Fractura bimaleolar con luxación tibioastragalina. Caso clínico
Autora principal: Marta Mar Arantegui Pérez
Vol. XVII; nº 8; 302
Bimaleolar fracture with tibioastragalin luxation. Clinical case
Fecha de recepción: 22/03/2022
Fecha de aceptación: 22/04/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 302
Autores
Marta Mar Arantegui Pérez. Graduada en enfermería, universidad San Jorge,
Zaragoza. Máster Universitario en iniciación en investigación en salud mental,
Universidad de Cantabria. Urgencias y Emergencias 061. España.
Bárbara Moltó Chordá. Graduada en enfermería, Universidad Católica San
Vicente Mártir, Valencia. Centro de Salud Jaca, Huesca, España.
Marina Marco. Graduada en enfermería, Escuela universitaria de enfermería de
Huesca. Hospital universitario Lozano a Leda, Zaragoza, España
Irene Ruiz Pérez. Graduada en enfermería, Universidad San Jorge. Master en
Salud Pública. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Natalia Melero Valero. Graduada en enfermería, Universidad de Zaragoza.
Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España.
Los autores de este artículo declaran que:
Cada uno de los integrantes ha participado en su elaboración siendo este original y sin contener plagios.
Se ha preservado la intimidad de la paciente y se obtuvieron los permisos necesarios para el uso de datos, imágenes y gráficos utilizados. Dicho manuscrito no se ha presentado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
La elaboración del texto se ha realizado estableciendo como base las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud y seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- RESUMEN
Uno de los traumatismos que se producen con más frecuencia en traumatología y ortopedia, son aquellos que implican la fractura del tobillo. La etiología de esta lesión suele ser por torsión o por un golpe directo.
El tratamiento de estas fracturas se puede dividir en dos, existiendo tanto el tratamiento quirúrgico como el tratamiento conservador.
En este caso clínico se presenta una paciente que, tras una caída accidental, en la que se revela una torsión del miembro inferior, presenta una fractura del mismo.
PALABRAS CLAVE: Fractura, maléolo, miembro inferior, inmovilidad.
ABSTRACT
One of the most common traumatological and orthopedic injuries is those involving a broken ankle. The etiology of this injury is usually by torsion or by a direct blow. The treatment of these fractures can be divided into two, with both surgical and conservative treatment. In this clinical case there is a patient who, after an accidental fall, in which a torsion of the lower limb is revealed, presents a fracture of the same.
Keywords: Fracture, malleolus, lower limb, immobility.
- INTRODUCCIÓN
El tobillo es una articulación que se encuentra en el miembro inferior y que une la pierna con el pie. Se mueve alrededor de tres ejes, transversal (flexión dorsal y flexión plantar), longitudinal respecto a la pierna (aducción y abducción) y en el eje longitudinal del pie (pronación y supinación) (1).
Cuando nos referimos al tobillo, podemos hablar de dos articulaciones diferentes que permiten la movilidad completa del miembro. Estas articulaciones son, la tibioperoneastragalina, que permite la flexión dorsal y plantar; y la articulación subastragalina, la cual permite movimientos de aducción y supinación, o, abducción y pronación.
Las fracturas de tobillo son los traumatismos que se producen con más frecuencia en traumatología y cirugía ortopédica(2). El mecanismo lesional, de este caso clínico, es producido por una rotación externa y pronación del miembro inferior, teniendo que reducirse mediante cirugía, con material de osteosíntesis.
Estas fracturas cuentan con mayor incidencia en el grupo de mujeres de edad superior a los 50 años y los jóvenes adultos deportistas.
Estas lesiones pueden dejar secuelas permanentes afectado a las capacidades específicas de movimiento del miembro inferior(3).
Existen diferentes clasificaciones para las fracturas de tobillo. La manera más común de clasificación de la fractura de tobillo es la carga combinada, la cual se determina mediante la clasificación de Lauge-Hansen, más precisa y detallada que otras clasificaciones, como la clasificación de Weber que es más sencilla y reproducible, siendo esta última la más utilizada(2,4).
La clasificación de Lauge-Hansen se basa en la posición del pie y la dirección de la carga para describir las fracturas. Se trata de una clasificación predictiva y progresiva. Se divide en cuatro tipos.
- Fracturas tipo 1: Se trata de fracturas por supinación-aducción, produciéndose una lesión en el maléolo peroneo.
- Fracturas tipo 2: Supinación-rotación externa.
- Fracturas tipo 3: Por pronación abducción.
- Fracturas tipo 4: Se produce un mecanismo de pronación y rotación externa. Cuando la fractura se encuentra cerca del cuello del peroné se denomina Fractura de Maisonneuvve.
La clasificación propuesta por Danis-Weber es la siguiente, siendo está más orientada hacia el tratamiento.
- Fractura tipo A o indrsidesmales.
- Fractura tipo B o transidesmales.
- Fractura tipo C o suprasindesmales.
