EMI Pediátrica en Urgencias de Atención Primaria. A propósito de un caso
Se trata de un caso de EMI en una niña de 6 años que acude al servicio de urgencias de atención primaria (SUAP) presentando una clínica inicial sugestiva de proceso vírico en la infancia.
Autores:
- Ana Rosa Fernández Fernández.(Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- José Javier González García.(Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- María Mercedes Sánchez Gutiérrez.(Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- María del Pilar Manterola Pérez.(Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
- María Pilar Fuentes Aliseda.(Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud)
Palabras clave: Infección meningocócica, sepsis, meningitis, profilaxis meningocócica.
Resumen:
Se trata de un caso de EMI en una niña de 6 años que acude al servicio de urgencias de atención primaria (SUAP) presentando una clínica inicial sugestiva de proceso vírico en la infancia. Se manifiesta de forma florida en pocas horas, siendo tratada con la profilaxis de sepsis meningocócica en el propio centro de salud y es trasladada en UVI al Hospital comarcal más próximo y de ahí derivada a la UCI pediátrica del HUMV.
Abstract:
This is a case of EMI in a 6-year-old girl who goes to the emergency service of primary care (SUAP) presenting an initial clinic suggestive of viral process in childhood. It manifests floridly in a few hours, being treated with the prophylaxis of meningococcal sepsis in the health center itself and is transferred in UVI to the nearest regional hospital and from there to the pediatric ICU of the HUMV.
Introducción:
La Enfermedad Meningocócica Invasiva (EMI) se produce por la neisseria meningitidis, teniendo dos formas clínicas de presentación: la meningitis y la sepsis meningocócica, que en ocasiones se superponen. La infección por meningococo es la causa mas frecuente de meningitis o sepsis meningocócica en la infancia.
La forma de presentación puede ser de iniciación repentina con una clínica inespecífica y evolución más o menos rápida, como el caso que nos ocupa, o tener un curso fulminante. En cualquier caso se trata de una enfermedad grave con un riesgo importante de que se produzcan casos secundarios. Factores por los que despierta una gran alarma social.
Con los medios de que disponemos se puede actuar sobre dos factores fundamentales que condicionan la evolución de la enfermedad:
-Tratamiento antibiótico precoz ante la sospecha de EMI, lo cual disminuye significativamente la letalidad de la enfermedad.
-Tratamiento preventivo en le comunidad lo cual reduce el riesgo de casos secundarios.
La clínica de la meningitis suele presentarse de forma brusca con: fiebre, cefalea intensa, náuseas, vómitos, malestar, rigidez de nuca, petequias, confusión y déficit neurológico.
La meningococemia también se inicia de forma brusca con fiebre, escalofríos, postración, taquicardia, taquipnea, hipotensión , oliguria, púrpura fulminante, deterioro rápido, confusión mental, shock y muerte.
Si bien, en niños menores de un año y especialmente en lactantes, la sepsis se puede presentar con temperatura de <36º,irritabilidad, rechazo del alimento, tono alterado, letargo, cianosis abombamiento de la fontanela, apnea, bradicardia y mala perfusión
Poe ello es fundamental identificar lo mas precozmente al niño con posibilidad de presentar EMI mediante: – Triangulo de exploración pediátrica.
– Estado de conciencia.
– Anamnesis.
– Exploración física: Tª, %S02, TA, FC, FR, Piel.
El diagnóstico definitivo se consigue mediante:
- El aislamiento de neisseria meningítidis en sangre o LCR.
- ADN de meningococo en sitios estériles o en aspirado de las petequias.
- Ag del meningococo en sangre LCR o en el aspirado de las petequias.
La punción lumbar no debe hacerse inicialmente por sospecha de EMI con características de septicemia. Esta indicada cuando no se confirma el diagnóstico o se trate de un paciente con clínica de meníngitis sin características de septicemia. El hemocultivo debe de hacerse en cuanto sea posible.
El pronóstico esta asociado a una serie de factores que son útiles para predecir la supervivencia, complicaciones, secuelas y mortalidad.
