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Factores de riesgo cardiovascular

Factores de riesgo cardiovascular

Autora principal: Marcia Isabel Ortega Lima

Vol. XVI; nº 2; 92

Cardiovascular risk factors

Fecha de recepción: 02/12/2020

Fecha de aceptación: 18/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 92

Autores:

Md. Marcia Isabel Ortega Lima ¹ Md. Carlos Andrés Peña Alejandro² Md. Juan Carlos Pacheco Nagua³  Md Sandra Elizabeth Pino Vélez ⁴ Md. Verónica Patricia Coronel Daquilema⁵ Md. Kely Liseth Armijos Montaño⁶ Md. María Cecibel González Chicaiza⁷

¹ Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

² ³ ⁵  ⁷ Médicos Residentes Posgradistas en Medicina Familiar y Comunitaria Universidad Técnica Particular de Loja, Ecuador.

⁶ Mèdico General Rural Ministerio de Salud Pública del Ecuador Puesto de Salud Mercadillo, distrito 11D04 Célica Pindal Puyango, Ecuador.

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial, Ecuador no es la excepción representan alrededor el 26.49%  del total de las muertes, pese a las mejoras en los resultados clínicos e implementación  de nuevos medicamentos. El riesgo cardiovascular es la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad cardiovascular (ECV) en un tiempo determinado, mientras que los factores de riesgo son características que tienen las personas pueden ser biológicos o adquiridos asociados a la prevalencia de enfermedad cardiovascular, comprenden factores modificables y no modificables

Por lo antes dicho es importante como médicos de familia realizar  la evaluación obligatoria en todos los pacientes,  con énfasis en aquellos con  enfermedad cardiovascular temprana o con antecedentes familiares, con el fin de prevenir la aparición y control  de riesgos, exacerbación de comorbilidades u  otros problemas de salud en la comunidad, mediante la atención integral enfocado en el seguimiento y abordaje clínico, utilizando eficazmente el sistema de referencia  y contrareferencia permitiendo fortalecer el  modelo de atención integral en salud. Este artículo pretende ser de ayuda a todos los profesionales de salud especialmente desde la atención primaria al  describir los principales factores de riesgo cardiovascular, escalas de estimación de riesgo, tratamiento y objetivos de control.

Palabras Clave: Factores de riesgo, riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular

ABSTRACT

Cardiovascular diseases are the main cause of morbidity and mortality worldwide. Ecuador is no an exception, accounting for around 26.49% of all deaths, despite improvements in clinical results and implementation of new drugs.  Cardiovascular risk is the probability of occurrence of cardiovascular disease (CVD) in a given time, while risk factors are characteristics that people have, they can be biological or acquired associated with the prevalence of cardiovascular disease, they include modifiable factors and not modifiable.  Due to the aforementioned, it is important as family doctors to carry out the mandatory evaluation in all patients, with emphasis on those with early cardiovascular disease or with a family history, in order to prevent the appearance and control of risks, exacerbation of comorbidities or other problems health in the community, through comprehensive care focused on monitoring and clinical approach, effectively using the referral and counter-referral system, allowing the strengthening of the comprehensive health care model.  This article aims to be of help to all health professionals, especially from primary care, by describing the main cardiovascular risk factors, risk estimation scales, treatment and control objectives.

Keywords: Risk factors, cardiovascular risk, cardiovascular disease.

INTRODUCCIÒN

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan un problema de salud pública a nivel mundial por sus altas tasas de morbimortalidad, siendo la primera causa  las enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular, etc.) asociados a varios factores de riesgo modificables y no modificables, Ecuador no es la excepción la tasa de mortalidad fue del 26,49% en el 2019 y según  el instrumento STEPS aplicado en el 2018 al medir los factores de riesgo en la población de 18 a 69 años el 25.8 % presento 3 o más para ECNT siendo la mayor incidencia hipertensión arterial, hiperglicemia, hipercolesterolemia y glucosa alterada). Entre las enfermedades cardiovasculares  más frecuentes en Ecuador según datos del 2015 son   insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, fibrilación auricular e hipertensión arterial afectando al 14% de la población (Sotés, Rey, & Araujo, 2020) (Abril, Chon, & Coello, 2017) (MSP, 2020).

