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Empleo del balón de contrapulsación intraaórtico: mecanismos de acción, indicaciones y atención al paciente

Empleo del balón de contrapulsación intraaórtico: mecanismos de acción, indicaciones y atención al paciente

Autora principal: Lorena García Hernández

Vol. XVII; nº 1; 47

Use of the intra-aortic counterpulsation ball: action mechanisms, indications and patient care

Fecha de recepción: 23/11/2021

Fecha de aceptación: 31/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 47

AUTORES:

Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería) 1

María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería) 1

María Elisa Doncel Aguilera (Diplomada en enfermería) ¹

Miriam González Zarauza (Diplomada en enfermería) ²

Rebeca Marzo Julián (Diplomada en enfermería) ³

Bárbara Esteban López (Graduada en enfermería) 1

Beatriz Villa Capellán (Diplomada en enfermería) ¹

Centro de trabajo:       

1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

2 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

³Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

En la actualidad el balón intraaórtico de contrapulsación (BIACP) es el mecanismo de asistencia más utilizado debido a su sencillo manejo y funcionamiento, su corta duración, así como a sus excelentes resultados. Las unidades que utilizan dicha técnica son las unidades de cuidados intensivos (y ocasionalmente los quirófanos de cirugía cardiaca).

Se caracteriza por ser un dispositivo (balón o globo) insertado en la aorta (en general en su parte descendente o aorta torácica) que se utiliza como apoyo circulatorio, inflándose y desinflándose con helio de forma sincrónica con el corazón. Todo esto conectado a una consola externa. Tras su colocación se deberá comprobar con un control radiológico.

PALABRAS CLAVE:

Contrapulsador intraaórtico, unidades de cuidados intensivos, insuficiencia cardiaca

ABSTRACT:

Currently, the intra-aortic balloon for counterpulsation (BIACP) is the most widely used assistance mechanism due to its simple handling and operation, its short duration, as well as its excellent results. The units that use this technique are intensive care units (and occasionally cardiac surgery operating rooms).

It is characterized by being a device (balloon or balloon) inserted into the aorta (generally in its descending part or thoracic aorta) that is used as circulatory support, inflating and deflating with helium synchronously with the heart. All this connected to an external console. After its placement, it should be verified with a radiological control.

KEYWORDS:

Intra-aortic ballon pumping, intensive care units, heart failure

INTRODUCCIÓN:

El balón de contrapulsación intraaórtico es un dispositivo de soporte mecánico cardiocirculatorio, que debido a sus especiales características y sus escasas complicaciones es hoy en día, el más ampliamente utilizado en las unidades de cuidados intensivos con los pacientes inestables.

En primer lugar, realizaremos una revisión de conceptos clave para la compresión de dicho dispositivo. Dichos conceptos son:

  • Sístole (o tiempo de contracción ventricular): en ella se produce la apertura de la válvula aórtica y todo el volumen sanguíneo es expulsado desde el ventrículo al torrente sanguíneo. Este volumen de sangre (volumen de eyección) hace que se forme una distensión en el arco aórtico, que se comporta como un reservorio, almacenando parte de la energía de la contracción ventricular.
  • Diástole (o tiempo de relajamiento ventricular): se cierra la válvula aórtica y se produce le relajamiento del ventrículo y remodelado de las fibras aórticas. Dicho remodelado hace que se produzca una recirculación de sangre a nivel del arco aórtico, mejorando así la circulación de las coronarias y troncos supraaórticos.
  • Gasto Cardíaco: es el resultado del volumen de eyección por la frecuencia cardiaca. Cuando se produce una disminución del gasto cardiaco, el primer mecanismo compensatorio para aumentarlo es el subir la frecuencia cardiaca. Respecto al volumen de eyección se va a ver condicionado por la precarga, post carga, y contractibilidad.
  • Precarga: Conocida como “Ley de Frank- Starling”. Se define como el estiramiento de las fibras musculares, antes de la contracción, debido al volumen de sangre que queda al final de la diástole. Determina la fuerza de contracción. Cuando las fibras musculares del corazón van perdiendo la capacidad de distenderse, el volumen de eyección será menor.
  • Postcarga: consiste en la resistencia que se ofrece al trabajo del corazón. A esto ayuda las resistencias periféricas y la impedancia aórtica. Es en esta etapa donde mayor consumo de oxigeno se produce.
  • Contractibilidad: Hace referencia a la fuerza de contracción que ocurre independientemente del estiramiento de las fibras miocárdicas. Puede verse aumentada por administración de fármacos (epinefrina, dopamina…) o por la producción endógena de catecolaminas por parte del sistema simpático. En sentido contrario, puede verse disminuida por fármacos (como betabloqueantes, antagonistas del calcio, antiarrítmicos, barbitúricos o tóxicos) o por situaciones de hipoxemia.

