Estudio de factores asociados a transgresiones dietéticas en celiacos y análisis de los niveles de ferritina según adherencia a la dieta libre sin gluten
Autora principal: Rosmari Vázquez Gomis
Vol. XVII; nº 6; 231
Study of factors associated with dietary transgressions in celiac patients and analysis of ferritin levels according to adherence to a free gluten-free diet
Fecha de recepción: 06/02/2022
Fecha de aceptación: 21/03/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 6; 231
LISTA DE AUTORES:
Rosmari Vázquez Gomis
Bibiana Vázquez Acebes
Ariadna Izquierdo Vázquez
Ignacio Izquierdo Fos
CENTRO DE TRABAJO: Hospital General Universitario de Elche.
Camí de l’Almassera 11.
03023 Elche, España.
RESUMEN:
Introducción:
La adherencia a la dieta en los celiacos puede afectar los niveles de ferritina
Objetivo:
Determinar el porcentaje de niños celiacos que reconocen transgresiones dietéticas, estudiar factores asociados a realizar transgresiones y analizar la ferritina en ambos grupos
Material y Métodos:
Estudio prospectivo y analítico. Se recogen variables desde la consulta en un periodo de 9 meses (marzo-diciembre 2020). Criterios de inclusión: menor de 16 años, diagnóstico definitivo de enfermedad celiaca hace más de un año. Las variables: reconocer o no transgresión dietética en el último año, sexo, la realización de biopsia intestinal para el diagnóstico, niveles de anticuerpos anti transglutaminasa tipo Ig A (TTGA) y valores de ferritina. El estudio fue aprobado por el comité científico y ético del Hospital. Se utilizó SPSS22.2 para el análisis.
Resultados:
Se incluyeron 59 pacientes, 71%(n=42) mujeres, 29% varones(n=17) edad media(DS) 10,56(3,51) años. Reconocieron haber hecho alguna transgresión dietética el 20% (n=12). El hecho de no haber hecho con biopsia intestinal para el diagnóstico, no se relaciona con una mejor adherencia a la dieta. Los pacientes que realizaron transgresiones presentaron niveles de TTGA muy superiores 35(2-321)UA/ml vs 1(0-3)UA/ml ( p 0,000). Los niveles de ferritina fueron diferentes en el grupo de que realiza transgresiones 11(7-20,25)ng/ml vs 24(17-32)ng/ml ( p 0,000).
Conclusiones:
El porcentaje de niños celiacos con transgresiones es del 20%. Los niveles de ferritina en los transgresores son estadísticamente inferiores. El haber realizado biopsia intestinal para el diagnóstico no son factores determinantes para una mejor adherencia a la dieta sin gluten.
PALABRAS CLAVE: adherencia, celiaquía, anemia, ferritina, criterios diagnósticos, biopsia intestinal.
ABSTRACT:
Introduction:
Adherence to diet in celiac patients can affect ferritin levels
Aim:
To determine the percentage of celiac children who recognize dietary transgressions, study factors associated with carrying out transgressions and analyze ferritin in both groups.
Material and methods:
Prospective and analytical study. Variables are collected from the consultation in a period of 9 months (March-December 2020). Inclusion criteria: under 16 years of age, definitive diagnosis of celiac disease more than a year ago. The variables: recognize or not dietary transgression in the last year, sex, intestinal biopsy for diagnosis, anti-transglutaminase type Ig A (TTGA) antibody levels and ferritin values. The study was approved by the scientific and ethical committee of the Hospital. SPSS22.2 was used for analysis.
Results:
59 patients were included, 71% (n = 42) women, 29% men (n = 17) mean age (SD) 10.56 (3.51) years. 20% (n = 12) acknowledged having made some dietary transgression. The fact of not having done an intestinal biopsy for the diagnosis is not related to a better adherence to the diet. The patients who carried out transgressions had levels of TTGA much higher than 35 (2-321) AU / ml vs 1 (0-3) AU / ml (p 0.000). Ferritin levels were different in the group that transgressed 11 (7-20.25) ng / ml vs 24 (17-32) ng / ml (p 0.000).
