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Historia Clínica. Transformación digital

Simplemente se intentará respetar una estructura parecida para minimizar la resistencia al cambio, consecuente de la implementación de todo proceso informático. Por otro lado, existen grandes aplicativos, principalmente en los Servicios Centrales y laboratorios, cuya infraestructura permiten las conexiones con las nueva historia clínica electrónica (HCE), mediante mensajería HL7, y cuyo objetivo es la interconexión para poder realizar una gestión del paciente centralizada en un único aplicativo.

Si nos centramos en los papeles que actualmente se generan identificados de los pacientes, distinguimos dos grandes grupos. Uno de ellos que sirve para plasmar la asistencia realizada al paciente, por lo tanto es documentación que debe figurar en la historia, y como consecuencia centraremos nuestro esfuerzo en migrar a su equivalente en la Historia Clínica Electrónica. El otro grupo documental en papel, hace referencia a las solicitudes de asistencia, que por supuesto van correctamente identificadas con el paciente afecto y el facultativo prescriptor, con el fin de que vuelvan los resultados, para completar el diagnóstico. Esta tipología documental será reflejada en el módulo del “gestor de peticiones”.

Cuando dos documentos iguales se entregaban por distintos Servicios se apuntaba solamente uno, puesto que el objetivo es tener un catálogo único de documentos. Una vez separados los documentos asistenciales se clasificaron en cada uno de los grupos documentales que tiene el manual de uso de la Historia Clínica del Hospital Ramón y Cajal, que son: Bloque 1º Administrativo legal, Bloque 2º Informes, Bloque 3º Anamnesis y Exploración física, Bloque 4º Evolución, Bloque 5º Quirúrgico, Bloque 6º Órdenes médicas,

Bloque 7º Enfermería, y Bloque 8º Exploraciones complementarias.

Dentro de cada grupo documental se subdividieron a su vez en subgrupos atendiendo a la misma normativa descrita en el manual de Uso de la Historia Clínica.

De manera general podemos resumir la documentación entregada en los siguientes grupos:

  • Informativa general
  • Asistencial
    • Soporte actual en papel
      • Asistencial
        • Grupos documentales del manual de uso
          • Subgrupos documentales.
      • Solicitud
    • Soporte actual electrónico

Los documentos asistenciales se registraron con un campo que indicaba si tenían su equivalente en el manual de uso de la historia clínica, con el fin de evaluar si existía algún aspecto de la asistencia del paciente que no tuviera un documento para poder hacerlo. Se reflejó su grupo y subgrupo documental definido en el manual de uso de la Historia Clínica al que pudiera corresponder.

Se añadió un campo para indicar si un documento estaba basado en escalas y especificando cual era con el fin de incluirla en los formularios electrónicos que se generen en la futura Historia Clínica Electrónica. Además se pretende tener un método objetivo de valoración del signo o síntoma a observar. La mayoría de estos “scores” son propuestos por las sociedades científicas de cada Especialidad. También se comparó el número de escalas utilizado entre los Servicios Médicos y Quirúrgicos.

El análisis estadístico para comparar la independencia entre las especialidades quirúrgicas o médicas y la evaluación mediante escalas se realizó mediante pruebas de Chí-cuadrado. También se utilizó este tipo de análisis para comparar el porcentaje de formularios estándares catalogados por el Servicio de Suministros que sirven para hacer pedidos a imprenta, de documentación consensuada por su amplio uso hospitalario. Para ello a cada documento entregado se registró un campo adicional donde se indicaba el código del catálogo del Servicio de Suministros utilizado para realizar el pedido de papelería.

Para todos los contrastes se adoptó un nivel de significación del 5%. Los análisis se realizaron con el SPSS ver. 15 para Windows.

Resultados

De los 3079 documentos entregados, los resultados se centraron en los 1053 documentos asistenciales puros, de los 44 Servicios que generaban documentación directa en la asistencia del paciente. De estos, sólo 169 documentos (16,00%) tenían un formato digital, es decir base de datos y hojas Excel, aunque en ningún momento puede considerarse como historia clínica electrónica. En el 84,00% de los documentos es donde hay que realizar los esfuerzos para la transformación digital del Hospital. De este grupo de papel, el 91,1% (805 documentos) son reflejo de la actividad asistencial y propios de la historia clínica. El 8,9% (79 documentos) sirven para solicitar algún tipo de prueba o asistencia del paciente, con el fin de encontrar un diagnóstico definitivo y certero.

Según los grupos documentales reflejados en el manual de uso de la Historia Clínica, la variación más frecuente entregada fue el relativo al de “Anamnesis y Exploración física” con un 41,9% (337 documentos). Le sigue con diferencia los evolutivos y su heterogeneidad documental, con un 12,9% (104 documentos).

Observamos que el grupo “Administrativo legal” tiene una gran heterogeneidad de documentos o subgrupos. Al profundizar encontramos que el 76,0% (79 documentos) son consentimientos informados. Los consentimientos aportados son aquellos que todavía no tienen un formulario normalizado por la Comisión de Documentación Clínica. Esto nos da una idea de la gran variedad de consentimientos informados que se precisan en un hospital, uno por cada procedimiento asistencial que exista.

Dentro del grupo documental más numeroso, se analizó los subgrupos, observando que el de “Anamnesis” es el más frecuente con un 93% (314 documentos) de los tres grupos posibles que hay. El subgrupo documental “Lista de problemas” no es muy frecuente 0,9% (3 documentos) por no ser una historia clínica en papel orientada a problemas. Se encontró un 1,5% (5 documentos) cuyo contenido era mixto entre el subgrupo Anamnesis y el subgrupo Exploración Física.

El siguiente grupo más numeroso, el evolutivo, los desgranamos en subgrupos. Dentro del evolutivo, tenemos que el 95,2% (99 documentos) son evolutivos propiamente dichos y el 4,8% (5 documentos) son partes de interconsulta.

Se recogieron un total de 184 escalas para objetivar la asistencia del paciente. Todas las escalas se concentraban en los dos grupos documentales más frecuentes, en el grupo de Anamnesis y Evolutivos, como era de esperar. El 63,2% de los documentos con escalas pertenecían al grupo de la Anamnesis frente al 36,8% perteneciente al grupo Evolutivo. Dentro del grupo de Anamnesis, el 49,6% de los documentos llevaban una escala asociada, y de estos el 100% en el