Para el diagnóstico de este tipo de lesiones se precisa de una prueba visual, para lo que se puede utilizar una evaluación radiológica estándar incluyendo dos proyecciones, anteroposterior, lateral y oblicua; se puede realizar una tomografía axial computarizada (TAC), la cual ofrece información sobre fracturas articulares conminutas; e incluso se puede acceder al uso de una resonancia magnética.
Respecto a este tipo de fracturas se pueden valorar dos tratamientos diferentes, tratamiento conservador o tratamiento quirúrgico.
- DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente, F.S.B, mujer de 74 años de edad que reside sola en su domicilio, con antecedentes personales de interés de fibrilación auricular y apendicectomía. Sin alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas.
Acude a urgencias después de una caída con tres días de evolución en la que se ha encontrado en el suelo del domicilio sin poder levantarse. Al vivir sola hasta que los hijos no se han dado cuenta de que algo pasaba no ha podido auxiliarla nadie.
La paciente refiere dolor en el tobillo derecho acompañado de un gran hematoma que cubre el dorso y la parte posterior del tobillo, con líquido hemático, dolor, limitación funcional y una deformidad notable.
Se le realizan como pruebas diagnósticas radiografía antero-posterior del miembro inferior derecho, con diagnóstico final de fractura múltiple del miembro inferior.
Se le opera de urgencias para colocarle un fijador externo, mientras que la operación para la colocación ósea se pospone hasta mejoría del miembro.
Sube a planta de traumatología dónde se le cura diariamente el fijador con clorhexidina y la paciente se encuentra en reposo absoluto.
Tras una semana en planta se ve mejoría del miembro por lo que se programa quirófano para recolocación ósea. Se mantiene el fijador externo.
Vuelve a planta con medicación pautada y cura diaria del fijador con la pauta anterior y ácidos grasos hiperoxigenados para evitar grietas en los puntos de presión como talones.
Durante la estancia en la planta se producen flictenas en el miembro por el roce de las sábanas. Se drenan y se realiza cura seca.
Se realizan la escala de Norton y de Barthel tanto al ingreso como al alta.
CONSTANTES EN URGENCIAS
- Tensión arterial: 152/101 mmHg.
- Frecuencia cardíaca: 83 lpm.
- Frecuencia respiratoria: 22 rpm.
- Temperatura corporal: 37.3 ºC
- Saturación de oxígeno: 95% sin aporte de oxígeno.
- Glucemia: 98 mg/Dl. en ayunas.
- Peso: 62 kg.
- Talla: 165cm.
- Índice de masa corporal: 22.77 kg/m2
- Nivel de conciencia: alerta, consciente y desorientada espacio-temporal.
- Aspecto: Desaseada.
- Escala de Norton: 13. Riesgo medio.
- Escala de Barhtel: 30. Dependencia severa.
ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente de 74 años, reside sola en su domicilio. Tiene una fibrilación auricular controlada con medicación.
No tiene antecedentes médicos de interés
Operada de apendicitis en su juventud.
TRATAMIENTO ACTUAL
- Sintrom 4mg. 0-1-0 vía oral.
- Parches de nicotina, Nicotinell 21mg/24h
- VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
La paciente no presenta dificultades en la respiración. Su saturación media ronda el 98%. Su frecuencia cardíaca es normal: 72 pulsaciones por minuto. Su frecuencia respiratoria es de 12 respiraciones por minuto y su tensión se encuentra entre 114-125/ 83-92. La paciente es exfumadora y tiene una ayuda de parches de nicotina, Nicotinell, para reducir su consumo.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
La paciente no tiene ningún problema de deglución. Realiza cuatro comidas diarias (desayuno, comida, merienda y cena). Pesa alrededor de 62 kilogramos y tiene un IMC de 22.77 kg/m2. Tiene prescrita una dieta basal. No toma alcohol y toma alrededor de litro y medio de líquidos al día.
NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
La paciente no presenta alteraciones en esta necesidad. Ritmo normal de deposición y micción. Utiliza pañales por no poder deambular hasta el cuarto de baño.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
Paciente con problemas de movilidad dado que tiene inmovilizado el miembro inferior derecho con orden de reposo absoluto. Habitualmente se encuentra tumbada en la cama y de vez en cuando, con ayuda, consigue trasladarse hasta el sillón para realizar cambios posturales.
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
No consta que necesite medicación para la inducción ni el mantenimiento del sueño. Por las noches suele dormir 7/8 horas seguidas y después de comer es frecuente que se acueste media hora.
NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
Al estar en el hospital el atuendo que utiliza es el camisón que se lo puede cambiar sola. Antes de ingresar hacía vida normal, se vestía sola y no necesitaba ayuda para las actividades básicas ni instrumentales de la vida diaria.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
Buena adaptación a los cambios de temperatura ambiental. Afebril.
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
El estado de piel y mucosas son óptimos, aunque el pie derecho lo tiene más deshidratado por tener que llevar la venda tanto tiempo, por lo que en cada cura se le pone crema hidratante. No presenta úlceras por presión, ni ningún otro problema parecido.
