Estudio sobre pacientes con porfiria aguda intermitente que necesitaron ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
Autora principal: Olga Marín Casajús.
Vol. XV; nº 7; 276.
Study about patients with intermittent acute porphyria who needed admission in an intensive care unit
Fecha de recepción: 27/02/2020
Fecha de aceptación: 04/04/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 7; 276
AUTORES:
Olga Marín Casajús. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
Sonia Caballero Núñez. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
Paula Omedas Bonafonte. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
Enriq Franquesa González. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
Néstor Bueno Vidales. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
Alberto Lafita López. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
RESUMEN:
La porfiria aguda intermitente es una entidad poco frecuente, pero con consecuencias graves si no se diagnostica a tiempo. Se produce por la deficiencia de las enzimas que participan en la síntesis del grupo hemo de la hemoglobina. Se presenta en forma de crisis agudas intermitentes con síntomas neuroviscerales como la ansiedad, dolor abdominal, disautonomía y en algunos casos afectación a nervios craneales con parálisis bulbar e insuficiencia respiratoria. En los casos más graves es necesario el ingreso en unidades de cuidados intensivos para aportar soporte hemodinámico, respiratorio y de otras complicaciones como las crisis comiciales, alteraciones metabólicas severas o disautonomía.
Presentamos un estudio realizado durante 10 años con pacientes diagnosticados de porfiria aguda intermitente con síntomas graves que necesitaron ingreso en UCI.
Palabras clave: porfiria, polineuropatía, dolor abdominal.
ABSTRACT:
Acute intermittent porphyria is a rare entity, but with serious consequences if it is not diagnosed in time. It is produced by the deficiency of the enzymes that participate in the synthesis of the hemo group of hemoglobin. It occurs in the form of intermittent acute crises with neurovisceral symptoms such as anxiety, abdominal pain, dysautonomia and in some cases involvement of cranial nerves with bulbar paralysis and respiratory failure. In the most severe cases, admission to intensive care units is necessary to provide hemodynamic, respiratory and other complications such as seizures, severe metabolic disorders or dysautonomia.
We present a study conducted over 10 years with patients diagnosed with acute intermittent porphyria with severe symptoms that required admission to the ICU.
Keywords: porphyria, polyneuropathy, abdominal pain.
INTRODUCCIÓN
Las porfirias son enfermedades generadas por la deficiencia genética o adquirida de alguna de las enzimas que participan en la síntesis del grupo hemo de la hemoglobina que producen la acumulación de derivados del grupo hemo que resultan tóxicos para diferentes órganos. Las más frecuentes son la porfiria aguda intermitente (PAI) y las porfirias cutáneas, ambas con un origen genético autosómico dominante.
La PAI se produce por un daño a nivel neurovisceral secundario a una deficiencia parcial (en torno a un 50%) de la enzima porfobilinógeno desaminasa (PBGD), con una baja penetrancia, los síntomas son a menudo inespecíficos lo que provoca dificultades y retraso en su diagnóstico.
Se presenta en forma de crisis agudas intermitentes con inquietud, ansiedad, dolor abdominal y leve afectación del sistema nervioso pero en algunas ocasiones puedes ser muy graves por degeneración axonal afectando primariamente las neuronas motoras con debilidad proximal en miembros superiores, que puede progresar a miembros inferiores y en casos graves involucrar nervios craneales con parálisis bulbar, insuficiencia respiratoria y muerte.
También son características las disautonomías como taquicardia, hipertensión arterial o sudoración y los síntomas neuropsiquiátricos como ansiedad, inquietud, alucinaciones y alteración de la conciencia. En casos graves se relaciona con la aparición del síndrome de encefalopatía posterior reversible. A nivel metabólico destaca la hiponatremia, hipomagnesemia e hipercalcemia.
Un síntoma muy patognomónico es la coloración marrón rojiza de la orina debida a la acumulación de porfirinas y / o porfobilina, síntoma que a menudo puede confundirse con hematuria.
Para el diagnóstico es fundamental analizar las elevaciones de los precursores de porfirina urinaria (ALA y especialmente PBG) y las porfirinas principalmente la uroporfirina y coproporfirina que siempre están presentes durante una crisis aguda. La ALA y PBG también están elevados en plasma o suero durante un ataque agudo, pero menos que en la orina.