METODOLOGÍA

La principal característica del balón de contrapulsación es inflarse en diástole ventricular (contribuyendo de forma directa al aumento de flujo coronario) y desinflarse en sístole ventricular. (Todo esto sincronizado con la actividad del corazón).  De este modo se produce un desplazamiento intravascular de la sangre al hinchar en su seno un balón. Este desplazamiento produce una onda de pulso, tanto en los tejidos periféricos como en la circulación coronaria y troncos supraaórticos, mejorando la perfusión de todos aquellos territorios.

Los componentes principales del BCIA son el catéter con un globo alargado y la consola. Dentro de las consolas tenemos varios elementos básicos. Éstos son:

  • Compresor neumático: introduce y extrae el helio dentro del balón. Es decir, es el elemento mecánico capaz de generar la presión y el vacío necesario para la entrada y salida del volumen de helio necesario para el inflado y desinflado del balón. Es de vital importancia que a la hora de extracción del balón se haga con él desinflado.
  • Fuente de helio: Se utiliza dicho gas porque es un gas inerte, por lo que, si en el caso que se produjera un fallo del sistema y hubiera paso de este gas al torrente sanguíneo no sería perjudicial para el paciente.
  • Componentes electrónicos de sincronización y seguridad: son transductores de electrocardiografía y de presión que permiten utilizar estos registros como factores desencadenantes del balón de contrapulsación.
  • Panel de Mandos: permite multitud de funciones, desde la selección del desencadenante del BCIA, a la selección de la derivación del ECG, al ajuste manual o automático de los ciclos, controlar alarmas, registro de papel….

La técnica más utilizada para la colocación del balón de contrapulsación es la técnica seldinger (de manera percutánea se realiza una punción de la arteria femoral y a través de ahí se progresa la guía hasta aorta descendente para posteriormente a través de la misma avanzar el balón), aunque también se podría colocar mediante técnica quirúrgica, a través de la disección de la aorta femoral o aortotomía de la aorta descendente. (en casos de complejidad anatómica).

La vía de implante más utilizada es la vía femoral, aunque también puede canalizarse a través de arteria subclavia o axilar, para intentar favorecer la movilización precoz de los pacientes. El kit está formado por:

  • Aguja
  • Dos dilatadores de tamaño diferente
  • Una vaina valvulada
  • Un catéter. Presenta un globo de poliuretano en su parte distal (40 cc), cuyo hinchado en diástole ventricular causa el desplazamiento de sangre que origina la onda de presión de la contrapulsación. Asimismo, una vez inflado, el tamaño del balón no debe exceder del 80–90% del diámetro de la aorta descendente. Además, la punta del catéter es radiopaca para favorecer la visualización del balón a través de la escopia. También posee dos conexiones es la parte proximal, una para ver la presión obtenida en la parte distal del catéter y otra para poner en contacto el balón con la fuente de helio.

Tras la colocación del BCIA se comprobará mediante escopia su correcta colocación y se fijará al paciente. Tras esto y antes de poner en funcionamiento el balón se purgará todo el sistema, para que se llene todo el circuito de helio. Una vez iniciado el balón se vuelve a comprobar mediante escopia el correcto movimiento del balón.

