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Feocromocitoma

Feocromocitoma

Autora principal: Dra. Paola Monge Salazar

Vol. XV; nº 16; 836

Pheochromocytoma

Fecha de recepción: 27/07/2020

Fecha de aceptación: 10/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 836

Autores:

Dra. Paola Monge Salazar1

Investigadora independiente, San José Costa Rica

Dr. Enmanuel Rojas Torres2

Investigador independiente, San José Costa Rica

Dra. Gloriana Santana Arce3

Investigadora independiente, Heredia Costa Rica

Dra. María Alejandra Ugalde Calderón4

Investigadora independiente, San José Costa Rica

1Médico General. Fundación Clínicas Sin Fronteras, Universidad Latina de Costa Rica. San José, Costa Rica.

2Médico General. Rojas Medical Center, Universidad Latina de Costa Rica. San José, Costa Rica.

3Médico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad Latina de Costa Rica. Heredia, Costa Rica.

4Médico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad Latina de Costa Rica, Alajuela Costa Rica.

Resumen

Feocromocitoma (PHEO) es un tumor de células cromafines que secretan catecolaminas y forman parte de la familia de los tumores neuroendocrino. Tiende a imitar más de 30 trastornos médicos, por lo que su reconocimiento rápido es vital, ya que puede ser letal si no se hace el adecuado diagnóstico. El estándar de oro para el diagnóstico es a través de la medición de metanefrinas libres de plasma y metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas, con estudios de imágenes realizados para localización, identificación de lesiones metastásicas y para resección quirúrgica. La terapia preoperatoria con agentes alfabloqueantes, betabloqueantes, calcio antagonistas y potencialmente inhibidores de la tirosina hidroxilasa ayuda en un curso seguro pre, intra y postoperatorio.

Palabras clave: Feocromocitoma, catecolaminas, genética, metanefrinas, manejo, tratamiento.

Abstract
Pheochromocytoma (PHEO) is a chromaffin cell tumor that secretes catecholamines and is part of the neuroendocrine tumor family. It tends to mimic more than 30 medical disorders, so its rapid recognition is vital since it can be fatal if the proper diagnosis is not made. The gold standard for diagnosis is through 24-hour measurement of plasma-free metanephrines and fractionated metanephrines in urine, with imaging studies performed for localization, identification of metastatic lesions, and for surgical resection. Preoperative therapy with alpha-blocking agents, beta-blockers, calcium antagonists, and potentially tyrosine hydroxylase inhibitors aids in a safe pre, intra, and postoperative course.

Keywords: Pheochromocytoma, catecholamines genetics, metanephrines, management, treatment.

Introducción

Max Schottelius (1849–1919), un patólogo en Friburgo, Alemania, fue la primera persona en describir las características histopatológicas del feocromocitoma en una paciente joven con un tumor bilateral adrenal (1,2). Su tinción café–negruzca resulta de la oxidación de catecolaminas al ser fijados en Tinción de Mueller; confiriéndole su nombre derivado del griego: pheos – chroma – cytoma con que describieron inicialmente una masa de células con color café–negruzco (2).

Se conocen como un proceso neoplásico de células tumorales cromafines, que derivan de la cresta neural, son caracterizados por ser productores de catecolaminas y se diagnostican a partir de estudios serológicos de metanefrina y metoxitiramina (2,3).

Debido a que segrega catecolaminas, a menudo de manera episódica, el feocromocitoma con frecuencia se presenta de forma dramática y explosiva con numerosas y diversas manifestaciones que imitan muchas enfermedades (3). Debido a dicha variabilidad en su presentación clínica, se le conoce como el “Gran Enmascarador” (2). Presenta un gran riesgo de muerte o complicaciones graves por lo que el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de esta «bomba farmacológica» son cruciales (3). Se presenta con una tríada clásica de diaforesis, palpitaciones y cefalea, teniendo una sensibilidad reportada del 89% y una especificidad del 67% para feocromocitoma y en presencia de hipertensión 91% y 94%, respectivamente (3,4,5).

El objetivo de esta revisión bibliográfica es resumir las manifestaciones clínicas, los factores predisponentes, fisiopatología, diagnósticos y tratamiento del feocromocitoma, para que pueda servir como referencia para el personal del área médico-quirúrgico.

Método

Se realizó una revisión de artículos sobre el tema de feocromocitoma, de los cuales fueron seleccionados los enfocados en brindar una visión general del tema, que cumplen con el objetivo de esta revisión bibliográfica. Se obtuvieron 10 artículos de las bases Pubmed, Elsevier, The New England Journal of Medicine; así como de revistas médicas como Frontiers in Pediatrics, Sage Journals, etc.