La terapia específica consiste en administrar hemina y carbohidratos que reducen la duración de la crisis inhibiendo la enzima ácido amínico levulínico sintetasa (ALAS1). La hemina se recomienda en las crisis moderadas-graves, sobre todo en aquellos que conlleven náuseas o vómitos, neuropatía motora, paresia, convulsiones o hiponatremia
OBJETIVOS:
Mejorar la identificación de los pacientes que padecen porfiria aguda intermitente para optimizar el tratamiento de forma precoz.
METODOLOGÍA
Revisión retrospectiva de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos diagnosticados de porfiria aguda intermitente
RESULTADOS
Presentamos 6 casos de pacientes diagnosticados de porfiria aguda intermitente encontrados mediante revisión retrospectiva de 10 años. Encontramos 5 mujeres y 1 varón, con una edad media de 33 años. En los cinco casos de mujeres no se encontró ningún antecedente de interés, en el caso del varón presentaba infección por VIH
El síntoma inicial que motivó el ingreso fue en 5 casos dolor abdominal y en otro caso crisis comiciales generalizadas. El resto de síntomas se detallan en la Tabla 1.
De los 6 casos, 4 necesitaron ingreso en UCI por los siguientes motivos:
- En 2 casos: crisis comiciales generalizadas con hiponatremia severa.
- E 1 caso: hiponatremia refractaria a tratamiento con reposición iónica e hipotensión arterial
- En 1 caso: tetraparesia con insuficiencia respiratoria.
En el estudio electrofisiológico encontramos polineuropatía motora/sensitiva en 3 casos y en RMN cerebral se observaron en 2 pacientes imágenes de alteración inespecíficas como tumoración en cuerpo calloso y ocupación frontal bilateral.
Los niveles de porfirinas en orina de 24 horas estaban alterados en todos los casos con los siguientes resultados descritos en la Tabla 2.
Durante su ingreso en UCI fue necesaria la reposición iónica, las drogas vasoactivas en el caso que curso con hipotensión arterial persistente, propanolol para control de disautonomías y levetirazepam como antiepiléptico en los dos casos que presentaron crisis comiciales generalizadas. La ventilación mecánica prolongada fue necesaria en el caso que debutó con tetraparesia y parálisis respiratoria.
Como tratamiento específico se usó dieta hipercalórica en 2 casos y hematina en 1.
Todos los pacientes presentaron buena evolución sin ningún caso de fallecimiento.
DISCUSIÓN:
La porfiria aguda intermitente es una entidad poco frecuente y que presenta unos síntomas inespecíficos en la mayoría de las ocasiones, retrasándose mucho el diagnóstico y el tratamiento. En nuestro estudio 4 de los 6 pacientes diagnosticados durante 10 años necesitaron ingreso en una unidad de cuidados intensivos dadas las complicaciones que presentaban como hiponatremia severa o hipotensión refractaria. Solamente en un caso fue necesario el uso de ventilación mecánica por evolución hacia la tetraparesia, que fue prolongada dada la dificultad para su diagnóstico.
El objetivo de la terapia para un ataque agudo de porfiria es disminuir la crisis lo más rápido posible con tratamiento específico y de apoyo teniendo en cuenta que la mortalidad aumenta en pacientes con manifestaciones clínicas graves como la parálisis respiratoria. En nuestro estudio tras un tratamiento adecuado la evolución fue buena en todos los casos.
La alta sospecha de esta enfermedad es necesaria dada la gravedad de las complicaciones que pueden presentar éstos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA:
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- Tenhunen R, Mustajoki P. Acute porphyria: treatment with heme. Semin Liver Dis 1998; 18:53.
Tabla 1
| Caso1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso4 | Caso5 | Caso 6 | |
| Dolor abdominal | Si | Si | Si | Si | Si | Si |
| Vómitos
Febrícula |
Si
Si |
Si
Si |
Si
No |
Si
Si |
Si
No |
No
Si |
| Orina oscura | Si | Si | Si | No | No | Si |
| Alteración del comportamiento | Confusión
Anhedonia |
Bradipsiquia | Depresión | Bradipsiquia | Confusión | Confusión |
| Dolor lumbar y/o en MMII | Si | Si | No | Parestesias | Paraplejia | No |
| Alteraciones autonómicas | Si | Si | No | Si | No | No |
| Hiponatremia (SIADH) | Si | Si | Si | Si | No | No |
| Crisis comiciales | Si | No | No | Si | No | No |
Tabla 2.
| Porfirinas Totales | Uroporfirina | Coproporfirina | Porfobilinogeno | |
| Mediana
|
500,56 | 334.04 | 164,28 | 62,11 |