Fibrilación auricular y anticoagulación. Riesgo-beneficio

antecedente de sangrado, alto riesgo de sangramiento, y la incapacidad de adherirse o monitorear el tratamiento, y la necesidad de una terapia dual. Además en la preferencia/ rechazo del paciente con alto riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) a la anticoagulación oral (ACO), se encontró que la proporción entre aquéllos considerados como contraindicación el tener caídas más frecuentes o mayor fragilidad, a pesar de trabajos anteriores se encontró que esto no era un predictor independiente de sangramiento en este grupo. (²¹⁾

Estos datos resaltan la incertidumbre del médico al enfrentarse a las contraindicaciones contra las indicaciones para anticoagulación oral (ACO) en todos, en los pacientes con fibrilación auricular (FA). Por lo que nosotros sugerimos la evaluación del tratamiento en un balance entre cada categoría de las contraindicaciones estratificadas y el riesgo de cada paciente de enfermedad cerebrovascular (ECV), en bajo riesgo (CHADS₂ <2) y pacientes con elevado riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), (CHADS2 ≥2).

Un desafío mayor para llevar a cabo estrategias de anticoagulación apropiadas en pacientes con fibrilación auricular (FA), es el entrecruzamiento entre los factores de riesgo para sangrar y factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular (ECV), evidenciado por el elevado grupo de sub poblaciones de pacientes con ambas indicaciones para contraindicaciones y la terapia de anticoagulación oral (ACO). Los investigadores a cargo del estudio GARFIELD (²²⁾ informaron el bajo uso de anticoagulantes entre los pacientes con alto riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) (CHADS₂ ≥ 2), principalmente debido al percibido exceso del riesgo de sangramiento. (²²⁾ En el ORBITAR-AF ⁸ la población de pacientes con el mayor riesgo (CHADS₂ ≥ 2) estaban relacionadas con eventos anteriores, y los de más bajo riesgo con mayor probabilidad relataron posibles contraindicaciones acorde a la preferencia del paciente.

También se ha encontrado una frecuencia mayor de contraindicaciones documentadas en los pacientes mayores de 75 años, un hallazgo casi consistente en estos estudios.

Estos resultados subrayan la complejidad de la toma de decisiones para el tratamiento con anticoagulantes orales (ACO), y la importancia de la estimación precisa de los riesgos y un adecuado juicio clínico cuando se balancean los beneficios potenciales y los posibles daños de la anticoagulación en este sub grupo de pacientes con alto riesgo. ⁶ Porque la observación del riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), y el sangrado importante puede no estar acorde a los estimados de diferentes score, por lo que son necesarios estudios clínicos que profundicen este aspecto terapéutico.

En este análisis se pueden observar varias limitaciones. Primero, algunos pacientes estudiados en el ORBITAR-AF (⁸⁾ pueden haber tenido contraindicaciones de anticoagulación oral (ACO), que no se documentaron en el registro médico, y otros pueden haber tenido contraindicaciones referidas.

Segundo, puede haber razones específicas para no tratar a pacientes que no se incluyeron en el estudio ORBITAR-AF (⁸⁾ y por consiguiente no se documentaría.

Tercero, existe una posible interrelación entre las categorías de la contraindicación (el ej, sangramiento anterior, hemorragias intracraneales anteriores). Porque estos datos se derivan de un registro nacional voluntario, que está sujeto a las limitaciones potenciales con respecto a la selección del sitio, selección del paciente, y generalización de la experiencia anterior.

Cuarto, aunque se hayan documentado todas las contraindicaciones y se hayan recogido por separado de los regímenes de tratamiento actual, es posible que la decisión para no tratar influyera en la información de una contraindicación.

Conclusión.

Las contraindicaciones documentadas sobre la anticoagulación oral (ACO) son comunes en los enfermos ambulatorios portadores de fibrilación auricular (FA).

Las contraindicaciones que con más frecuencia se encontraron incluyen a sangramiento anterior, elevado riesgo de sangrado, rechazo o preferencia de los pacientes, caídas frecuentes y fragilidad. A pesar de la presencia de contraindicaciones significativas se prescriben los anticoagulantes en muchos pacientes, resaltando el desafío de equilibrar el riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) y los riesgos de sangramiento.

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