Epidemiología

El feocromocitoma presenta incidencias anuales muy bajas, alrededor de 2 – 9.1 por cada millón de habitantes (2). Constituye del 4 al 8% de los incidentalomas adrenales (6). El PHEO ocurre con mayor frecuencia en individuos de 40 a 50 años, con una ligera predilección en las mujeres (55.2%) sobre los hombres (44.8%) (3). Puede desarrollarse de manera silente durante toda la vida, por lo que hasta un 50% de los diagnósticos se realizan durante la autopsia (2). La prevalencia de feocromocitoma en adultos con hipertensión en consultas externas generales varía entre 0.2 y 0.6%, mientras que, en niños con hipertensión, la prevalencia es mayor y se estima en 1.7% (7).

Fisiopatología

La liberación incontrolada de catecolaminas por el feocromocitoma conduce a varias fisiopatologías (6). Presenta cambios clínicamente significativos en el sistema cardiovascular, como aumento de la rigidez arterial o vasoconstricción de las arterias coronarias y taquiarritmias, siendo este último por secreción de epinefrina (5,6). En el caso de la liberación prolongada y repetida de noradrenalina, se ha asociado con largos períodos de vasoconstricción y contracción del recorrido venoso, y, por lo tanto, se disminuye el volumen de sangre circulante. Debido a dicho proceso de vasoconstricción a nivel de las arterias coronarias, se pueden ver hallazgos patológicos en el electrocardiograma como signos de hipertrofia ventricular izquierda, cambios inespecíficos de la onda ST-T, arritmias y un QTc prolongado (5). La disminución en el volumen de sangre puede conducir a hipovolemia aguda al cesar la vasoconstricción inducida por norepinefrina cuando el PHEO se extirpa quirúrgicamente (6). Además, las catecolaminas elevadas pueden conducir a miocardiopatía inducida por estrés (miocardiopatía de Takotsubo) con hipocinesia apical o basal ventrículo izquierdo a pesar de presentar arterias coronarias normales (5,6). Los mecanismos responsables de la miocardiopatía identificada en aquellos con feocromocitoma incluyen efectos directos sobre el miocardio por las catecolaminas o la hipoxia miocárdica. Debido a que el grado de insuficiencia cardíaca puede aumentar el riesgo perioperatorio, se recomienda un ECO para evaluar la presencia y el grado de cardiomiopatía (5). Los niveles elevados de catecolaminas en plasma pueden aumentar glucogenólisis e inhibición de la liberación de insulina por las células de los islotes, lo que resulta en signos y síntomas de diabetes mellitus (6).

Genética

Aproximadamente el 10% de los casos de feocromocitoma ocurre en pacientes con síndromes genéticos, todos los cuales se transmiten de manera autosómica dominante (3,5). Estos incluyen neoplasia endocrina múltiple IIA y IIB, neurofibromatosis tipo 1, esclerosis tuberosa, síndrome de von Hippel-Lindau, síndrome de Sturge-Weber y feocromocitoma familiar simple (5). Se recomiendan pruebas genéticas en todos los pacientes con feocromocitoma para identificar mutaciones que causan enfermedades. Además de la detección de los miembros de la familia ya que la descendencia de un portador tiene un 50% de probabilidad de heredar la mutación de los padres (1,7). Los resultados de las pruebas genéticas tienen implicaciones para el diagnóstico y el pronóstico (7). La Sociedad Americana de Oncología Clínica sugiere que se realicen pruebas genéticas si el riesgo de una mutación hereditaria es de al menos 10% o si afectará el manejo médico (3).

Síndromes asociados al feocromocitoma

  1. Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo (MEN2)

Cuadro sindrómico secundario a mutaciones en el proto-oncogen RET, de herencia autosómica dominante (8). Una vez que se identifica la mutación RET patógena en un paciente con feocromocitoma, los médicos deben tener en cuenta que prácticamente todos los portadores de mutación tendrán carcinoma medular de tiroides, mientras que el 20% de los pacientes con MEN-2A, pero no MEN-2B, tendrán hiperparatiroidismo (1). Se deben de tamizar a temprana edad; sin embargo, el diagnóstico suele darse entre los 30 y 40 años (4).

  1. Von Hipple-Lindau

Es un síndrome de origen genético, de herencia autosómico dominante, sumamente raro, afecta 1 de cada 36,000 nacimientos por año y causados ​​por mutaciones en el gen VHL (4,8). Caracterizado por la presencia de hemangioblastomas, sobre todo en retina con riesgo de pérdida de visión y neoplasias quísticas principalmente en riñones, páncreas y tracto genito-urinario. En su mayoría de curso benigno; aunque los portadores de VHL presentan un mayor riesgo de asociar carcinoma endocrino de páncreas, y carcinoma renal de células claras (8). Se diagnostica aproximadamente a los 30 años y el 5% desarrollan metástasis (4).