Esta técnica se realiza de forma aséptica y con anestesia local. Aunque en ocasiones el paciente puede ser sedado de forma superficial para ayudar a su relajación y mejorar su colaboración. Su colocación se realizará en las unidades de cuidados intensivos o salas de hemodinámica.

Las indicaciones de la utilización del balón de contrapulsación son:

  1. Insuficiencia cardiaca aguda con signos de bajo gasto, sin fracaso multiorgánico, principalmente de origen isquémico, para apoyo y estabilización de revascularización coronaria.
  2. Insuficiencia cardíaca aguda o crónica descompensada, refractaria a tratamiento inotrópico, sin fracaso multiorgánico, como puente a otra terapia (otro tipo de asistencia, trasplante cardiaco…)
  3. Cirugía cardiaca (en disfunción del ventrículo izquierdo grave tras circulación extracorpórea)
  4. Intervencionismo coronario percutáneo en síndrome coronario agudo de alto riesgo complicado con inestabilidad hemodinámica y/o eléctrica.
  5. Angina de pecho inestable refractaria.
  6. Complicaciones mecánicas del infarto, como puente a reparación quirúrgica, principalmente insuficiencia mitral severa o comunicación interventricular
  7. Shock cardiogénico, debido a que el corazón no puede contraerse lo suficientemente para mantener el aporte de oxigeno que necesitan todos los órganos.
  8. Descarga ventricular izquierda en pacientes con SC manejados mediante dispositivo.

Las contraindicaciones de la colocación del balón de contrapulsación pueden ser absolutas o relativas.

Dentro de las absolutas, tenemos:

  • Aneurisma de aorta (torácica y/o abdominal) por el peligro de rotura de la pared aortica enferma al mantener una presión sobre ella.
  • Insuficiencia aórtica. Se produce un retorno de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo, por culpa de la incompetencia de la válvula aórtica, durante la diástole. El BCIA agravaría de forma trascendental la insuficiencia aórtica produciendo un empeoramiento de la función del ventrículo.
  • Insuficiencia renal o hepática severa
  • Neoplasias con metástasis
  • Enfermedad cerebrovascular sintomática
  • Enfermedad vascular periférica severa

En cuanto a las contraindicaciones relativas tenemos la imposibilidad de anticoagulación completa y la ausencia de terapia definitiva.

Dentro de las complicaciones tenemos de dos tipos, las no vasculares y las vasculares, siendo estas últimas las más frecuentes.

Complicaciones no vasculares:

  • Rotura o atrapamiento del balón (muy poco frecuente)
  • Complicaciones hematológicas, a causa de la destrucción de los diferentes tipos de series celulares.

En cuanto a las más frecuentes, las vasculares, tenemos:

  • La existencia de patología vascular periférica.
  • Shock cardiogénico, que hace que haya situaciones de bajo gasto cardíaco que provoca un flujo más pequeño en las extremidades
  • Isquemia o falta de riesgo en la extremidad en la que se ha canalizado en BCIA, debido a una trombosis del dispositivo, obstrucción del vaso por una mala colocación del dispositivo, embolia distal por coágulos …
  • Hemorragias externas en el punto de punción, o internas, produciendo una severa disminución de glóbulos rojos y plaquetas (por la acción mecánica de inflado y desinflado del balón).
  • Infección en la zona de implantación del balón y sepsis generalizada, debido en parte a una prolongada permanencia del balón o una técnica inadecuada de esterilidad.

