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Impacto de la Escala de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda en Pediatría

de los pacientes con base a la puntuación obtenida por la escala de Alvarado; determinando la pertinencia de los estudios imagenológicos realizados y de haber realizado o no una cirugía, el tiempo en que se llevó a cabo el procedimiento y el grado de progresión de la apendicitis. Esta última según el reporte de hallazgo quirúrgico. Se decidió analizar con este resultado ante la existencia de una concordancia con el reporte histopatológico con una Kappa ponderada de 79.8% (IC95% 70% a 89%).

 Todos los análisis se realizaron considerando un nivel de significancia estadística con un valor de p < a 0.05. Se utilizó el programa SPSS versión 20.

Resultados

Noventa y seis niños cumplieron los criterios de inclusión. En 58 (60.4%) pacientes se confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda y en 38 (39.6%) restantes otros diagnósticos. Setenta pacientes (72.9%) fueron sometidos a cirugía.

– Ver Cuadro n°2: Características de los niños con y sin apendicitis aguda (al final del artículo). No se mostraron diferencias en la edad, la mayoría de los pacientes fueron escolares sin diferencia entre los que tuvieron o no apendicitis. En el grupo de apendicitis hubo una mayor frecuencia de estudios imagenológicos, en comparación con el grupo de pacientes con otra patología. Además de mostrar un mayor tiempo de vigilancia para la toma de decisión en la realización de la cirugía con un promedio de nueve horas más. No se encontraron diferencias entre los grupos con respecto a la distribución por sexo, ni al antecedente de administración de medicamentos, el cual fue alto en ambos grupos.

Con respecto a la puntuación de Alvarado podemos observar que todos los pacientes que tuvieron apendicitis obtuvieron una calificación de 8 a 10 puntos, mientras que los pacientes que tuvieron una puntuación de 7 o menos ninguno tuvieron apendicitis.

Considerando una puntuación de 8 o más como nivel de corte la sensibilidad de la escala fue de 100% (IC95%: 95.1 a 100%) y una especificidad de 81.6% (IC95%; 67.9 a 95.2%). Si se considera un nivel de corte de 9 o más la sensibilidad bajaría a 38%(IC95%: 24.5 a 51.2%) y la especificidad a 100% (IC95%: 98.6 a 100%). – Ver Figura n°1: Distribución de los puntajes de Alvarado en pacientes con apendicitis en barras rojas (N=58) y sin apendicitis en barras verdes (N=38) (ver al final del articulo).

IMPACTO DE LA ESCALA. – Ver Cuadro n°3: Puntaje de Alvarado y decisiones médicas (ver al final del artículo). En este cuadro se muestra las decisiones tomadas con base al puntaje de la escala de Alvarado en los pacientes.

Como se presenta, ningún niño con puntaje de 0 a 4 requirió de una cirugía y en todos se descartó la posibilidad de apendicitis por la vigilancia.

De los niños con un puntaje de 5 a 6 trece niños fueron vigilados por más de 24 horas ante la posibilidad de apendicitis aguda, a cinco se les realizó ultrasonido abdominal con un reporte de 3 apéndices normales, un proceso ceco-apendicular, y un ganglio en fosa iliaca derecha. Solo un niño requirió manejo quirúrgico, el cual se realizó 8 horas posteriores a su ingreso aunque el diagnostico final fue apéndice normal. En total trece niños fueron descartados con apendicitis, integrándose por vigilancia diversos diagnósticos los más frecuentes fueron: adenitis mesentérica, colitis aguda, constipación y gastroenteritis aguda.

Un total de cuarenta y seis pacientes obtuvieron puntajes de 7 a 8, en los nueve con puntaje de 7 se decidió realizar una vigilancia hospitalaria ante la posibilidad de presentar apendicitis. En seis se realizaron un ultrasonido abdominal los cuales no evidenciaron datos de apendicitis. La evolución descartó el diagnóstico.

Treinta y siete pacientes obtuvieron un puntaje de 8, a 32 (86%) se les realizó ultrasonido abdominal confirmándose compatibilidad en 22, no evidencia en diez. A dos pacientes a pesar del reporte positivo por el ultrasonido, se les solicitó una tomografía computada que apoyó el diagnóstico. Siete pacientes con puntaje de 8 no requirieron manejo quirúrgico y fueron egresados con otros diagnósticos. De los pacientes operados, en once el procedimiento se realizó en las primeras 8 horas del ingreso y en el resto (19/30) después de este tiempo. En todos se confirmó el diagnóstico quirúrgico de apendicitis aguda. No hubo diferencias en la distribución de las fases de evolución con relación al tiempo de realización de la cirugía (Chi cuadrada 0.94, 3gl p = 0.33).

Veintiocho niños tuvieron puntajes de 9 a 10. En todos ellos el diagnóstico final fue de apendicitis aguda. De los 22 pacientes con puntaje de 9, a diecisiete se les realizó previamente un ultrasonido. En todos menos en uno el resultado apoyó la posibilidad de apendicitis. En un paciente con este puntaje además del resultado positivo por ultrasonido, se le indicó una tomografía computada de abdomen que nuevamente apoyó el diagnóstico. Para los niños con puntaje de 10 (seis pacientes), a cinco se les realizó ultrasonido con resultado positivo a la sospecha de apendicitis. Incluso a uno de ellos también se le realizó una TAC abdominal con reporte de apendicitis perforada y datos de peritonitis. Sólo un niño con este puntaje de 10 pasó directamente a cirugía.

Contrario a lo esperado no hubo diferencias estadísticamente significativas en relación al tiempo en que se realizó la cirugía y la fase quirúrgica encontrada (Chi cuadrada de 2.38, 3gl p=0.12).

Discusión

La decisión quirúrgica en un paciente pediátrico con sospecha de apendicitis es aún un reto. Nuestro estudio da evidencia de esta dificultad en la decisión cuando no se utilizan escalas validadas. Aunque la escala de Alvarado (4,6,8,10) y el PAS (1,3,7) no son cien por ciento sensibles y específicas, su uso ha mostrado que mejora la oportunidad de operar a un niño con apendicitis aguda en forma oportuna (no complicada) y evitar las cirugías innecesarias (7,9,11). A nuestro conocimiento, este estudio es la primera experiencia informada en población exclusivamente pediátrica en nuestro país con el uso de la escala de Alvarado. Nuestros resultados muestran que de haberse utilizado esta escala se hubiera mejorado la atención general de nuestros pacientes, esto es: egreso más temprano en aquellos con puntajes bajos (0-4), o vigilancia más corta en puntajes bajos (5,6) y menos estudios y tiempo a cirugía en aquellos con puntajes altos (9,10). Tal como ha sido recomendado en las guías internacionales (4,6-8).

En estudios previos (1,4,9,11) se ha establecido un nivel de corte ≤ 5 para descartar el diagnostico de apendicitis aguda, mientras que