  1. Neurofibromatosis Tipo 1

Es una enfermedad autosómica dominante, muy poco frecuente 1 de cada 3000 individuos causado por mutaciones en el gen NF1 y su riesgo de desarrollar feocromocitoma es muy bajo en solo 1 a 3%. (1,4,8). Actualmente, el diagnóstico de NF1 se realiza en un individuo con dos de las siguientes características clínicas: 1) manchas de café con leche; 2) pecas intertriginosas; 3) nódulos de Lisch; 4) neurofibromas; 5) gliomas de la vía óptica (OPG); 6) lesiones óseas distintivas; y 7) un familiar de primer grado con NF (Neurofibromatosis) (1,3).

Manifestaciones clínicas

Los síntomas clásicos del exceso de catecolaminas incluyen diaforesis, dolores de cabeza y palpitaciones que pueden ser de naturaleza episódica. Otros síntomas incluyen síncope, ansiedad o ataques de pánico, dolor abdominal, diarrea, palidez, temblor, hipertensión sostenida o paroxística, hipotensión ortostática; también puede haber infarto miocardio, arritmias, eventos cerebrovasculares y pérdida de peso (6,7).

Algunos pacientes presentan poliuria, polidipsia, náuseas, fiebres y rubor (6,7). Los feocromocitomas secretores de epinefrina pueden presentarse con hipotensión ortostática debido a la contracción crónica del volumen intravascular. Los feocromocitomas secretores de dopamina pueden presentarse con presiones sanguíneas normales. Eso sí, otros pacientes pueden ser completamente asintomáticos (7).

La liberación de catecolaminas, previenen los eventos de hipoglicemia normalmente, en pacientes con PHEO la liberación es excesiva y podrían desencadenar estados hiperglucémicos. Tanto la cetoacidosis diabética, el estado hiperosmolar y el desarrollo de DM2, pueden ser parte del cuadro clínico inicial (7,8).

Los síntomas episódicos pueden desencadenarse por estrés, cambio de posición, manipulación del abdomen o tumor, dolor o medicamentos (5). Otra ocurrencia rara es la presentaciónn intraoperatoria durante una cirugía o inducción anestésica no relacionada. Este evento tiene múltiples presentaciones posibles, incluyendo tanto hipertensión como hipotensión severa, acidosis metabólica e insuficiencia multiorgánica, y puede imitar otras catástrofes intraoperatorias (5).

Feocromocitoma en el embarazo

Usualmente, los eventos hipertensivos paroxísticos durante todo el embarazo, principalmente cuando se desarrollan antes de las 20 semanas de gestación, así como crisis agudas de cefalea severa, las palpitaciones e hipotensión ortostática, podrían orientar el diagnóstico (2). Su confirmación serológica no varía en comparación con la mujer no gestante (2). El diagnóstico debe sospecharse clínicamente y confirmarse bioquímicamente. Para las imágenes, se recomienda la ecografía y la resonancia magnética sin material de contraste (1,2). Cualquier imagen de medicina nuclear está contraindicada. El tratamiento farmacológico, en su mayoría bloqueo adrenérgico α, es un desafío, puesto que la circulación uteroplacentaria debe preservarse adecuadamente (1). Al momento de indicar el abordaje quirúrgico, el segundo trimestre bajo laparoscopía resulta el momento más seguro, y la preparación prequirúrgica con bloqueo alfa adrenérgico ha demostrado reducir la mortalidad materno-fetal (1,2). Un enfoque alternativo es el tratamiento médico durante el embarazo y la resección del feocromocitoma varias semanas después del parto. Sin embargo, idealmente, tales tumores deberían detectarse mucho antes de que se planifique un embarazo (1).

Feocromocitoma en niños

PHEO se heredan en hasta el 80% de los casos pediátricos, y todos los pacientes con mutaciones deben ser seguidos de cerca dado el riesgo de recurrencia y malignidad (9). La edad promedio de presentación en niños es de 11 a 13 años, con una preponderancia masculina de 2:1 (7,9). Su presentación clínica es variable, el síntoma más común suele ser la hipertensión sostenida, presente hasta en un 90 %, seguido de cefaleas, sudoración y náuseas (2,9). Las personas con tumores secretores de epinefrina pueden presentar hipoglucemia y shock hipotensor, por exceso de producción de catecolaminas y colapso circulatorio. Los tumores secretores de dopamina suelen ser asintomáticos, lo que retrasa el diagnóstico (9). Siempre se recomienda realizar un tamizaje genético, así como una monitorización periódica (2).

