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Historia Clínica. Transformación digital

asistencial no normalizada e incluso no reflejada en el manual de uso de la Historia Clínica, como es el Servicio de Coordinación de Trasplantes. Aun así, esta documentación es imprescindible que esté dentro de la historia clínica indistintamente del soporte que se utilice.

La incorporación de herramientas informáticas favorece de manera muy sencilla la evaluación clínica mediante formularios electrónicos o checklist con escalas de valoración complejas (7). Esta normalización permite la medición objetiva, rápida y eficaz, de la patología del paciente y nos sirve para referenciarla en el tiempo con el mismo paciente o bien entre distintos pacientes (12). Este volumen de datos uniforme sirve como base en la toma de decisiones y de gran ayuda en la mejora de asistencia clínica. La explotación estadística de los datos estructurados permite conocer y aplicar de manera inmediata la mejora de la calidad asistencial.

La normalización de los formularios de solicitudes y la captura de sus datos estructurados tienen una misión muy importante: la alimentación de los indicadores asistenciales, el descenso en la duplicidad de los procedimientos asistenciales y la mejora de los resultados con una reducción de costes operativos.

Aunque no ha sido objeto de este estudio, se ha observado que un porcentaje muy alto de escalas no llevaba la identificación del paciente ni del facultativo que completó la escala. Normalmente son preimpresos obtenido de fuentes no normalizadas, sin la imagen corporativa del Centro y sin el espacio suficiente para situar las pegatinas identificativos del paciente. Aunque pueden considerarse como vehículos intermedios para obtener una puntuación o codificación de un valor asistencial, existe la tendencia general de incorporarlos como documentación clínica y prueba fehaciente de la valoración del paciente.

Respecto a la modificación del contenido de la historia clínica electrónica, debemos ser muy tajantes debido a la implicación legal que conlleva (24). Existen autores que establecen un periodo temporal de margen antes de validar completamente la anotación (10), mientras que otros permiten la manipulación siempre y cuando no se valide el contenido. En este caso, el contenido modificable, no debe estar disponible por ningún medio, ni impreso ni electrónico, puesto que originaria un problema legal al mostrar una información no consecuente con el valor definitivo y validado.

El acceso a este tipo de información temporal debe ser en todo momento personal por quien lo generó, y no accesible al resto de la comunidad asistencial. En nuestro Hospital la información validada sólo puede cancelarse mediante petición firmada de la persona que la generó y con justificación de la causa de dicha variación. Sólo se admite la cancelación por un organismo central, siempre y cuando la causa haya sido un error, no un cambio de decisión, el cual se tratará con un adendum.

La transformación digital de una historia clínica tradicional en papel supone un cambio sustancial, no solo por la eliminación del papel y su accesibilidad universal, sino un cambio organizativo muy importante en la asistencia del paciente en Atención Especializada (14).

Bibliografía.

  1. Ley básica 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. B.O.E. 274, (2002).
  2. Carnicero Giménez de Azcárate J, Chavaría Díaz M, Escolar Castellón F. De la historia clínica a la historia de salud electrónica. V Informes SEIS; Pamplona, España: Sociedad Española de Informatica de la Salud; 2003. p. 72.
  3. Sabartés Fortuny, Bernat Martínez-Hidalgo, Rodríguez García, López Mateo, Porqueras Suárez. Digitalización de historias clínicas y seguridad del proceso. Papeles Medicos. 2010;19(2):4-10.
  4. Guia de Gestión de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica http://sedom.es/wp-content/themes/sedom/documentos/guia_sadc_definitiva.pdf: Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la Salud; 2000 [3 septiembre 2012].
  5. Vera Asensio S, Moreno Vernis M. Elaboración de un manual de procedimiento del Servicio de Archivos y Documentación Clínica. Papeles Médicos. 2001;10(3):121-5.
  6. Olmo Romero-Nieva JA. La historia clínica: aspectos asistenciales. Informaciones psiquiátricas: Publicación científica de los Centros de la Congregación de Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús. 2008(191):43-72.
  7. Sánchez Ros N, Reigosa Gago LF. SELENE. Informatización de la historia clínica electrónica: implicación sobre el proceso de Enfermería. Enfermería Global. 2006;5(1):1-10.
  8. Galindo M, García S, Cadenas A, O’Shea I, López M. Normalización extensiva del informe de alta quirúrgico. Una alternativa de calidad eficiente. Revista de Calidad Asistencial. 2009;24(2):67-71.
  9. Rojas D. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud: Sociedad Española de Informática de la Salud; 2012.
  10. López-Estebaranz JL, Castilla-Castellano V. Historia clínica en soporte electrónico: experiencia de un servicio de Dermatología. Actas Dermo-Sifiliográficas. 2009;100(5):374-85.
  11. Ramos-López JM, Cuchí Alfaro M, Sánchez Molano MA. Archivo de historias clínicas Digitalizado, una solución previa a la Historia Clínica Electrónica. Papeles Medicos. 2009;18(2):4-10.
  12. Ramos-Lopez JM, Cuchí Alfaro M. Gestión de Archivos de Historias Clínicas. 1ª Ed. ed. Madrid: Espasa Calpe S.A. – Tagus; 2014. 278 p.
  13. Marimon-Suñol S, Rovira-Barberà M, Acedo-Anta M, Nozal-Baldajos M, Guanyabens-Calvet J. Historia clínica compartida en Cataluña. Medicina Clínica. 2010;134:45-8.
  14. Páez Borda A, Redondo González E, Sáenz Medina J, Fernández Montarroso L, all e. Nuevas posibilidades organizativas en la era de la historia clínica electrónica. Actas Urológicas Españolas. 2009;33(10):1046-9.