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS.
Presenta una cartilla de vacunación completa. No consume alcohol. Existe control de su medicación. Utiliza las barandillas de la cama para poder moverse por esta más fácilmente. Ha estado en aislamiento de contacto tres semanas y dos semanas antes de darle el alta se suprimió. No necesita ningún tipo de sujeción.
NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES
Se muestra comunicativa y colaboradora contestando a todas las preguntas realizadas. Se comunica claramente, expresa correctamente sus opiniones, sus miedos y sus sentimientos. Comenta todo lo que le preocupa cuando pasa la visita médica y acepta lo que le ha ocurrido.
NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS
Tiene buena aptitud respecto a su accidente y respecto a la vida. Le acompañan a menudo sus hijas con las que tiene muy buena relación. Siempre ha sido una persona comprensiva y alegre.
NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO
Viuda y vive sola. Está jubilada. Realiza las tareas del hogar sin necesidad de apoyo.
NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATICAS
Le gusta pasar su tiempo leyendo y viendo películas antiguas. Tiene una buena relación familiar en la que se apoya. Ayuda mucho a sus hijas con los altercados que tienen y le encanta escucharlos hablando de sus respectivos trabajos.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Muestra mucho interés en cómo va a seguir su vida diaria después de esta hospitalización. Tiene muchas ganas de poder volver a caminar y tiene algo de pudor por el hecho de que va a tener que estar varios meses en casa con la tracción mecánica puesta en el tobillo.
- RECOMENDACIONES AL ALTA
- Mantener la pierna elevada mientras se encuentre sentada o tumbada.
- Deambular con dos muletas y supervisión los primeros días.
- Utilizar crema hidratante para evitar la formación de úlceras.
- Retirar alfombras y mobiliario que pueda entorpecer y provocar caídas.
- No caminar apoyando la pierna afectada durante las primeras semanas.
- Realizar un suave masaje en las piernas para ayudar a la circulación.
- No es aconsejable el encamamiento prolongado.
- Cumplir la pauta medicamentosa prescrita.
- Mantenga una dieta equilibrada, rica en hierro, fibra y acompañada de abundantes líquidos.
- DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
Identificadas las necesidades del paciente, se formulan los siguientes diagnósticos de enfermería, tomándose como referencias los diagnósticos de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (5).
La inmovilidad absoluta conlleva a un sinfín de complicaciones que intervienen de forma negativa en la salud física y mental, y el bienestar de aquel que las padece y su entorno cercano, debido a ello, las intervenciones llevadas acabo por el equipo interprofesional sanitario son de gran trascendencia.
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación.
Definición: Alteración de la epidermis y/o la dermis.
NOC (1101) Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.
NIC (3590) Vigilancia de la piel.
Actividades:
- Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
- Observar si hay zonas de presión o fricción.
NIC (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico
Actividades:
- Abstenerse del uso de jabones alcalinos en la piel.
- Aplicar un apósito oclusivo limpio e inspeccionar la piel.
- Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la zona dañada durante el aseo.
NANDA [00231] Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano.
Definición: Susceptible de padecer un estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social), que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad.
NOC (3100) Autocontrol enfermedad aguda
NIC (1410) Manejo del dolor: agudo.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
- Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
- Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
NOC (0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
NIC (0940) Cuidados de la tracción/inmovilización
Actividades:
- Colocar al paciente en una alineación corporal correcta.
- Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada.
- Enseñar la importancia de una correcta alimentación para la cicatrización ósea.
NIC (0200) Fomento del ejercicio.
Actividades:
- Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
- Ayudar a identificar un modelo de rol positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
NANDA [00052] Deterioro de la interacción social.
Definición: Cantidad insuficiente o excesiva, o calidad ineficaz de intercambio social.
NOC (2601) Clima social de la familia.
NIC (7100) Estimulación de la integridad familiar.
Actividades:
- Escuchar a los miembros de la familia.
- Determinar los sentimientos de la familia respecto a su situación.
- Ayudar a la familia a resolver los sentimientos irreales de culpa o responsabilidad, si está justificado.
NIC (5100) Potenciación de la socialización.
Actividades:
- Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas.
- Fomentar actividades sociales y comunitarias.
- Proporcionar retroalimentación sobre el cuidado del aspecto personal y demás actividades.
BIBLIOGRAFÍA
- Román YM. Autora: María Pilar Ortúzar Petreñas.
- Navarro N, Eguía E, Romero Pérez P;, Rosa B. Fracturas bimaleolares de tobillo: patomecánica y tratamiento. 2011;
- Bimaleolar L, Derecho T. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES CARRRERA DE TERAPIA FÍSICA.
- Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, Ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ [Internet]. 2003 Feb 22 [cited 2022 Mar 11];326(7386):417–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12595378/
- NNNConsult [Internet]. [cited 2022 Mar 1]. Available from: https://www.nnnconsult.com/alumno