Fases iniciales en la transformación digital de la Historia Clínica
Introducción: El primer paso para proceder a cualquier conversión de medios es conocer el catálogo de elementos a convertir. La normalización del proceso de captura de datos en cualquier soporte debe estar avalada por grupos de expertos. Con las escalas y plantillas específicas para cada especialidad o patología es más fácil la generación automática de los informes.
Fases iniciales en la transformación digital de la Historia Clínica
Autores
Ramos-López, J.M. (1); Cuchí Alfaro, M. (2)
- Médico de Admisión y Documentación, Responsable del Servicio de Archivos y Documentación Clínica del Hospital Universitario Ramón y Cajal
- Coordinador de Admisión, Sistemas de Información Asistencial y Documentación Clínica del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Dirección de la correspondencia: Juan Manuel Ramos López. Hospital Ramón y Cajal. Carreta de Colmenar km 9,100. 28034 Madrid
Resumen
A la hora de guardar información sólo debe considerarse aquella precisa para la toma de decisiones asistenciales, o la necesaria para la mejora de calidad o la gestión hospitalaria. El formato electrónico permite una organización más estructurada del contenido de la historia clínica.
Material y Métodos: Se nombró un representante por Servicio para recabar los documentos que se entregaban durante la asistencia. 44 Servicios de los 60 que colaboraron tenían contacto directo con el paciente. Los documentos entregados se clasificaron en documentos generales, sin necesidad de identificar a los pacientes, y los asistenciales, siempre identificados. Estos últimos se subdividieron en “solicitudes de asistencia” y los propios que plasmaban la asistencia. Los asistenciales, a su vez, se agruparon en los grupos documentales definidos en el manual de uso de la historia clínica y se indico si precisaban de escalas. Se compararon resultados entre los Servicios Médicos y Quirúrgicos.
Resultados: Del total de 3079 documentos entregados, 1053 fueron generados como fruto de la asistencia (91,1% reflejan la asistencia y 8,9% solicitan asistencia). La mayor de variedad se centró en los relacionados con la anamnesis (41,9%) y los evolutivos (12,9%). El grupo documental “Administrativo-Legal” presentó gran variedad como consecuencia de un documento por cada “Consentimiento Informado”. Se recogieron un total de 184 escalas distintas concentradas principalmente en los grupos documentales de “Anamnesis” (63,2%) y “Evolutivos” (36,8%). Los Servicios Médicos utilizaron más las escalas en sus interrogatorios, un 57,7% frente al 42,4% de los Servicios Quirúrgicos. Sólo un 7,0% de los documentos no tuvieron una posible categoría documental equivalente reflejada en el manual de uso de la historia clínica.
Conclusión: Cada especialidad médica refleja la asistencia de manera personalizada principalmente en la anamnesis y evolución. La gran variedad de consentimientos informados están validados por la Comisión de Documentación Clínica. Se consigue una mayor objetividad y rigurosidad científica plasmando la entrevista asistencial mediante escalas. La incorporación de la historia clínica electrónica favorece los formularios y escalas, mejorando la calidad asistencial y la toma de decisiones. La normalización de las solicitudes asistenciales mejora la alimentación de los indicadores, evita duplicidades y reduce costes. La transformación digital supone un gran cambio por la eliminación del papel y por los cambios organizativos.
Palabras clave: Historia Clínica; Digitalización; Historia Clínica Electrónica; Documentación clínica; Historia Clínica; Informatizada; Archivo de historias clínicas
Introducción
La historia clínica en papel se regula en la Ley 41/2002 donde se define su composición. Afirma que es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (1).
Pero la historia clínica electrónica es un sistema mucho más complejo donde intervienen multitud de aspectos, desde infraestructuras, catálogos, estándares, elementos de seguridad, procedimientos de decisiones, etc. (2)
En el concepto de migración de un soporte en papel a digital, el primer paso para proceder a cualquier conversión de medios es conocer el catálogo de elementos que queremos reflejar en los nuevos sistemas informáticos (3). Este requisito está implícito en la guía de gestión de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica. Y para atender este objetivo se requiere la elaboración de un manual de uso de la historia clínica, actualizado permanentemente y que defina los documentos que la constituyen (4).
El catálogo de documentos debe ser reducido, puesto que es una norma básica, la normalización de los mismos y su aprobación por la Comisión de Documentación Clínica (5). Por lo tanto, los documentos que componen la Historia Clínica deben ser confeccionados obligatoriamente en los formularios homologados en ese reglamento. Implica también que cada hoja de la Historia Clínica debe ser usada únicamente para su objetivo y por el profesional para el que ha sido diseñada (6).
La práctica clínica ha tenido un fuerte desarrollo en los últimos años con el establecimiento de protocolos y procedimientos estandarizados, permitiendo así una mejora continua en la calidad del servicio asistencial (7). La circunstancia de la informatización permite la incorporación ingente de datos a capturar o almacenar, no habiendo sido eficiente hasta ahora en soporte papel, salvo la cumplimentación puntual de formularios de evaluación.
La normalización en la captura de datos debe venir avalada por grupos de expertos (8). La mayoría de las veces es realizada por las sociedades científicas de cada una de las especialidades médicas o bien por grupos de trabajo hospitalarios para definir la metodología o escalas aplicables al Centro. Con estos “escores” es más fácil elaborar los informes clínicos, utilizando plantillas específicas en cada especialidad o, profundizando aún más, en cada patología.
En el proceso de solicitudes o peticiones de asistencia específica del paciente debe implantarse el mismo grado de normalización. Para ello los Servicios destinatarios deben elaborar un catálogo codificado y normalizado con las pruebas asumibles (9).
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