Diagnóstico

Un prerrequisito esencial antes de ordenar pruebas bioquímicas es un historial médico completo que incluya un historial familiar y una evaluación de los factores que pueden provocar paroxismos, como ciertos medicamentos. En el examen físico se debe prestar especial atención a las mediciones adecuadas de la presión arterial. Las mediciones ambulatorias de 24 horas no solo son una evaluación más objetiva de la presión arterial, sino que también permiten evaluar la variabilidad excepcional de la presión arterial (10).

  1. Pruebas bioquímicas

La evidencia es concluyente con respecto al uso de metanefrinas plasmática libre y las metanefrinas urinarias, que presentan alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico. Por lo tanto, se consideran las pruebas iniciales en diversas guías de práctica clínica (8). La bioquímica serológica parece ser superior a la urinaria, con mejor sensibilidad y especificidad, además de un menor número de casos falsos positivos. Se sugieren fuertemente las concentraciones 4 veces mayores al límite superior, pues suelen cursar con una probabilidad muy cercana al 100% de que sea este tumor (2,3). En pacientes con valores de metanefrina en plasma por encima del límite superior de referencia y menos de 4 veces por encima de ese límite, la prueba de supresión de clonidina combinada puede resultar útil: mejoran el rendimiento diagnóstico, tiene una sensibilidad y especificidad muy altas (100% y 96%, respectivamente) (2,3). El muestreo de sangre debe realizarse en una posición supina, después de aproximadamente 15-20 minutos se realiza la inserción del catéter i.v, no se permiten alimentos, bebidas con cafeína, actividad física extenuante o fumar al menos alrededor de 8 a 12 horas antes de la prueba (3). En casos muy extraños, los feocromocitomas pueden ser exclusivamente productores de dopamina, cursando con niveles normales de metanefrinas, en este caso en particular se justificaría la medición de 3 metoxitiramina, y se sugiere de manera contundente como mejor marcador de malignidad en detrimento de la medición de dopamina (2).

Se cuenta, además, con una glucoproteína familia de las greninas, conocida como Cromogrenina A (CgA), que se ha evidenciado se encuentra en altas concentraciones en feocromocitomas. Los niveles plasmáticos de CgA se recomiendan en el diagnóstico y monitoreo del tratamiento y su evolución a largo plazo (2).

Los medicamentos (p. ej. antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de noradrenalina y levodopa) podrían causar elevaciones en las catecolaminas endógenas, y las circunstancias clínicas (p. ej. enfermedad aguda) podrían dar resultados falsos positivos. Para detectar eficazmente los tumores secretores de catecolaminas, los antidepresivos tricíclicos y otros agentes psicoactivos deben reducirse y suspenderse al menos 2 semanas antes de que se realicen evaluaciones hormonales (1,7).

  1. Imágenes

El abordaje con técnicas de imagen, inicialmente anatómicas y posteriormente con imágenes funcionales de medicina nuclear, resultan necesarias para establecer la localización, delimitar la extensión de múltiples tumores primarios, además de la valoración de la presencia de metástasis (2). El PHEO puede localizarse con ultrasonido en el 80-90% de los casos. En la ecografía, los PHEO tienen una apariencia variable que varía desde sólido (75% en una serie de casos) a quístico mixto y sólido a quístico (3).

La tomografía computarizada (TC) es la modalidad de imagen preferida por su excelente resolución espacial (3). Presenta un muy alto rendimiento en la localización de tumores mayores a 1 cm de tamaño y su uso combinado con medios de contraste no iónicos es una práctica útil y segura, incluso sin bloqueo alfa previo al procedimiento (2,3). La sensibilidad y especificidad diagnóstica de la tomografía computarizada está determinada por la ubicación del tumor y si es una enfermedad recurrente o metastásica. La sensibilidad para los tumores suprarrenales es > 90% mientras que la de los tumores extra-suprarrenales, recurrentes o metastásicos es considerablemente menor (75% a 80%) que la sensibilidad (9).

La resonancia magnética está reservada para pacientes con las siguientes afecciones: enfermedad metastásica, paragangliomas intracardíacos o de la base del cráneo y del cuello, clips quirúrgicos postoperatorios, alergia al contraste de TC, y en aquellas afecciones en las que la exposición a la radiación debe limitarse: niños, mujeres embarazadas y pacientes con mutaciones de la línea germinal (2,7,9). Se utilizan en tumores muy grandes previos a cirugía, con el fin de evaluar la invasión vascular (2).