Conclusions:
The percentage of celiac children with transgressions is 20%. Ferritin levels in transgressors are statistically lower. Having performed an intestinal biopsy for the diagnosis are not determining factors for better adherence to a gluten-free diet.
KEYWORDS: adherence, celiac disease, anemia, ferritin, diagnostic criteria, intestinal biopsy.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad celiaca es un trastorno sistémico inmunológico provocado por gluten y prolaminas relacionadas en individuos genéticamente susceptibles y caracterizados por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de la enfermedad, haplotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y enteropatía. Los anticuerpos específicos de la enfermedad comprenden autoanticuerpos contra la transglutaminasa tisular (tTG), incluyendo anticuerpos endomisio (EMA), y anticuerpos contra formas deaminadas de péptidos de gliadina (DGP) (1). El gluten dietético o las prolaminas relacionadas desencadenan una respuesta inflamatoria principalmente en el intestino delgado causando una enteropatía mediada por células T (2). Se produce una lesión en la mucosa del intestino delgado, así como trastornos de mala absorción de nutrientes, especialmente hierro y calcio. Existe una amplia variedad de manifestaciones, desde clínica gastrointestinal típica como diarrea, distensión, dolor abdominal, y vómitos, a manifestaciones extraintestinales como astenia, cansancio, anemia, pérdida de peso y retraso de crecimiento en niños.
Una carencia nutricional muy frecuente en los pacientes con celiaquía debido a la mala absorción de nutrientes es el déficit de hierro. Se ha observado anemia ferropénica acompañada de niveles bajos de otros micronutrientes (3). Esta falta de hierro o anemia puede ser la única presentación clínica de los pacientes celiacos, e incluso puede ser refractaria si no hay una adecuada adherencia a la dieta sin gluten (4).
En 1990, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) publica por primera vez los criterios diagnósticos de enfermedad celiaca (5). Ello supuso una mejora tanto en el diagnóstico como en el manejo de la enfermedad. Desde ese momento, la percepción de la enfermedad celiaca ha cambiado, de una enteropatía poco frecuente a una enfermedad multiorgánica común. Los criterios diagnósticos de EC han ido cambiando con los años, siendo los últimos los publicados por la ESPGHAN en 2020 (6) que modifican los anteriores criterios de 2012 (1) simplificando el diagnóstico siendo innecesario en muchos casos la realización de la biopsia o el tipado de HLA incluso en asintomáticos.
Se planteó este estudio para conocer con los criterios que hemos utilizado hasta ahora (criterios de 1990 y 2012) el porcentaje de pacientes pediátricos que realizan transgresiones en la dieta y analizar los niveles de ferritina en sangre de los celiacos que realizan transgresiones comparándolo con los que siguen dieta estricta para ver si hay diferencias significativas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó estudio observacional, prospectivo desde la consulta de Gastroenterología pediátrica a los pacientes a pediátricos que acudían a revisión por celiaquía en un periodo de 9 meses (marzo-diciembre 2020). Criterios de inclusión: ser menor de 16 años, firmar el consentimiento informado y tener un diagnóstico definitivo de celiaquía. Criterios de exclusión: tener el diagnóstico de celiaquía hace menos de 12 meses de la visita, cualquier reacción adversa al gluten distinta de la celiaquía. Las variables fueron: reconocer haber realizado alguna transgresión dietética en el último año, sexo, niveles de anticuerpos anti transglutaminasa tipo Ig A (TTGA) y valores de ferritina. El estudio fue aprobado por el comité científico y ético del Hospital. Se analizaron los datos con el programa SPSS22.2.