Según la organización mundial de la salud 1 de cada 5 personas supera un infarto agudo de miocardio y durante el primer año tiene un segundo evento de ahí la importancia de instaurar y conservar un tratamiento adecuado, mantener un buen estilo de vida (peso ideal, actividad física y dieta balanceada) y eliminar  hábitos tóxicos

Desde el año 2017 Ecuador formó parte de iniciativa Hearts, un programa nacional de prevención y control del riesgo cardiovascular, que tiene como objetivo disminuir sus tasas de morbilidad y mortalidad temprana por causas cardiovasculares al 30% hasta el 2030. Por otra parte, el programa tiene como objetivos  el fortalecer el abordaje de enfermedades cardiovasculares desde la atención primaria de salud, vigilar  y valorar  programas de control de hipertensión, presión arterial, disponibilidad de medicamentos básicos, etc. (MSP, 2020)

El médico de familia debe ser capaz de identificar los factores de riesgo cardiovascular en todos los pacientes especialmente en los que exista antecedentes familiares o enfermedad cardiovascular temprana, con una atención integral con el objetivo de prevenir y controlar el riesgo cardiovascular mediante el abordaje, seguimiento y concientización  eficiente en toda la población sobre  factores de riesgo cardiovasculares con el fin de disminuir su prevalencia.

DESARROLLO

El riesgo cardiovascular  es la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad cardiovascular (ECV) en un tiempo determinado de 5 ò 10 años

Los factores de riesgo son características que tienen las personas pueden ser biológicos o adquiridos asociados a la prevalencia de enfermedad cardiovascular, comprenden factores modificables y no modificables susceptibles de cambio o no, estos factores aumentan la probabilidad de desarrollar  una ECV en los pacientes que la presentan, se han logrado identificar múltiples factores de riesgo de ECV  (Quirós, 2017)

Los factores de riesgo se dividen en 2 categorías: principales (riesgo de desarrollar ECV comprobado) y secundarios (aumenta el riesgo de desarrollar ECV), mientras más factores de riesgo cardiovascular coexistan en un paciente mayor es su riesgo de sufrir ECV, el control de la mayor parte de ellos reducen el riesgo de ECV mediante cambios de estilo y/o medicamento – Ver Tabla Nº1 Factores de riesgo e intervención ( al final del artículo)  (Sotés, Rey, & Araujo, 2020)  (OPS Ecuador, 2018).

Escalas de valoración

El  riesgo cardiovascular se lo puede estimar mediante dos métodos cualitativos fundamentados en la suma de factores de riesgo clasificados  en riego leve, moderado y alto y  cuantitativos expresados en número de probabilidad de sufrir ECV en un tiempo determinado, calculado mediante tablas de riesgo cardiovascular con los siguiente objetivos: identificar pacientes de alto riesgo que requieran atención e intervención inmediata, reducir el riesgo mediante la motivación a los pacientes para perseverancia en el tratamiento y  modificar el impacto de la disminución de riesgo en relación  al riesgo integral estimado; con la finalidad de estadificar a los pacientes y realizar el abordaje terapéutico en aquellos de alto riesgo (Cosmea, 2001).

Las tablas más usadas para estadificar  el riesgo cardiovascular son las Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) y Framingham ajustada, es importante la valoración del riesgo cardiovascular para emplear medidas de prevención o tratamiento -Ver Tabla Nº2 Escalas de valoración de riesgo cardiovascular (Al final del artículo)- (Zavala, Rivera, Sánchez, Mata, & Torres, 2019).

“Categorías de riesgo cardiovascular” (Rojas, 2019)

