frecuencia de contraindicaciones médicas estaban contenidos dentro los resultados del estudio ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation. Bleeding score). (9)
Debido a la importancia de una valoración expedita de las contraindicaciones de la terapia anticoagulante es pertinente la revisión de las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento, para lo cual se utilizó la distribución de contraindicaciones estratificada por la cuenta de CHADS2 (Validation of clinical classification schemes for predicting stroke). (10,11) Un porcentaje pequeño de la población con contraindicaciones tenía una cuenta de CHADS2 de 0 (6.5%); fueron combinados estos pacientes y aquéllos con una cuenta de CHADS2 de 1 en una sola categoría (2,2). Comparado con los pacientes con contraindicaciones documentadas que tenían un CHADS2 más alto de 2,5 v/s 2,2, los que probablemente estaban clasificados dentro de un alto riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), (CHADS2 ≥2; 76.5% contra 70.5%). La distribución de contraindicaciones en relación al riesgo estimado de enfermedad cerebrovascular (ECV) entre los pacientes con bajo riesgo (CHADS2 <2) fue la negativa del paciente que se obtuvo en un 42%, casi dos veces la frecuencia obtenida en los pacientes con alto riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) (CHADS2 ≥ 2). Comparando los pacientes de bajo riesgo, y los de elevado riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), se encontraban entre los antecedentes el sangrado anterior, (31.1% contra 16.7%), alto riesgo de sangramiento, (20.3% contra 10.3%), y caídas/fragilidad (20.7% contra 7.4%) como contraindicaciones de anticoagulantes orales (ACO). (12)
Por otra parte Gage et al (13) encontró que la distribución de las características básicas de las contraindicaciones documentadas fueron mayores en pacientes de mayor edad, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal crónica, historia de enfermedad cerebrovascular (ECV), historia de infarto de miocardio (IMA), y enfermedad vascular periférica, a diferencia de los pacientes sin contraindicaciones. Semejante a esto los pacientes con contraindicaciones que cumplían los criterios de altas posibilidades de sangrado por ATRIA (9) y riesgo del enfermedad cerebrovascular (ECV) (CHADS2 y CHA2DS2-VASc). (13-15) Solamente el 30% de pacientes que tenían una contraindicación bien documentada estaban tomando anticoagulantes comparado con 83% de aquéllos sin contraindicación documentada (P <.0001). Entre los pacientes con contraindicaciones documentadas que tomaban anticoagulantes, las contraindicaciones normalmente encontradas fueron historia de sangrado anterior (25.8%), necesidad de una terapia anti plaquetaria dual (24.3%), y el alto riesgo de sangrado (15.4%). (13)
Dentro de las contraindicaciones relativas a la cardioversión, han sido encontradas el hematocrito elevado, mayor nivel educacional, mayor índice de masa corporal, y filtrado glomerular más alto, todas las que presentaron una menor razón de ventaja (odds) a la contraindicación bien documentada, sin embargo otros factores independientes utilizados como contraindicaciones no documentadas de cualquier tipo se encontraron una edad mayor de 75 años, historia de fumador, antecedentes de infarto de miocardio (IMA) o enfermedad cerebrovascular (ECV), demencia, o dificultad cognoscitiva, ritmo sinusal, y ablación anterior del nodo aurículo ventricular. (16,17)
En otros estudios se ha encontrado que el 78.5% de contraindicaciones se referían a eventos referidos, y solo 37.1% se relacionaban a un evento observado. Los pacientes con alto riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), informaron eventos pasados que tenían alguna relación con las contraindicaciones en 41.4%, mientras que los pacientes con menor riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) solo tenían un 23.4% de contraindicación. Los pacientes mayores de 75 años tenían una proporción similar de contraindicaciones (78.3%) que los más jóvenes (78.9%) pero una proporción más alta de contraindicaciones relacionadas con comorbilidades (39.7% contra 32.9%). (17,18)
Las contraindicaciones relacionadas con eventos pasados están inversamente asociadas con el hematocrito elevado, cardioversión anterior, y mayor filtrado glomerular. La presencia de un dispositivo implantado, el género masculino, el infarto de miocardio (IMA) anterior, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, mayor edad, y la enfermedad cerebrovascular (ECV) anterior, estaban relacionados positivamente con la contraindicación. (19,20)
Para evaluar la naturaleza relativa de contraindicaciones de anticoagulación oral (ACO) en la práctica clínica, es necesario hacer un examen de las contraindicaciones específicas, en este estudio (10) con el fin de promover estabilidad en cada una de las decisiones. Aquí se incluyeron las características de 15 pacientes con contraindicaciones específicas y documentada. La menor frecuencia de tratamientos con anticoagulantes orales (ACO) se observaron entre las pacientes con negativa al tratamiento, o preferencia de otros tratamientos, y las posibilidades de caídas o la fragilidad del anciano entre otras, sin embargo la mayor frecuencia de contraindicaciones se observaron entre las pacientes con comorbilidades, la incapacidad para mantener y/o monitorear el tratamiento con warfarina y la necesidad de una terapia antiplaquetaria dual. (21)
Cuando se realizó el control de la terapia de anticoagulación oral (ACO) dentro de los estratos del CHADS2 (<2 y ≥2), se encontró que la mayor frecuencia de anticoagulación oral (ACO) estaba entre los pacientes con elevado riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV). Sin embargo, se observó una alta frecuencia de tratamiento con anticoagulantes orales (ACO), entre los pacientes con riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), y contraindicaciones como sangramiento anterior, alto riesgo de sangramiento, inhabilidad para mantener y/o controlar el uso de warfarina, y la necesidad de terapia antiplaquetaria dual. Entre los pacientes con riesgo de la enfermedad cerebrovascular (ECV), (CHADS2 ≥ 2), el uso particularmente bajo de la anticoagulación oral (ACO), estuvo entre los casos etiquetados como frágiles o con posibilidades de caídas muy frecuentes. (10, 11)
Discusión
El uso apropiado de la anticoagulación es vital para reducir el riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), entre los pacientes con fibrilación auricular (FA), aunque desafortunadamente la anticoagulación oral (ACO) es substancialmente mal usada en la práctica clínica diaria. (4,13,14) Se han realizado estudios sobre los marcadores que contraindican la anticoagulación oral (ACO). En una población de enfermos ambulatorios portadores de fibrilación auricular (FA). De los cuales se obtuvieron los siguientes