TAMAÑO MUESTRAL:
Se realizó el cálculo de tamaño muestral mediante programa EPIDAT sobre una población pediátrica celiaca en nuestra área aproximada de 100 pacientes y estimando una prevalencia de transgresiones dietéticas del 10% de los niños celiacos, el cálculo del tamaño muestral necesario, para detectar diferencias estadísticamente significativas con una precisión del 5% asumiendo significancia con un valor de “p” menor de 0.05, se precisa una muestra de 59 pacientes.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 22. Se analizó la frecuencia de pacientes pediátricos que reconocían haber hecho alguna transgresión el último año y se analizaron los niveles de ferritina en los pacientes que seguían una adecuada dieta sin gluten y a aquellos que realizaban transgresiones de la dieta reconocidas en consulta. Se hizo un estudio de la normalidad de las variables continuas ferritina y TTGA con la prueba de Kolmirov-Smirnov. Al no seguir una distribución normal se representaron los valores con mediana y Q25 – Q75. Se ha utilizado la U-Man-Whitney para el análisis comparativo con la variable adherencia a la dieta. Para el análisis de las variables dicotómicas sexo y realización de biopsia para el diagnóstico se utilizó la Chi-cuadrado de Fisher.
ASPECTOS ÉTICOS
Los procedimientos seguidos están de acuerdo con las normas éticas de ¨la Declaración de Helsinki” y los datos fueron recogidos de forma anónima. El estudio fue aprobado por el Comité Científico y Etico del Hospital. Se informó a los pacientes y tutores y firmaron el consentimiento los tutores y los pacientes mayores de 12 años.
RESULTADOS:
Se recogieron un total de 65 pacientes siendo excluidos 6, 2 por llevar menos de un año de diagnóstico y 4 por ser intolerancias al gluten no celiacas, quedando 59 pacientes que cumplían los criterios del estudio y son los que se incluyeron (figura 1).
En cuanto al sexo, en el estudio había 17 varones (28,8%) frente a 42 mujeres (71,2%) y la realización de biopsia intestinal para el diagnóstico en 19 pacientes (32%).La variable principal estudiada, es decir, el número de pacientes que reconocen haber realizado alguna transgresión dietética el año anterior a la visita fue del 20,3% (n=12).
El análisis de la variable sexo y realizar transgresiones no hubo diferencias (p 0,719) como tampoco con el hecho de haber realizado biopsia intestinal (p 0,659)
Las variables cuantitativas estudiadas fueron los niveles de TTGA y ferritina. Estas variables se realizaron el estudio de normalidad mediante la prueba de Kolgorov-Smirnov con corrección de Lillefors. Las variables continuas, TTGA y niveles de ferritina al no seguir una distribución normal se analizaron con la prueba U-Mann, siendo significativas las diferencias encontradas en los niveles de TTGA y ferritina según la adherencia a la dieta sin gluten( tabla 1)
DISCUSIÓN:
El porcentaje de niños con transgresiones dietéticas reconocidas por encuesta en la consulta son un 20% lo que significa que el 80% de los niños siguen una dieta correcta. Revisando la literatura sobre la adherencia a la dieta sin gluten encontramos valores dispares que van desde el 23% (7) hasta el 98% de otras series (8,9) situando la media en el 78% . Recientemente se ha publicado en Anales de Pediatria un estudio de adherencia a la dieta sin gluten en niños de un hospital del norte de España mediante dos criterios, por una parte, la presencia de péptidos inmunogénicos del gluten y por otra mediante cuestionario dietético llamado Celiac Dietary Adherence Test. En este estudio observan una alta adherencia en sus pacientes con un 86% y 92 % respectivamente dependiendo del método utilizado. (10) En cuanto a población celiaca pediátrica en Europa en general, el 74% siguen bien la dieta según un metanálisis reciente sobre el tema (2), valores similares a los encontrados en nuestra serie. La disparidad de porcentajes que se puede encontrar en los estudios publicados puede ser debidos a los distintos métodos utilizados para definir una mala adherencia a la dieta. En nuestro estudio sólo se ha utilizado la encuesta directa al niño/a o tutor/a, definiendo transgresión cualquier ingesta mínima voluntaria o no, reconocida en el último año.
Sobre factores demográficos estudiados en esta serie hay más mujeres que hombres celiacos, ya que es una enfermedad con mayor incidencia en el sexo femenino, pero no hemos encontrado diferencias con respecto al sexo y la adherencia al gluten. El hecho de haber realizado biopsia intestinal para el diagnóstico no determina que el paciente siga mejor la dieta ya que no hemos encontrado diferencia en ambos grupos. Esta observación nos resulta de interés a los especialistas que llevamos esta patología ya que con el cambio último de criterios diagnósticos son muchos los casos en los que no es necesario realizar biopsia , factor que parece que no influye a la hora de realizar bien la dieta. De todas formas habrá que hacer estudios posteriores y multicéntricos a ser posible, para ver esta observación.