- Factores clínicos: Evolución de la enfermedad en menos de 24 horas, taquicardia, taquipnea, hipotensión, mala perfusión periférica, extensión de la erupción (más de 50 petequias) fiebre, rigidez de cuello y estado de conciencia.
- Factores de laboratorio: Coagulopatia, PCR: Leucopenia<450cel/mm3,Plaquetopenia, Productode plaquetas y neutrófilos<40×109/l, Procalcitonina>150ng/dl. Acidosis- Leucocitos<5 leucoc/mm3 o proteínas <50mg/dl se asocia a evolución desfavorable. Todos los pacientes con niveles de procalcitonina <10ng/ml sobrevivieron a la enfermedad meningocócica.
La secuelas a las que se asocia la EMI son la perdida auditiva, que es la mas frecuente, complicaciones ortopédicas y cutáneas, neurológicas (alteración de la conducta, retraso psicomotor, retraso mental, epilepsia) y muerte.
Para el tratamiento se han empleado en múltiples estudios la cefotaxima, la ceftriaxona y la bencil penicilamina siendo esta última descartada por las múltiples resistencias.
El tratamiento de elección son:
– Ceftriaxona ev. cada 12 horas, durante 7 días.
– Cefotaxima cada 6 horas, durante 7 días.
En ningún caso se debe retrasar la administración de antibiótico profiláctico o empírico para la toma de muestras, si bien en un porcentaje de los casos esta pudiera ser el motivo de que no se aislase en las muestras el agente causante.
En pediatría el tratamiento con corticoides endovenosos (dexametasona a dosis de 0,15mg/ kg/dosis hasta un máximo de 10 mg/dosis) sólo está indicado en casos de shock séptico meningocócico resistente a catecolaminas.
En cuanto al aporte de fluidos este debe de ser le suficiente para evitar la hipoglucémia y mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
La profilaxis de sepsis meningocócica forma parte fundamental del manejo de la EMI, siendo prioritaria su administración precoz. Para ello contamos con:
Ceftriaxona:
– Posología: – Niños (1-12 años o hasta 40 kg,de peso:100mg/kg. Máximo 4gr)
– Adultos y niños > de 12 años o mas de 40 kg: 4gr.
– Administración: IM (disolvente 3,5ml de lidocaína al 1%) cada vial de polvo de ceftriaxona 1 gr con un vial de disolvente se inyecta en un músculo grande, no mas de 1 gr en cada punto de inyección.
EV: Disolver cada vial de ceftriasona 1 gr en 10 ml de agua para inyección y añadir los viales a 100ml de suero fisiológico pasándolos en 30’.
Mediante anamnesis a la familia se establecerán los posibles contactos a los cuales se les informará, asi como a las autoridades sanitarias quien proporcionará el tratamiento profiláctico.
Contamos con tres fármacos para la quimioprofilaxis: rifampicina, ceftriaxona y ciprofloxacino.
Caso clínico:
Niña de 6 años, que la tarde anterior ha acudido a un cumpleaños de una amiga, acude a las 6 de la madrugada al SUAP por vómito de contenido alimenticio y fiebre de 40,5º. Sin antecedentes patológicos de interés. Inmunización según calendario vacunal incluyendo antineumocócica-13V, antirotavirus, y antimeningococo B.
Exploración: Tª:38º, Triángulo de evaluación pediátrica: N , astenia y tendencia al sueño, Sin más datos de interés en la exploración. Se la deriva a su domicilio con tratamiento antitérmico, y la indicación de ser valorada por su pediatra en unas horas. A las 4 horas en su domicilio presenta desorientación témporo-espacial y alucinaciones visuales; en el traslado al centro de salud aparecen petequias en cuello y tronco acompañado de rigidez de nuca, por lo que su pediatra la administra ceftriaxona 2 g siendo remitida al H. Comarcal donde se canaliza vía periférica, se extrae analítica y hemocultivo, se administra sobrecarga de volumen de SSF y se la traslada a la UCI pediátrica del HUMV.