  • Riesgo muy alto:
  • Enfermedad Cardiovascular documentado por clínica o imágenes
  • ECVA documentada incluido síndrome coronaria agudo (infarto de miocardio o angina inestable), angina estable, revascularización coronaria (ICP, RVM), ACV o AIT, y enfermedad arterial periférica.
  • ECVA documentada en imágenes incluye aquellos hallazgos que se conocen son predictores de eventos clínicos, tales como placas significativas en angiografía coronaria o TAC coronario (enfermedad coronaria multivaso con dos arterias epicárdicas principales que tengan >50% de estenosis), o en ultrasonido carotideo.
  • Diabetes mellitus con daño de órgano blanco, o al menos tres factores de riesgo mayor, o inicio temprano de DM tipo 1 de larga duración (>20 años).
  • Diabetes mellitus tipo 2
  • Enfermedad renal crónica severa (TFG < 30 ml/min/1.73 m2)
  • Riesgo calculado SCORE ≥ 10% de riesgo a 10 años de ECV fatal.
  • Hipercolesterolemia familiar con ECVA o con otro factor de riesgo mayor.
  • Alto riesgo
  • Factores de riesgo aislados marcadamente elevados, en particular CT >310 mg/dl (>8 mmol/L), C-LDL >190 mg/dl (>4.9 mmol/L) o PA >180/110 mmHg.
  • Pacientes con hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo mayor.
  • Pacientes con diabetes mellitus sin daño de órgano blanco, con duración de DM ≥10 años u otro factor de riesgo adicional.
  • Enfermedad renal crónica moderada (TFGe 30-59 ml/min/1.73 m2).
  • Riesgo calculado SCORE  5 -10% a 10 años de ECV fatal
  • Moderado riesgo
  • Pacientes jóvenes (diabetes mellitus tipo 1 < 35 años, diabetes mellitus tipo 2 < 50 años) con duración de diabetes mellitus  < 10 años  sin otros factores de riesgo.
  • Riesgo calculado SCORE calculado  1-  5% de riesgo a 10 años de ECV fatal
  • Bajo riesgo
  • Riesgo calculado SCORE < 1% a 10 años de ECV fatal

Pruebas diagnósticas para la evaluación del riesgo cardiovascular

Laboratorio

  • Determinación de lipoproteína al menos por una vez para identificar niveles >180 mg/dl que implica riesgo
  • Monitoreo ambulatorio de la presión arterial(MAPA) o auto medida de presión arterial (AMPA)
  • Perfil lipídico (Colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (HDL colesterol) ,triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL colesterol))
  • Pruebas genéticas
  • Apoliproteina B (Apo B) especialmente en pacientes con diabetes, síndrome metabólico, obesidad, hipertrigliceridemia c-LDL bajo
  • Apo A1,
  • Lipoproteína a  se recomienda por lo menos 1 vez en la vida ≥ 180 mg/dl riesgo equivalente a la Hipercolesterolemia Familiar
  • Genotipo de ApoE
  • Perfil hepático (bilirrubina, ALT,AST, GGT, FAL)
  • Glucemia, hemoglobina glicosilada
  • Electrolitos sodio, potasio, calcio, ácido úrico
  • Test del monofilamento
  • Urea, creatinina, tasa de filtrado glomerular, albuminuria
  • Hormona estimulante de tiroides(TSH)
  • CPK

Imagen

  • Ultrasonografía para la valoración de la placa aterosclerótica (carótida o femoral)
  • Evidenciar calcificación de arterias coronarias mediante tomografía en pacientes asintomáticos en riesgo bajo o moderado.
  • Electrocardiograma
  • Ecografía abdominal
  • Índice tobillo – brazo

Tratamiento

Medidas de educación sanitaria (Mostazaa, Pintób, Armarioc, Masanad, Ascasoe, & Valdivielso, 2019)

Dieta

  • Se recomienda dieta mediterránea y DASH basadas en el consumo de  frutas, verduras, vegetales,  frutos secos, legumbres, pescado, fibra, potasio, ácidos grasos insaturados
    • Frutas y verduras 4-5 raciones/día
    • Legumbres una ración al menos 4 veces por semana.
    • Cereales integrales 4 raciones/día (pan 3 veces/día, pasta 2-3 veces/semana y arroz 2-3 veces/semana).
    • Tubérculos (patatas) recomendables a excepción de fritas en aceites y saladas
    • Pescado o marisco tres veces por semana, dos de ellas en forma de pescado azul
    • Carne blanca o magra (sin grasa visible) 3-4 raciones por semana
    • Lácteos (leche, leche fermentada, queso, yogur) 2 raciones diarias
    • Huevo 1 diario
    • Frutos secos (avellanas, nueces, almendras, pistachos) una ración de 30 gramos (1 puñado) diario o por lo menos 3 veces/semana crudos y sin pelar.
    • Chocolate negro ≥ 70% sin azúcar durante el día
    • Café y té consumo habitual
  • Reducir y en lo posible restringir el consumo de ácidos grasos saturados, alimentos procesados, ricos en azúcar y sal
    • Embutidos que contienen sal y nitratos como aditivos
    • Grasa láctea concentrada (mantequilla y nata).
    • Bebidas azucaradas pueden hasta un 20% del consumo calórico diario en lo posible sustituir por agua o bebidas con edulcorantes artificiales
    • Bebidas alcohólicas consumo moderado siempre con comidas y con la dieta mediterránea, no promover el consumo de alcohol en las personas que habitualmente no lo hacen.
    • Sal (precocinados, enlatados, embutidos y bebidas carbónicas) < 5 g/día se calcula cantidad total de sal multiplicando por 2,5 al contenido de sodio de los alimentos. Usar como alternativa  zumo de limón, ajo o hierbas aromáticas.