  1. Imagen funcional

Se han utilizado diversas sustancias para la imagen funcional, Gammagrafía con metaiodobencilguanidina marcada con 123I [MIBG] o tomografía por emisión de positrones [PET] –CT con 1,4,7,10-tetraazaciclododecano-1,4,7,10-ácido tetraacético-octreotato marcado con 68Ga [DOTATATE] o L-dihidroxifenilalanina marcada con 18F [l-DOPA]) es muy eficaz en la localización de feocromocitomas (1,3). La indicación principal para la imagen funcional es la búsqueda de enfermedad metastásica o la identificación de múltiples tumores de cromafina (1). Las imágenes con MIBG son la técnica más común y disponible para imágenes funcionales utilizadas en la evaluación de PHEO, su sensibilidad mejora si el paciente no está en tratamiento con bloqueadores alfa (3,8).

Manejo

  1. Manejo preoperatorio

Previo al tiempo quirúrgico y con el fin de mitigar la contracción de volumen y la hipotensión severa, es conveniente aumentar la ingesta de sodio en la dieta, así como la fluido terapia oral y parenteral. (1,6).

El objetivo del tratamiento antihipertensivo prequirúrgico de estos tumores es doble: (a) evitar la fluctuación de la presión arterial durante la inducción de la anestesia y la manipulación quirúrgica; (b) prevenir la hipotensión postoperatoria resultante de la disminución inmediata de la carga de catecolaminas después de extirpación tumoral (7).

Los enfoques terapéuticos más comunes incluyen una combinación de antagonistas de los receptores adrenérgicos α- selectivos (doxazosina, prazosina, terazosina) o no selectivos (fenoxibenzamina), antagonistas de los receptores adrenérgicos β y bloqueadores de los canales de calcio (5,7). El tratamiento debe iniciarse durante al menos 7 a 14 días antes de la operación o hasta que estén presentes signos clínicos de antagonismo adrenérgico α adecuado (5).

Los puntos finales más utilizados que demuestran ser apropiados el bloqueo es una presión arterial normal, definida como una presión arterial sistólica menos de 130 mm Hg sentado pero mayor de 90 mm Hg de pie y 60 a 70 lpm al levantarse (6).

Antagonistas α1

Se ha demostrado que un bloqueo α preoperatorio adecuado reduce el número de complicaciones perioperatorias a menos del 3%. El bloqueo alfa es el tratamiento estándar preoperatorio para prevenir la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria durante la resección de un PHEO (3).

El bloqueo adrenérgico generalmente se logra con un antagonista no selectivo o selectivo del receptor adrenérgico α; por ejemplo, bloqueo adrenérgico α no selectivo con fenoxibenzamina, que se inicia con una dosis de 10 mg por vía oral dos veces al día y aumenta hasta 30 mg tres veces al día con ajuste de la presión sanguínea normal baja para la edad (7).

La fenoxibenzamina (dibenciclina) es un bloqueador de los adrenérgicos α, se usa más comúnmente para el control preoperatorio de la presión arterial. El medicamento se administra inicialmente por vía oral a una dosis de 10-20 mg dos veces al día (3). Su antagonismo irreversible y la depresión resultante en el máximo de la curva dosis-respuesta del agonista son deseables en una situación en la que la manipulación quirúrgica del tumor puede liberar un gran bolo de vasopresores en la circulación. Los principales efectos colaterales limitantes de los antagonistas alfa son que el reflejo barorreceptor está alterado y, por lo tanto, esto puede causar hipotensión postural (3).

Alternativas a la fenoxibenzamina: agentes de bloqueo selectivos de los adrenérgicos α1 competitivos, como la terazosina (Hytrin) y la doxazosina (Cardura) que tienen vidas medias más cortas y reducen el riesgo de hipotensión postoperatoria (3). Se prescriben por su menor duración de acción y menor probabilidad de contribuir a la hipotensión postoperatoria. Las ventajas adicionales en comparación con la fenoxibenzamina incluyen evitar la taquicardia refleja por el mecanismo natural de retroalimentación negativa a través del receptor adrenérgico α2 sin oposición (5). En el caso de bloqueo selectivo adrenérgico α1 con doxazosina, comienza con una dosis de 1 mg por vía oral al día y aumenta hasta 10 mg dos veces al día como necesario para alcanzar los niveles deseados de presión arterial, generalmente se inicia al menos 7 días antes de la cirugía (1).

Las pautas para garantizar un bloqueo α-adrenérgico adecuado antes de la cirugía son las siguientes:

Criterios de Roizen para evaluar el bloqueo α-adrenérgico adecuado: no debe ser evidente una lectura de presión arterial> 160/90 mm Hg durante 24 horas antes de la cirugía. Debe haber hipotensión ortostática con lecturas> 80/45 mm Hg. El electrocardiograma debe estar libre de cambios ST-T durante al menos 1 semana. No más de 1 contracción ventricular prematura cada 5 minutos. Si no se cumplen estos criterios, se pueden agregar agentes adicionales (bloqueadores de los canales de calcio, antagonistas β-adrenérgicos) y retrasar el caso hasta que se logre un control adecuado (5).