RESULTADO:

Por último, mencionar que, aunque esta técnica la realizan los facultativos especializados de área, el mantenimiento y cuidados diarias lo realiza el personal de enfermería de las unidades anteriormente citadas. Dichos cuidados de enfermería incluyen:

  • Comprobar cada dos horas o siempre que cambie la situación hemodinámica del paciente la sincronización del latido/consola. La onda de arteria debe mostrar una doble curva o “joroba” (la segunda de mayor tamaño corresponde a la del inflado del balón de contrapulsación)
  • Control analítico según protocolo de la anticoagulación, por el riesgo de formación de trombos tanto en el catéter como en el punto de inserción. (a tener en cuenta que el movimiento del catéter/balón y el material de que están formados reduce el riesgo de trombos).
  • Mantener una correcta postura, siempre que el paciente lo tolere. Ésta será en decúbito supino (con la posibilidad de levantar la cabecera de la cama ligeramente) y con la pierna, donde esta canalizado el balón, estirada.
  • Se comprobará a diario la adecuada colocación y fijación de los electrodos del BCIA.
  • Se vigilará los pulsos distales, temperatura, color, movilidad del tobillos, sensibilidad y presencia de dolor de la extremidad afectada.
  • Curas asépticas del punto de punción para evitar infecciones.
  • Vigilar posibles hemorragias, vigilando la sutura.

En cuanto a la retirada del balón será necesario:

  • Una estabilidad hemodinámica por parte del paciente (con la resolución parcial o total de la causa por la que se colocó)
  • Realizar una disminución progresiva de la asistencia, es decir, ir disminuyendo el número de inflados/ latidos.
  • Suspender anticoagulación unas dos horas previas a la retirada del balón según ratio TTPA.
  • Se pondrá la consola en off para retirar asistencia. En ningún caso el balón permanecerá más de veinte minutos inmóvil, ya que aumenta el riesgo de padecer trombos.
  • Desconectar la consola del balón.
  • Compresión directa en la zona de la punción, tras la extracción del balón, entre veinte y cuarenta minutos o colocando un apósito especial (apósito safeguard). Este apósito se infla con veinte centímetros cúbicos de aire antes de colocarlo. Tras esto se vuelve a inflar con otros veinte centímetros cúbicos de aire. Tras cuatro horas, sino ha ocurrido ningún incidente se desinflan veinte y a las dos horas los últimos veinte. Tras esto colocación de apósito normal.
  • El paciente mantendrá la pierna inmóvil, sin flexionarla, durante al menos veinticuatro horas, permaneciendo en decúbito supino.
  • Durante todo este proceso se vigilará en todo momento el color, temperatura, pulsos distales y presencia de sangrado.

CONCLUSIÓN:

Aunque el balón de contrapulsación intraaórtico es con mayor frecuencia el método de asistencia circulatoria mecánica más utilizado, no mueve la suficiente cantidad de sangre como para reemplazar la función del corazón y para ser efectivo necesita un índice cardiaco entre 1,2 y 1,4 litros por minuto por metro cuadrado. El aumento de dicho gasto es menor al veinte por ciento, en cambio, al producirse una disminución en las necesidades de oxigeno por la reducción de la postcarga y acrecentar la perfusión coronaria, favorece la reparación del corazón.

Es un método cada vez más utilizado en las unidades de cuidados intensivos, que precisa de los conocimientos previos de todos sus miembros.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Fojón Polanco S, López Pérez JM, Blanco Sierra J, Jiménez Gómez P. Manual de Contrapulsación Intraaórtica. 1995 Editorial Libro del Año SL. Madrid.
  2. Sjauw KD, Engström AE, Vis MM, Van der Schaaf RJ, Baan J Jr, Koch KT, et al. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur Heart J. 2009; 30:459-68.
  3. Ohman EM, Nanas J, Stomel RJ, Leesar MA, Nielsen DW, O’Dea D, et al. Thrombolysis and counterpulsation to improve survival in myocardial infarction complicated by hypotension and suspected cardiogenic shock or heart failure: results of the TACTICS Trial. J Thromb Thrombolysis. 2005; 19:33-9.
  4.  Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, et al; IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012; 367:1287-96.
  5. Unverzagt, M. Buerke, A. De Waha, et al; Intra-aortic ballon pump counterpulsation (IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Cochrane Database Svst Rev, 3 (2015), pp CD0073