resultados:
1) 13.1% de los pacientes de la muestra estudiada tenían una contraindicación;
2) los pacientes con contraindicaciones percibidas eran, por término medio, de mayor edad, con comorbilidades y más frágiles, pero también con un elevado riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV);
3) las contraindicaciones específicas más comunes eran la negativa del paciente, por antecedentes de sangrado, caídas y/o fragilidad, y un alto riesgo de sangramiento;
4) los pacientes con menor riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), rehusaban el tratamiento, y dentro del grupo de mayor riesgo informaron razones relacionadas con frecuentes caídas, e historia de sangramiento;
5) de los pacientes con fibrilación auricular (FA) y con una contraindicación el 30% estaban tomando anticoagulantes orales (ACO); y
6) las caídas frecuentes y/o la fragilidad, estaban asociados a los pacientes con mayor riesgo y con una frecuencia notablemente baja de uso de ACO. (21,22)
Las apreciaciones actuales sobre la contraindicación de la anticoagulación oral (ACO), son muy dependientes de la definición seleccionada, y como resultado, varía en los diferentes estudios. Los resultados del estudio realizado en el Reino Unido en pacientes con fibrilación auricular (FA) diagnosticado por electrocardiograma en la atención primaria mostraron una contraindicación mayor de un 13%. (10,11) En una revisión retrospectiva de pacientes con fibrilación auricular (FA) manejados en la atención primaria, se informaron contraindicaciones en un 18% de pacientes al clasificar las contraindicaciones según las pautas de tratamiento de warfarina. (23) Se han informado resultados similares en otros análisis que usan definiciones comparables de contraindicaciones de la anticoagulación oral (ACO). (17) Recíprocamente, otros estudios han estimado que la contraindicación de anticoagulación oral (ACO) ha subido de un 50% a 66%. (18,19)
En el “National goals for cardiovascular health promotion and disease reduction” (19) se informó un potencial de contraindicaciones en una proporción de 58% al usar criterios extendidos de contraindicaciones, que incluyeron el consumo de más de 28 onzas de bebidas alcohólicas por semana, un nivel inferior a 5% de la función cognoscitiva, o una historia de caídas.
O’Brien et al (4) incluyó la caracterización de cada una de las contraindicaciones específicas a anticoagulantes orales (ACO) en una amplia cohorte de pacientes con fibrilación auricular (FA). Además de evaluar los modelos globales de contraindicación, incorporó toda la información clínica posible, para evaluar globalmente toda la influencia del riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), entre los pacientes con contraindicaciones, buscando un elemento integral a la anticoagulación oral (ACO), decisiones que han sido consideradas infrecuentemente en los análisis a priori. Además, debido a que la información fue recogida directamente de los pacientes, se pudo evaluar las contraindicaciones de anticoagulación oral (ACO) en modelos independientes del estado del tratamiento, lo que es una ventaja comparada con los análisis que sólo coleccionan la información de la contraindicación entre los pacientes sin tratamiento.
Entonces se encontró asociación entre varias características básicas y las contraindicaciones de la anticoagulación oral (ACO), gracias a modelos regresivos multivariables. El hematocrito elevado al igual que el filtrado glomerular elevado tenia menor posibilidades de contraindicación de la anticoagulación oral (ACO), considerando que la mayor edad, antecedentes de enfermedad cerebrovascular (ECV), y de infarto de miocardio (IMA), y los trastornos cognoscitivos/ demencia estaban asociados con un mayor índice de contraindicaciones. Estos resultados indican que la comorbilidad del paciente independiente de la edad u otras referencias contribuye más a la probabilidad de recibir anticoagulantes orales (ACO). Estas asociaciones estaban en la misma dirección y aun mayor en la magnitud para modelos de contraindicaciones relacionadas a eventos. (4)
Existe en general una falta de consenso acerca de las contraindicaciones de la anticoagulación oral (ACO), las que debían ser consideradas como «absolutas» y “relativas.” La Comisión de Servicios Médicos de la Columbia Británica 16 ha publicado un juego de contraindicaciones absolutas a la terapia con warfarina, incluyendo la presencia de diátesis hemorrágica activa severa, la no adherencia al tratamiento o su seguimiento por INR (índice de referencia), embarazo, y alergia o intolerancia a la warfarina. (1)6 El mismo creó las pautas para las contraindicaciones relativas, incluyendo la hipertensión descontrolada, enfermedad hepática severa, y la reciente cirugía que involucran el sistema nervioso, columna vertebral, u oftalmológica, algunos de los cuales ya han sido considerados como absolutos en otros estudios. Debido a esta falta de un acuerdo general, el estudio ORBITAR-AF (8) no clasificó a los pacientes en contraindicaciones absolutas o relativas. Sin embargo, aproximadamente 30.3% de los pacientes con una contraindicación documentada a la terapia de anticoagulación oral (ACO) ya están usando la droga, subrayando la probabilidad que una proporción sustancial de estas contraindicaciones de ORBITAR-AF fueren dadas por los proveedores.
Con el objetivo de explorar la naturaleza relativa de las contraindicaciones a la anticoagulación oral (ACO) en la práctica clínica, se examinaron los tratamientos de anticoagulación oral (ACO), dentro de cada categoría de la contraindicación específica. Donde se encontró que los niveles más bajos de tratamiento eran debido a la negativa del paciente o el listado de preferencias del prescriptor. Se observaron proporciones más altas de tratamiento de anticoagulación oral (ACO) entre pacientes para los que la lista de contraindicación incluyó intolerancia a la warfarina, adherencia al tratamiento y al seguimiento, las comorbilidades, y la necesidad de terapia dual. Interesantemente, la tasa de tratamiento en los casos con historia de sangrado anterior, y la hemorragia intra cerebral anterior, dos contraindicaciones que han sido consideradas absolutas, en estudios anteriores, aquí eran similares o superior a la tasa de tratamiento en más de la mitad de las categorías con las contraindicaciones restantes. (20,21)
En otro estudio, las contraindicaciones para la anticoagulación oral (ACO), eran proporcionalmente más altas entre los pacientes con elevado riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV). Sin embargo, pacientes con bajo riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) tenían tratamiento de anticoagulación oral (ACO) similar o ligeramente mayor que aquellos con una tasa más alta de contraindicaciones como