Bloqueadores beta adrenérgicos

Los bloqueadores beta adrenérgicos se usan para contrarrestar la taquicardia refleja asociada con el bloqueo alfa adrenérgico y la taquiarritmia inducida por catecolaminas en pacientes con feocromocitoma. Los bloqueadores beta nunca deben iniciarse antes que los bloqueadores alfa adrenérgicos porque la vasoconstricción sin oposición debida a la activación de los receptores alfa por la catecolamina desencadenaría una crisis hipertensiva (3,5,7). Los bloqueadores de receptores beta 1 cardioselectivos (atenolol o metoprolol) son preferibles a los bloqueadores beta no selectivos (propranolol) debido al riesgo de broncoconstricción con bloqueo del receptor beta (7). La adición de un antagonista β-adrenérgico al régimen preoperatorio está determinada por el grado de taquicardia inducida por catecolaminas. Las dosis se titulan a una frecuencia cardíaca de 60 a 80 (5).

El antagonista β-adrenérgico (p. ej. la administración oral de metoprolol de liberación prolongada a una dosis inicial de 25 mg por vía oral una vez al día y aumentado hasta 100 mg dos veces al día según sea necesario para una frecuencia cardíaca promedio objetivo de 80 latidos por minuto) (1).

Bloqueo canales calcio

Los bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina (CCB) se usan como medicamentos de segunda línea para controlar la presión arterial, ya que en general son antihipertensivos menos efectivos en comparación con los bloqueadores adrenérgicos alfa y beta combinados. Los bloqueadores de los canales de calcio (amlodipino y nifedipino) se usan cuando (a) la presión sanguínea no está bien controlada en el bloqueo adrenérgico alfa y beta; (b) los efectos secundarios de los bloqueadores alfan impiden su uso o aumento de la dosis (7). Los bloqueadores de los canales de calcio inhiben la entrada de calcio mediada por norepinefrina en las células vasculares del músculo liso y contrarrestan la hipertensión inducida por catecolaminas, la taquiarritmia y el vasoespasmo coronario (7). Otros antagonistas de los canales de calcio son diltiazem oral o nicardipina que se han utilizado en la preparación perioperatoria (5).

Otros beneficios propuestos de los antagonistas de los canales de calcio incluyen cardioprotección y protección renal. Los mecanismos para esta protección incluyen la prevención del vasoespasmo coronario inducido por catecolaminas y la miocarditis (5). Los bloqueadores de los canales de calcio demostraron menos reducción en la precarga, menos casos de hipotensión durante la titulación inicial, ausencia de hipertensión de rebote por la interrupción, menos taquicardia y eliminación del riesgo de toxicidad por cianuro (5).

Otros

La metirosina es un inhibidor competitivo de la tirosina hidroxilasa y actúa bloqueando la síntesis de catecolaminas. La metirosina se usa en combinación con un bloqueador alfa adrenérgico (fenoxibenzamina o prazosina) y proporciona un mejor control de la presión arterial durante los períodos preoperatorios e intraoperatorios (7). Un estudio japonés (2018), concluye que fue bien tolerado y demostró una reducción significativa de catecolaminas circulantes tanto durante el tiempo perioperatorio como en el tratamiento a largo plazo (2).

La dosificación de metirosina en niños varía y se inicia a 20 mg / kg / día divididos cada 6 h o 125 mg cada 6 horas. La dosis se titula a 60 mg / kg / día, con un máximo de 2500 g / día (7). Las catecolaminas urinarias y plasmáticas pueden ser medido para evaluar el grado de respuesta a la medicación y la dosis puede ajustarse en consecuencia. La metirosina es de acción central, por lo que causa síntomas extrapiramidales (7).

  1. Manejo intraoperatorio

La manipulación intraoperatoria, estímulos nocivos como la laringoscopia, la intubación traqueal, la incisión en la piel y la resección de un feocromocitoma dan como resultado una liberación medible de catecolaminas y se han asociado con perturbaciones hemodinámicas significativas (5).

Anestesia general

La inducción con propofol es común y se considera segura en estos pacientes. La dexmedetomidina y el remifentanilo también se han utilizado con éxito (5). La morfina generalmente se evita debido a su propensión a la liberación de histamina. Deben evitarse agentes que causan un aumento indirecto en los niveles de catecolaminas o estimulación simpática (ketamina, efedrina y meperidina) o desencadenan hipertensión (droperidol) (5).

