convulsiones el riesgo se triplica15. Un 17% sufre pérdida de audición y hasta un 41% presenta algún elemento de disfunción visual en el primer año de vida16.
Es importante el riesgo de déficit en el aprendizaje que puede tener este grupo de afectados. Presentan un aumento de las necesidades educativas especiales, disfunción en el campo de la memoria y menor rendimiento en compresión. También se asocia con un aumento en las dificultades del comportamiento, bien por presentar hiperactividad o incluso trastornos de tipo autista. La presencia de eventos perinatales adversos se va a asociar con un mayor riesgo de síntomas psicóticos incluyendo la esquizofrenia17, 18, 19,20
El manejo inicial del recién nacido con encefalopatía hipóxica consiste en reanimarlo para restablecer lo más pronto posible el flujo sanguíneo cerebral y reducir el daño que va a producir la hipoxia.
Durante la reanimación se debe monitorizar la saturación de oxígeno y la temperatura para evitar la hipertermia e hipotermia profunda15. Se iniciará la reanimación con FiO2 ambiente, y se colocara el pulsioxímetro en la muñeca derecha para controlar la saturación de O2. Se debe evitar la hiperoxia. No se encenderá la cuna térmica ni la temperatura de la incubadora de transporte21. Se desaconseja el uso de expansores del volumen por riesgo de hemorragia intracraneal7.
En caso de que el recién nacido continúe con apnea o esfuerzo respiratorio, o presente disfunción neurológica, se deberá mantener la temperatura a 34-35ºc antes de decidir si aplicar la hipotermia terapéutica. Si se dispone de encefalograma se debería realizar un estudio con el fin de establecer la gravedad antes de las 6 horas tras el nacimiento22. Aunque la no presencia de este recurso no supone un problema de decisión para iniciar hipotermia pasiva y el traslado a un centro de III nivel para aplicar la hipotermia terapéutica ante un caso de asfixia clara y déficit neurológico en el neonato.
La hipotermia terapéutica se ha instaurado como el tratamiento estándar para recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica modera o severa ya que mejora significativamente las tasas de supervivencia y de discapacidad incluyendo la parálisis cerebral y déficits neurocognitivos23.
El inicio de esta terapia es más efectiva si se instaura tan pronto sea posible tras el episodio de hipoxia dentro de las primeras 6 horas de vida. Consiste en enfriar sistemáticamente la cabeza a 34.5+/- 0.5ºC o todo el cuerpo a 33.5+/-0.5ºC durante 48-72 horas24 posteriormente se aplica un recalentamiento lento y gradual (0.5ªC/hora) durante 8-12 horas21, 25
Thoresen M26, en su estudio concluye que los recién nacidos sugestivos de hipotermia terapéutica tuvieron mejores resultados en aquellos en la que se aplicó la terapia dentro de las 3 primeras horas tras el nacimiento frente a los que se hizo entre las 3 y 6 horas.
La hipotermia se asocia con unos efectos adversos poco frecuentes para los rangos de temperatura usados. Los más comunes son bradicardia sinusal y prolongación del intervalo ST en el electrocardiograma, los cuales son respuestas fisiológicas a la hipotermia. Enrojecimiento o endurecimiento de la piel y en el cuero cabelludo así como necrosis de grasa subcutánea es más raro que ocurra. También puede aparecer trombocitopenia (recuento de plaquetas < 150 000 /mm3)27
Debido a que las tasas de muerte y discapacidad siguen siendo altos tras la aplicación de la hipotermia terapéutica (aproximadamente un 40%), surge la necesidad de buscar otras terapias coadyuvantes para mejorar los resultados. La eritropoyetina ha demostrado en recientes estudios que permite recuperar funciones sensoriales, en el rendimiento cognitivo sin asociarse con efectos adversos28.
La melatonina, se usa como tratamiento profiláctico para los fetos con alto riesgo de hipoxia perinatal, ya que atraviesa fácilmente la placenta .por tanto si de administra antes o inmediatamente después de la hipotermia, actúa como neuroprotector29
Por otra parte, en los últimos años ha crecido el interés por el uso de células madre para mejorar la recuperación neonatal e incluso para niños de más edad que sufren parálisis cerebral. Los estudios actuales muestran mejorías y aparentes recuperaciones en las funciones motoras, sensoriales y cognitivas pero a pesar de ello se necesitan más estudios sistemáticos sobre los mecanismos de acción, dosis óptimas y tipo de células madres necesarias30
Aunque las convulsiones que sufren los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica se asocian con efectos adversos, no se tiene claro si son reflejo de la causa de la lesión o simplemente es la evolución que sigue la lesión cerebral. Por ello se desconoce si bloquear la actividad convulsiva reduce el desarrollo de la lesión. La hipotermia reduce la incidencia de convulsiones pero existe un interés de conocer si la aplicación de terapia anticonvulsiva aumenta la neuroprotección hipotérmica. En un estudio en el que se aplicó fenobarbital a recién nacidos antes de la terapia de hipotermia, el resultado que se obtuvo es que no mejoraba la tasa de muerte neonatal31. Por lo tanto se necesita de mayores estudios que consoliden este hecho.
El gran interés de la hipotermia terapéutica suscita en conocer el pronóstico a largo plazo de sus efectos. Diferentes estudios incluidos en el Registro Cochrane Central y Pubmed, describen los resultados en cuanto a muerte, discapacidad y déficits neurológicos. La hipotermia terapéutica reduce significativamente la tasa de muerte y la discapacidad del desarrollo neurológico en lactantes con 18 meses de edad que sufrieron encefalopatía moderada (RR 0.67; IC 95%) o grave (RR 0.83; IC 95%).32, 33. Además, fomenta la supervivencia sin aumentar la discapacidad grave en los supervivientes 34
Tanigasalam 35 ,en su ensayo clínico evaluó si la hipotermia reducía la incidencia de la insuficiencia renal en recién nacido que había sufrido asfixia perinatal, tras el estudio con una muestra de 120 recién nacidos concluyó que la hipotermia terapéutica reducía tanto la incidencia como la severidad de la lesión renal aguda.
Muchos niños nacen en hospitales pequeños que no disponen de unidades para cuidados intensivos o con acceso a la hipotermia terapéutica, por ello el equipo de transporte va a desempeñar un papel fundamental ya que deben mantener el nivel de hipotermia adecuado durante el trayecto usando métodos de refrigeración de baja tecnología y proteger al recién nacido de la hipertermia 36
Dentro de las opciones se incluye la refrigeración pasiva tras detener el calentamiento activo o bien refrigeración activa con bolsa de hielo o manta 37. Un estudio afirma que el enfriamiento activo a una temperatura de 33.5ºC mediante sondas rectales y/o esofágicas, se asocia con bebes que alcanzan la temperatura corporal adecuada para un correcto transporte 38
En resumen, el presente análisis se apoya en el uso de la de hipotermia