta descartar mediante cultivo su presencia, hay que pensar en ellas siempre como la primera causa de infección en boca.
En este tipo de pacientes es muy importante valorar el estado de la función mieloide, pues, aun en los casos de granulocitopenias menores de 500 leucocitos por 100ml, los tejidos orales pueden parecer normales al estar disminuidos los fenómenos inflamatorios que existen como respuesta al organismo frente a la infección, lo cual predispone a que una manipulación intempestiva en este tipo de pacientes pueda dar origen a cuadros sistémicos. Por otra parte, la posibilidad de septicemias a partir de las infecciones bucodentarias y las posibles bacteriemias transitorias por las lesiones orales, hacen que las medidas preventivas y/o curativas de las complicaciones orales sean muy importantes. Cuando exista afectación pulpar de un diente se puede plantear la posibilidad de realizar la endodoncia a extraerlo.
4) Hemorragias.
Se deben sobre todo a las alteraciones plaquetarias que aparecen por la mielodepresión. Clínicamente pueden manifestarse como petequias, equimosis, hematomas o hemorragias difusas. Cifras menores de 40.000 plaquetas/mm3 contraindican la realización de tratamientos dentales sencillos y predisponen a pequeñas hemorragias orales, que, si se asocian a otras alteraciones de la coagulación, pueden dar origen a hemorragias graves. Las cifras inferiores a 20.000 plaquetas/mm3 suele dar origen a hemorragias espontáneas que a nivel gingival son más frecuentes en aquellos pacientes con patología periodontal previa.
En este tipo de pacientes, el tratamiento de las complicaciones orales es esencial para reducir el potencial infeccioso de las lesiones. Además, la correcta lubricación de labios y mucosas da origen a una menor ruptura de epitelios y a una mejor eliminación de la placa y de los detritus depositados en las mucosas.
Los tratamientos dentales sencillos pueden realizarse si las tasas de plaquetas son mayores de 40.000/mm3 y las de leucocitos mayores de 1.000 mm3, mientras que los tratamientos urgentes se deben realizar, aun estando el enfermo en estas cifras consideradas límites, pero en íntima cooperación con el oncohematólogo. En estos casos se deberá hacer el tratamiento quirúrgico con una cobertura antibiótica y realizar una transfusión de plaquetas frescas si fuera preciso.
El cepillado y la seda dental deben mantenerse mientras existan problemas hemorrágicos producidos por el tratamiento higiénico o bien haya unas tasas menores de 500 leucocitos por 100 ml. El uso de cepillos postquirúrgicos o ultrasuaves empapados en una solución de clorhexidina al 0,2% puede ayudar a mantener una higiene aceptable en estos pacientes.
Las hemorragias normalmente se controlan con medidas locales de compresión y frío, apósitos de colágeno