A su llegada a la UCI pediátrica presenta alteración de la coagulación, TP:54%, por lo que no se hace punción lumbar y se inicia tratamiento con vitamina K endovenosa durante los 3 días siguientes. Inicialmente presenta hipotensión precisando soporte con dopamina y noradrenalina. El tratamiento antibiótico que recibió fue ceftriaxona: 100 mg/kg/día y vancomicina: 60mg/kg/día
A su llegada a la planta presenta lesión costrosa en la cara anterior de la tibia dch. y cojera de la pierna dch. refiriendo dolor a nivel de la lesión cutánea de la tibia por lo que se realiza estudio ecográfico sin apreciarse ninguna patología..
Hemocultivo a los 6 días de incubación estéril.
Dada de alta a los 13 días de su ingreso con constantes normales y sin focalidad neurológica.
Discusión:
La EMI es una enfermedad grave que en numerosas ocasiones inicialmente presenta una clínica inespecífica. Múltiples estudios confirman que la aparición de los síntomas clásicos se puede retrasar (4-7 horas), de ahí la importancia de reevaluar al paciente pediátrico con clínica que hiciera pensar en una EMI en las 4-6 horas posteriores, informando a la familia de acudir antes de ese tiempo si se producen cambios negativos.
El caso clínico que analizamos se trata de una paciente en contacto previo con una población tanto adulta como infantil amplia de ahí la importancia de la puesta en marcha del protocolo de prevención de EMI
La tasa de portadores de meningococo es muy variable de un 5 a un 10% de la población. La mayor frecuencia de casos se da entre 1 y 3 años de edad, dado que hasta los 6 meses el niño está protegido por los anticuerpos de la madre y los adultos desarrollan anticuerpos frente a las cepas más frecuentes, esta es la edad de menor protección inmunológica. El momento de mayor riesgo de desarrollar la enfermedad es el del contacto con el meningococo y convertirse en portador, de ahí la importancia de la implantación de medidas preventivas ante la aparición de un nuevo caso, sospechado o confirmado. Se realizará:
- Declaración individualizada urgente.
- Entrevista con familiares que permita establece la relación con personas que cumplan criterios de contactos.
- Información por un profesional a los posibles contactos de: medidas preventivas, quimioprofilaxis, contraindicaciones y efectos secundarios.
- Facilitar la quimioprofilaxis.
Conclusión:
Dadas las características de la EMI pediátrica se hace necesaria:
- Reevaluación clínica a las pocas horas del paciente pediátrico con fiebre que plantee alguna duda clínica sobre la existencia de una EMI.
- Es fundamental disponer en todos los centros de salud de ceftriaxona para la administración parenteral de una dosis única en los pacientes con sospecha fundada de EMI aun sin haber desarrollado signos meníngeos.
- La existencia de un sistema de información y prevención eficiente que permita identificar contactos y proporcionar quimioprofilaxis adecuada que evite el desarrollo de la enfermedad en los contactos, así como eliminar su estado de portador.
Bibliografía:
1- . Profilaxis de la enfermedad meningocócica. Boletín informativo del Instituto de Salud Pública de Navarra.Nº46 Noviembre de 2007.
2-Guía práctica clínica sobre el manejo de la enfermedad meningocócica invasiva.
3- Protocolo de Profilaxis de sepsis Meningocócica del Servicio Cántabro de Salud.16/05/2018
-J. Cartanyá Bonvehí. IMFVolumen9,Nº5 (mayo2013). Evaluación y tratamiento de la patología grave en pediatría en el ámbito de la Atención Primaria.
– A. Blanco Quiros, .J. Casado Flores.M, Nieto Moro Anales de pediatriaVol:61. Nº:4. Octubre:2004. Pag:289-385 Sepsis meningocócica en pediatría. Parámetros asociados a la mala evolución.
-Factores pronóstico de la Enfermedad Meningocócica Invasiva y manejo en Atención Primaria. Salud y medicina. Ponencía Javier Gonzalez de Dios. ( Servicio de Pediatría H.Alicante. Universidad Miguel Hernandez) 23//5/13, Zaragoza.