Actividad física

Se fomentar realizar actividad física que se previamente planificada, estructurada, repetitiva, siempre con un fin  mejorar o mantener la aptitud física. Realizar al  menos 30 minutos de actividad física moderada al día  dosificados en tiempo de ocio, actividades diarias y el trabajo.

Fármacos

Manejo de pacientes con riesgo cardiovascular sin diabetes, enfermedad renal y enfermedad cardiovascular (Mostazaa, Pintób, Armarioc, Masanad, Ascasoe, & Valdivielso, 2019)

  • Antiagregantes plaquetarios (Aspirina)
    • Guías norteamericanas:
      • Prevención primaria de enfermedad cardiovascular iniciar a dosis bajas
        • Pacientes de 50 a 59 años
        • 1 factor de riesgo cardiovascular ≥ 10% a 10 años
        • Sin riesgo aumentado de hemorragia
        • Con expectativa de vida de por lo menos 10 años
        • Prestos a colaborar en el tratamiento con tomas diarias durante al menos 10 años.
        • En pacientes de 60-69 años y riesgo ≥ 10% individualizar su uso
      • Guías europeas no recomiendan su uso en pacientes sin ECV
    • Estatinas
    • Pacientes con alto riesgo cardiovascular basal
    • Guías norteamericanas recomiendan
      • Pacientes de 40 – 75 años
      • Riesgo ≥7,5% en 10 años, calculado en las tablas de riesgo de 2013,
      • cLDL > 70 mg/dl.
      • Pacientes con dislipidemia cLDL > 190 mg/dl sin otros factores de riesgo.
    • Guías europeas recomiendan calcular el riesgo mediante SCORE
      • Riesgo alto ≥ 5%
      • cLDL es mayor de 100 mg/dl
      • Riesgo de < 5% asociado a lesión de órgano diana, EVS u otros factores modificadores que incrementaran su nivel de riesgo
    • Suplementos vitamínicos
    • No está indicado

Tratamiento doble antiagregante 

Antiagregantes plaquetarios (Mostazaa, Pintób, Armarioc, Masanad, Ascasoe, & Valdivielso, 2019)

Aspirina  y clopidogrel disminuye los episodios cardiovasculares mayores e incrementa el riesgo de sangrado.

  • Pacientes con evento cerebro vascular isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio se recomienda usar aspirina sola o combinada con dipiridamol ò clopidogrel solo.
  • Paciente que ha sufrido un síndrome coronario agudo (con o sin la colocación de stents) doble antiagregación plaquetaria (aspirina con un inhibidor de P2Y12) durante 12 meses y en pacientes que tengas alto riesgo de sangrado se prescribirá doble antiagregación de 1-3 meses.

Hipolipemiantes (Mostazaa, Pintób, Armarioc, Masanad, Ascasoe, & Valdivielso, 2019)

  • El tratamiento con resinas, estatinas, ezetimiba, iPCSK9 en pacientes con ECV establecida disminuye los eventos cardiovasculares y mortalidad.
  • Guías europeas recomiendan
    • Disminuir cLDL por debajo de 70 mg/dl con estatinas
    • Disminuir cLDL al menos el 50% cuando la concentración basal sea entre 70 y 135 mg/dl.
  • Guías norteamericanas recomiendan
    • Tratamiento con estatinas de alta y muy alta intensidad en pacientes < 75 años con ECV establecida
    • Disminuir cLDL ≥ 50%, si no se logra asociar ezetimiba o iPCSK9.
    • Pacientes > 75 años con ECV y estimado los riesgos y beneficios, utilizar estatinas de intensidad moderada en monoterapia
    • Pacientes con ECV y triglicéridos > 200 mg/dl y cHdl bajo controlar primero el cLDL con estatinas y luego usar fenofibrato.

Objetivos de control

Los objetivos de control en los diferentes factores de riesgo se pueden apreciar en la tabla Nº4 Factores de riesgo y objetivos de control(al final del artículo).

