– Respuesta presora durante la inducción anestésica, cirugía o angiografía.
– Hipertensión arterial (HTA) de inicio en pacientes jóvenes (< 20 años de edad).
– Miocardiopatía dilatada idiopática.
– Historia de tumor estromal gástrico o condromas pulmonares (triada de Carney).
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
El diagnóstico de sospecha de feocromocitoma se ha confirmado típicamente con la determinación bioquímica de catecolaminas y metanefrinas plasmáticas y/o urinarias. La mayor sensibilidad diagnóstica de las metanefrinas urinarias sobre las catecolaminas y ácido vanilmandélico fue la conclusión obtenida de un metaanálisis (20).
No hay en la actualidad consenso acerca de qué prueba bioquímica debe ser el test inicial. No existe ningún estudio que haya comparado la determinación de metanefrinas fraccionadas en orina vs metanefrinas libres en plasma, empleando espectrometría de masa (gold standard); por lo tanto, no se puede recomendar un test sobre otro. La Clínica Mayo sugiere inicialmente la medición de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas (S 98% y E 97%) (21); si la sospecha clínica es alta, simultáneamente debería determinarse las metanefrinas libres en plasma (S 98%, E 89%) (22). La determinación de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas debe ir acompañada de la determinación de la creatinina en orina para confirmar una recogida adecuada.
Se considera positivo el test de orina de 24 horas cuando incluye uno o más de los siguientes hallazgos ó > 2 veces el límite superior del rango de referencia:
– Norepinefrina > 170 ug/24 horas
– Epinefrina > 35 ug/24 horas.
– Dopamina > 700 ug/día
– Normetanefrina > 900 ug/día o metanefrina > 400 ug/día
Para la determinación de metanefrinas libres plasmáticas se sugiere la extracción de sangre en posición supina. Mayores concentraciones de metanefrinas plasmáticas se obtienen en bipedestación o sedestación pudiendo dar lugar a falsos positivos (23,24). Se sugiere asimismo realizar ajustes asociados a la edad en el límite superior del rango de referencia, minimizando los falsos positivos asociados con mayores concentraciones de normetanefrina en pacientes añosos (25).
Se considera que la sospecha de feocromocitoma es alta en las siguientes circunstancias:
– Historia familiar de feocromocitoma.
– Síndrome genético predisponente (ej. MEN 2).
– Sospecha de recidiva en pacientes intervenidos de feocromocitoma.
– Incidentaloma adrenal con características radiológicas consistentes para feocromocitoma (alta intensidad en T2 de resonancia nuclear magnética, cambios quísticos y hemorrágicos, bilateralidad o tamaño > 4 cm).
En estas circunstancias, se recomienda de elección la medición de metanefrinas libres plasmáticas. También se recomienda de primera línea en niños, debida la dificultad que entraña la recolección completa de orina de 24 horas.
La medición de dopamina o metoxitiramina urinaria puede ser de utilidad en la detección de raros tumores secretores selectivos de dopamina, dado que las metanefrinas no son metabolitos directos de la dopamina y pueden ser normales en este tipo de casos (21).
Aunque de forma general se prefiere que los pacientes no reciban ningún tratamiento médico durante la evaluación diagnóstica, el tratamiento con antihipertensivos no es necesario interrumpirlo. Los antidepresivos tricíclicos interfieren más frecuentemente en la medición de catecolaminas y metabolitos urinarios, y deberían interrumpirse al menos dos semanas antes de la determinación hormonal. La levodopa es el único y más común principio activo que causa elevación anormal de dopamina. Hay que tener en cuenta además, que en determinadas situaciones clínicas la secreción de catecolaminas está incrementado (ver tablas 1 y 2).
Otras pruebas bioquímicas diagnósticas
Catecolaminas plasmáticas: se desaconseja su utilización por su escasa precisión para el diagnóstico de feocromocitoma.
Ácido vanilmandélico: su determinación en orina de 24 horas tiene poca sensibilidad y especificidad respecto a las metanefrinas urinarias.
Cromogranina A (CgA): es almacenada y liberada desde los gránulos densos secretores de las células neuroendocrinas, y se eleva en el 80% de los pacientes con feocromocitoma (26). Elevaciones séricas de CgA no son específicas para feocromocitoma, y pueden ser vistas en otros tumores neuroendocrinos o condiciones diversas (ver tabla 3).
Neuropéptido Y (NPY): sus concentraciones están elevadas en el 87% de los pacientes con feocromocitoma, pero carece también de la fiabilidad que ofrecen las determinaciones de catecolaminas y metanefrinas. Los paragangliomas no suelen producir NPY generalmente.
Enolasa neuroespecífica (NSE): es un marcador de tumor neuroendocrino con menor S y E que la CgA.
Metoxitiramina: es un metabolito de la dopamina. Se ha descrito la utilidad de su determinación sérica en tumores productores de dopamina en comparación con la dopamina urinaria.
Prueba de supresión con clonidina (S 97%; E 100%): se utiliza con el fin de detectar falsos positivos en las determinaciones plasmáticas de metanefrinas y catecolaminas fraccionadas. La clonidina es un agonista alfa-2 adrenérgico de acción central, que en condiciones normales suprime la liberación de catecolaminas de las neuronas, pero no afecta a la autonomía del feocromocitoma. Se considera una respuesta normal 3 horas tras una dosis de 0.3 mg oral, una disminución respecto a la basal en la concentración de norepinefrina plasmática > 50% o de la normetanefrina > 40% (27). Deben suprimirse con anterioridad los tratamientos con diuréticos, beta-bloqueantes y antidepresivos tricíclicos. El tratamiento con alfa-bloqueantes no interfiere con el resultado de la prueba (28). Esta prueba no debe realizarse en pacientes hipovolémicos, con el fin de evitar un cuadro de hipotensión severa.
Pruebas de provocación: hoy en día en desuso debido a los avances en las técnicas de laboratorio y al riesgo intrínseco que entrañan (29).
Es de reseñar también, que para cualquiera de los tests bioquímicos, la sensibilidad será menor, y la