Hipertensión y arritmias

La resección quirúrgica cautelosa y meticulosa del tumor puede prevenir respuestas hipertensivas. Intraoperatoriamente, la hipertensión durante la resección  se trata mejor con vasodilatadores (5). El nitroprusiato de sodio y la nitroglicerina se consideran pilares del manejo de crisis hipertensivas durante la resección para obtener una reducción gradual de la presión arterial. Después de administrar nitroprusiato de sodio, disminuyen tanto la precarga como la poscarga, el inicio es inmediato y su efecto clínico dura en aproximadamente 1 a 3 minutos (5).

En el uso de antagonistas β-adrenérgicos como el esmolol, con un inicio rápido (aproximadamente 1-2 minutos) y una corta duración de acción (aproximadamente 9 minutos), lo hace útil tanto como infusión como en bolo intermitente, tiene efectos para el manejo intraoperatorio del feocromocitoma, en particular su reducción de la presión arterial sistólica sin afectar la presión arterial diastólica (5).

El uso de sulfato de magnesio al actuar como un vasodilatador actúa directamente sobre los receptores de catecolaminas de forma antagonista y como un antagonista de calcio endógeno con propiedades antiarrítmicas establecidas y efectividad como vasodilatador (5)

En caso de hipotensión se maneja usando una infusión de cristaloides o coloides intravenosos y también puede requerir vasopresores para mantener la presión sanguínea. En casos de cardiomiopatía inducida por catecolaminas, se necesita precaución cuando se administra un manejo agresivo de líquidos (7).

Hiperglucemia

Se sabe que el exceso de catecolaminas causa hiperglucemia debido a la inhibición de la liberación de insulina a través del bloqueo adrenérgico α2. La hiperglucemia se puede encontrar en cualquier punto en el manejo preoperatorio e intraoperatorio de la resección de feocromocitoma y debe tratarse con infusión de insulina según esté clínicamente indicado (5).

Hipoglucemia

La reducción repentina de las catecolaminas circulantes después de la resección del tumor puede provocar hiperinsulinemia e hipoglucemia posterior debido a que se elimina el efecto inhibidor sobre la liberación y la acción de la insulina (5).

Reemplazo intraoperatorio de esteroides en la adrenalectomía bilateral

La administración de esteroides debe iniciarse después de la operación en pacientes que se han sometido a una adrenalectomía bilateral. Los pacientes con adrenalectomía unilateral generalmente no requieren suplementos de esteroides, a menos que estén experimentando el síndrome de Cushing o que actualmente estén recibiendo esteroides para otras afecciones médicas (5).

  1. Manejo quirúrgico

La resección quirúrgica del feocromocitoma es la piedra angular de la terapia (1). Desde la primera cirugía de extirpación de la glándula adrenal reportada en 1926, el abordaje ha cambiado sustancialmente. Hoy, tanto la adrenalectomía laparoscópica retroperitoneal como transperitoneal suelen ser las técnicas más utilizadas, dichas técnicas endoscópicas reemplazan el abordaje quirúrgico abierto y se convirtieron en una práctica estándar debido al menor tiempo operatorio, menos complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, una estadía hospitalaria más corta y con una mortalidad reportada, prácticamente nula (2,3). Los factores morfométricos del paciente y las características del tumor juegan un papel importante en la elección del procedimiento por lo que debe considerarse de forma individualizada (1,6).

Otros tipos de cirugía suprarrenal son la adrenalectomía transperitoneal lateral laparoscópica (LTA), la adrenalectomía retroperitoneal posterior laparoscópica (ARP) y la cirugía robótica. LTA ha sido el método estándar para resecar tumores benignos de la glándula suprarrenal. la ARP fue más efectiva que la LTA, especialmente en la reducción del tiempo de operación y la estancia hospitalaria (3).

La adrenalectomía parcial generalmente se realiza para el tratamiento de tumores bilaterales hereditarios y esporádicos, para reducir el riesgo de insuficiencia suprarrenal, particularmente en pacientes más jóvenes (1,3). La adrenalectomía parcial propone un curso postoperatorio sin esteroides, sin embargo, se asocia con el riesgo de recurrencia local. La cirugía suprarrenal con preservación cortical exhibe una recurrencia significativa del 5% después de 10 años de seguimiento y función glucocorticoide normal en más del 50% de los casos (3).

  1. Manejo postquirúrgico

Durante las 48 horas iniciales después de la cirugía, está indicada una estrecha monitorización en una unidad de cuidados intensivos porque puede desarrollarse inestabilidad hemodinámica (7). La hipotensión es de las principales complicaciones postoperatorias debido al resultado de la acción continua de los bloqueadores alfa adrenérgicos de acción prolongada, especialmente la fenoxibenzamina, el efecto de los agentes antihipertensivos intravenosos utilizados durante la extracción quirúrgica y la regulación negativa de los receptores adrenérgicos junto con el exceso de catecolaminas circulante después de extirpación tumoral. La hipotensión postoperatoria puede manejarse con fluidos o agentes vasopresores (5,7).