Hemos hallado unos niveles de TTGA muy superiores en los pacientes con transgresiones dietéticas mediana (IQ25-IQ75) 35(2-321) con respecto a los que siguen bien la dieta 1(0-3). Estos resultados son los esperables ya que la elevación de TTGA son un indicativo de lesión intestinal (6). En nuestra serie de niños con enfermedad celiaca, hemos encontrado una clara diferencia en los niveles de ferritina en el grupo que realiza correctamente la dieta mediana (IQ25-IQ75) 24(17-32)ng/ml con respecto a los que realizan transgresiones que presentan valores de ferritina muy inferiores 11(7-20,25)ng/ml. Esta observación también ha sido publicada por Pirán Arce MF et al en 2017, donde observan en una serie corta de 44 niños una clara relación de los niveles de ferritina con la adherencia a la dieta sin gluten (11), no teniendo relación con la ingesta oral de hierro. No hemos encontrado más estudios publicados sobre esta relación de la ferritina y la mala adherencia a la dieta.
CONCLUSIONES:
El porcentaje de niños celiacos que reconocen en consultas realizar algún tipo de transgresión dietética en nuestra serie es del 20%, similar a datos publicados en otras series europeas y españolas recientes. En este estudio hemos encontrado niveles de ferritina significativamente menores en los niños con mala adherencia a la dieta. El haber realizado una biopsia intestinal para el diagnóstico no determina una mejor adherencia a la dieta sin gluten, por lo que parece que la aplicación de los nuevos criterios diagnósticos ESPGAHN 2020 no va a influir en una peor adherencia a la dieta de nuestros pacientes celiacos.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
1.-Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó I, Mearin M, Phillips A, Shamir R et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2012;54(1):136-160.
2.-Myléus A, Reilly N, Green P. Rate, Risk Factors, and Outcomes of Nonadherence in Pediatric Patients With Celiac Disease: A Systematic Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2019;.
3.-Aballay L. Niveles de hierro en sangre según adherencia a la dieta libre de gluten en niños celíacos de edad de escolar. Nutrición Hospitalaria. 2017;.
4.-Martín-Masot, Nestares, Diaz-Castro, López-Aliaga, Alférez, Moreno-Fernandez and Maldonado (2019). Multifactorial Etiology of Anemia in Celiac Disease and Effect of Gluten-Free Diet: A Comprehensive Review. Nutrients, 11(11), p.2557.
5.- Report of working group of European Society of Paediatric Gastroenterology an Nutrition, Walker-Smith JA, Guandalin S, Schmitz J, Schmerling DH, Visakorpi LK. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Arch Dis Child. 1990;65:909-11.
6.-Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó I, Kurppa K, Mearin M, Ribes-Koninckx C et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2020;70:141-56.
7.-Uspenskaya ID, Shirokova NY. Duodenal mucosa in children with coeliac disease in catamnesis and varying compliance with the gluten-free diet. Bratisl Lek Listy 2014;115:150-155.
8.-Meyer S, Rosenblum S. Development and validation of the Celiac Disease-Children´s Activities Report (CD-Chart) for promoting self-management among children and adolescents. Nutrients 2017;9:E1130
9.-Hogberg L, Laurin P, Falth-Magnusson K et al. Oats to children with newly diagnosed coeliac disease: a randomized double blind study. Gut 2004;53:649-654
10.-Fernandez Miaja M, Díaz Martín JJ,Jimenez Treviño S, Suarez Gonzalez M, Bousoño Garcia C.Estudio de la adherencia a la dieta sin gluten en pacientes celiacos.Anales de Pediatría.2021;94:377-84.
11.-Pirán Arce MF, Aballay LR, Leporati JL, Navarro A, Forneris M. Blood iron levels in accordance with adherence to a gluten-free diet in celiac school aged children.Nutr Hosp.2017 Oct 27;35(1):25-32.