Ver anexo

Bibliografía

  1. Texas Heart Institute. (2018). Texas Heart Institute. Recuperado el 05 de 11 de 2020, de Factores de riesgo cardiovascular: https://www.texasheart.org/heart-health/heart-information-center/topics/factores-de-riesgo-cardiovascular/
  2. Abril, O. E., Chon, L. F., & Coello, C. (29 de 09 de 2017). Ecuador recién se interesa por las enfermedades del corazón en la mujer Cambiar los hábitos de los adultos es difícil, hay que educar a los niños. Recuperado el 05 de 11 de 2020, de Ediciòn Mèdica: https://www.edicionmedica.ec/secciones/salud-publica/el-objetivo-para-este-milenio-es-controlar-la-enfermedad-cardiovascular-91029
  3. Cosmea, À. (2001). Las tablas de riesgo cardiovascular. Una visiòn crìtica . Scielo, Vol. 11:122-139.
  4. Leśniak, W. (20 de 05 de 2020). empendium. Recuperado el 08 de 11 de 2020, de Guías: actuación en las dislipidemias. Resumen de las guías ESC y EAS 2019: https://empendium.com/manualmibe/noticias/237683,guias-actuacion-en-las-dislipidemias-resumen-de-las-guias-de-2019-de-la-esc-y-la-eas
  5. Masson, W. (18 de 09 de 2019). Sociedad Argentina de Cardiologìa. Recuperado el 08 de 11 de 2020, de Los 5 puntos más destacados de las nuevas guías europeas para el manejo de las dislipidemias (ESC/EAS 2019).: ttps://www.sac.org.ar/novedades-bibliograficas/nuevas-guias-europeas-dislipidemias/
  6. Mostazaa, J. M., Pintób, X., Armarioc, P., Masanad, L., Ascasoe, J. F., & Valdivielso, P. (2019). Estàndares 2019 para el control global del riesgo cardiovascular . Clin Investig Arterioscler. , 31(S1):1—43.
  7. MSP. (29 de 09 de 2020). Ministerio de Salud Pùblica. Recuperado el 05 de 11 de 2020, de MSP previene enfermedades cardiovasculares con estrategias para disminuir los factores de riesgo: https://www.salud.gob.ec/msp-previene-enfermedades-cardiovasculares-con-estrategias-para-disminuir-los-factores-de-riesgo/
  8. OPS Ecuador. (11 de 2018). Organizaciòn Panamericana de la Salud . Recuperado el 5 de 11 de 2020, de https://www.paho.org/ecu/index.php?option=com_content&view=article&id=2116:ecuador-fortalece-la-prevencion-y-control-del-riesgo-cardiovascular-mediante-la-implementacion-de-la-iniciativa-hearts&Itemid=360
  9. OPS/OMS. (2007). Recuperado el 08 de 11 de 2020, de https://www.paho.org/cardioapp/web/#
  10. Quirós, F. R. (2017). ACTUALIZACION DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. Revista Médica Sinergia, Vol.2 Num:1 pàg 3-7 .
  11. Rivara, R. G., Ruiz, M. E., & Lizaraso, S. F. (2016). Riesgo y Prevención Cardiovascular. http://www.sscardio.org/wp-content/uploads/2016/11/RIESGO-CARDIOVASCULAR-V44-copia.pdf.
  12. Rojas, P. D. (2019). Lo nuevo y mas importante de las Guías 2019 de la Sociedad Europea de cardiología para el manejo de las dislipidemias: La modificación de los lípidos para reducir riesgo cardiovascular. Sociedad Colombiana de Cardiologìa y Cirugìa Cardiovascular , Boletín 130- Volumen 2 pàg 1-6.
  13. Sotés, M. J., Rey, P. D., & Araujo, G. M. (2020). Factores de riesgo cardiovascular en adolescentes de un consultorio médico. Acta Médica del Centro, Vol. 14 No. 1 pàg 1- 12.
  14. Zavala, R. J., Rivera, M. M., Sánchez, M. S., Mata, M. M., & Torres, R. M. (2019). Aten. Fam. Recuperado el 08 de 11 de 2020, de Prevalencia de factores y estratificación de riesgo cardiovascular en personal que labora en una Unidad de Medicina Familiar: 26(4):129-133 https://www.medigraphic.com/pdfs/atefam/af-2019/af194c.pdf