El sangrado quirúrgico y la hipovolemia también deben considerarse para las causas de hipotensión profunda y deben tratarse adecuadamente con líquidos, productos sanguíneos o rehacer la cirugía (5). La hipertensión persistente no es infrecuente y se observa hasta en un 50% de los pacientes. Si la duración es de 41 semanas, se debe determinar una causa subyacente, como un tumor residual, una sobrecarga de volumen, el retorno de los reflejos autónomos o causas iatrogénicas, como una ligadura accidental de la arteria renal (5).

La otra complicación postoperatoria importante es la hipoglucemia. Se presenta en el período postoperatorio temprano, el mecanismo propuesto es la hiperinsulinemia de rebote y el aumento de la captación periférica de glucosa (5).

Tratamientos alternativos

Alternativas a la cirugía se pueden mencionar la crioablación, ablación por radiofrecuencia, quimioterapia y radioterapia (2). La ablación por radiofrecuencia es un método seguro, predecible y efectivo para la destrucción local del tumor en carcinomas primarios y metastásicos. La exploración por tomografía por emisión de positrones [(18) F-FDA] proporciona una herramienta valiosa para evaluar los efectos de la ablación (3).

La utilización de ciclofosfamida, vincristina y decarbazina como agentes quimioterapéuticos es esencialmente paliativa, han demostrado tasas de sobrevida libre de progresión entre 2 a 24 meses y reducción en la producción de catecolaminas hasta en la mitad de los pacientes (7,8).

Seguimiento.

Las metanefrinas plasmáticas se deben monitorear de 4 a 8 semanas después de la operación para asegurar la extracción exitosa de todo el tejido tumoral, 6 meses y luego al año junto con imágenes complementarias, al cumplir el primer año (2,3). Luego, al menos una vez al año de por vida, dado el potencial de múltiples tumores primarios, la recurrencia y la larga latencia de la enfermedad metastásica (4). De acuerdo con las recomendaciones emitidas por la Sociedad Europea de Endocrinología, estos pacientes deberían vigilarse anualmente al menos durante 10 años, y si son de muy alto riesgo, de por vida (8).

El seguimiento a largo plazo de los niños con feocromocitoma es esencial debido al riesgo de recurrencia. Se recomienda un seguimiento a las 6 semanas, entre 6 meses y 1 año después de la cirugía, y luego se recomienda una visita de vigilancia anual. Se debe analizar un historial detallado, monitoreo de la presión arterial y metanefrinas en suero / orina para controlar la recurrencia durante las visitas de seguimiento (7).

Para pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente, y que durante los controles se mantienen bioquímicamente inactivos, parece una excelente practica realizar estudios por imágenes cada 2 años máximo para la valoración de recurrencias locales-metastásicas o el desarrollo de nuevos procesos tumorales (2). En pacientes en quienes se documentó niveles altos de 3 metoxitiramina prequirúrgico, posterior a la cirugía se ha recomendado realizar niveles control de 3 metoxitiramina cada 2 a 6 semanas (2). Para pacientes con cromogranina positiva, metanefrinas negativas y 3 metoxitiramina negativa en el análisis prequirúrgico, se recomienda de manera contundente realizar niveles de CgA anuales (2).

Conclusión

Han pasado más de 130 años desde que se describió el primer paciente con feocromocitoma documentado. La presentación clínica ha evolucionado desde los síntomas clásicos de hipertensión paroxística, palpitaciones y dolores de cabeza hasta el descubrimiento incidental de una masa suprarrenal en imágenes transversales y la detección de feocromocitomas asintomáticos sobre la base de pruebas de mutación de la línea germinal. Si se sospecha de feocromocitoma, se debe verificar si hay metanefrinas plasmáticas y metanefrinas fraccionadas en orina elevadas de 24 h. Si los resultados son equívocos, proceda con la prueba de supresión de clonidina. La mejor prueba de imagen es la tomografía computarizada. También podemos usar resonancia magnética, especialmente cuando queremos evitar la radiación o en enfermedades metastásicas. El tratamiento individualizado y la vigilancia del tumor ha avanzado notablemente sobre la base de la identificación de 19 genes en los que las mutaciones de la línea germinal causan feocromocitoma. El paciente debe recibir al menos 10–14 días antes de la operación bloqueador de α1 apropiado, generalmente fenoxibenzamina. Si el tumor no se diagnostica y se extirpa, existe el riesgo de paroxismo letal y trastornos cardíacos. La monitorización postoperatoria de hipotensión, hipertensión persistente y anomalías electrolíticas aún es necesaria para prevenir complicaciones inesperadas y manejar de manera óptima cualquier complicación que pueda surgir en el período de recuperación.

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