Ictus isquémico TACI: a propósito de un caso

RESUMEN

Se pretende aplicar el Proceso Enfermero a una paciente con ictus manteniéndola estable, evitando la aparición de complicaciones, facilitando su recuperación y favoreciendo su autocuidado. Se deben de tener en cuenta las posibles complicaciones, tanto sistémicas como neurológicas, que se puedan presentar, aprendiendo a priorizar el plan de cuidados, utilizando la taxonomía NANDA II.

Cristina Martín Pallás: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.

Leticia Villuendas Bazán: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova.

PALABRAS CLAVE: ictus, procesos de Enfermería, escala canadiense, examen físico, examen neurológico.

Brindar información correcta y veraz a la paciente y a los familiares sobre los cuidados y tratamientos de cada necesidad afectada tras el ictus es imprescindible para resolver las dudas posibles que puedan tener.

HISTORIA CLÍNICA

Motivo de ingreso: Mujer de 76 años que acude por focalidad neurológica sin especificar

Antecedentes personales: hipertensión arterial (HTA), ACxFA, IQ cistocele, Insuficiencia cardíaca, Insuficiencia mitral severa degenerativa (desestimada IQ de momento por parte de la paciente), catarata ojo izquierdo.

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha

En tratamiento con: Seguril ® (1-0-0) Sintrom 4mg ®, espirolactona 25mg, ramipril 2’5mg, diazepam 5mg, omeprazol (0-1-0).

Informe del Servicio de Urgencias: Paciente que encontrándose previamente bien, la ha encontrado la familia caída en el suelo esta mañana sin responder a la llamada.

Exploración general: tensión arterial (TA): 113/81 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 114 latidos por minuto (lpm), Temperatura timpánica 36’10ºC, SatO₂: 92% basal.

A su llegada a urgencias: consciente, afasia motora, Glasgow 11 (O: 4, V: 1, M: 6) (ver figura 1) Pupilas mióticas reactivas a la luz. Desviación conjugada de la mirada a la izquierda. Asimetría facial con desviación de la comisura bucal a la izquierda. Hemiparesia braquial derecha. EID conserva movilidad con Babinsky derecho. No rigidez de nuca. Normocoloreada y normohidratada. AC arrítmica 90 latidos por minuto (lpm) con soplo sistólico. AP normoventilación. Abdomen blando y depresible, no doloroso, no defensa muscular ni signos de irritación peritoneal. No edemas maleolares ni signos de trombosis venosa profunda (TVP).

Pruebas complementarias:

Analítica:
- Hemograma
  - Neutrófilos: 71’8%
  - Linfocitos: 18’1%
  - Hematíes: 3’04 10^12/L
  - Hemoglobina: 10’3 g/dL
  - Hematocrito: 29’9%
  - VCM: 98’4 fL
  - HCM: 33’9 pg
  - CHCM: 34’5 g/dL
- Coagulación:
  - TP: 20’7 segundos
  - Actividad Protrombina: 52’6 %
  - INR: 1’57
  - TTPA: 20’7 segundos
  - Fibrinógeno derivado: 627 mg/dL
- Bioquímica:
  - Glucosa: 110 mg/dL
  - Urea: 82 mg/dL
  - Creatinina: 1’1 mg/dl
- Rx tórax: Sin alteraciones de interés
- ECG: AC x FA con FVM 94 latidos por minuto (lpm)
- TAC craneal (informe verbal): imagen de isquemia aguda en territorio cerebral medio e imagen a nivel frontal derecha sugestiva de probable malformación arteriovenosa e isquemia crónica.

Diagnóstico principal: Accidente Cerebral Vascular Agudo

Tratamiento recibido en urgencias: monitorización cardíaca, O₂ con GN a 2 lpm, Abbocath nº20 en ESI. suero fisiológico de mantenimiento. suero fisiológico 500mL + 10 mEq ClK., Omeprazol en 100mL de suero fisiológico, Somazina 1g en 100mL de suero fisiológico y Clexane 20 SC.

Situación actual: ingreso en planta de Neurología, (Unidad de Ictus) a estudio dada la repercusión clínica

Exploración de ingreso: 13 horas. Paciente de 76 años procedente de urgencias (vital) con diagnóstico de ACV Aguda. Sube somnolienta y escasamente reactiva con déficit total de comprensión y con hemiparesia derecha. Escala Canadiense (ver tabla 1)à 1’5. Vista por neurología solicita ECO Doppler, TSH, AS + HC, RHB.

Diagnóstico principal: ICTUS ISQUÉMICO TACI (infarto arterial cerebral anterior) de probable origen cardioembólico + Posible malformación arteriovenosa

Tratamiento al ingreso:

Reposo en cama, cabecero 30º
Constantes por turno
Gafas nasales 2 litros por minuto
2000 cc suero fisiológico IV/24 horas + 10 mEq ClK/500cc
BMTest/8 horas + PIR a dosis bajas s/p
si Temperatura > 37’5º C Perfalgan IV
si Temperatura > 38º C HC
si TA > 200/110 mmHg Labetalol 10 mg (2mL) en bolo lento y avisar MG
Medicación:
- Clexane 20 mg SC/24 horas
- Omeprazol 1 amp IV /24 horas
- Somazina 1 gramo IV/24 horas
Dieta: absoluta

Modificación del tratamiento en el día del ingreso:

O₂ sólo si SatO₂ <94%
BMTest antes de cada suero y PIR según pauta
Protocolo de TA con límite en 185/105 mmHg y comprobar en 15’, antes de ponerle el Labetalol. Repetir en 15’ si persiste

Primer día tras ingreso:

Augmentine 1 gramo IV/8 horas

Segundo día:

Dieta: NE por sonda nasogástrica (SNG)

Tercer día:

Hudson con Atrovent 500 mg/8 horas
Urbason 40 mg IV/8 horas
BMTest informativo en escalera con pauta baja de PIR.

Quinto día:

Pantoprazol 1 cp por sonda nasogástrica (SNG)
Somazina 1 gramo por sonda nasogástrica (SNG)
Suspender suero fisiológico
BMTest De, Co, Ce
si insuficiencia respiratoria: 1/3 cloruro mórfico IV

Sexto día:

Suspender Augmentine por Levofloxacino 500 mg IV/24 horas

VALORACIÓN: según Virginia Henderson

Parte de los datos obtenidos son aportados por los miembros de la familia dada la situación de la paciente.

Respiración:
- Registro de signos vitales: FC: 87 latidos por minuto (lpm). Tensión arterial (TA): 113/80 mmHg, FR: 18 rpm
- SatO₂: 98% con gafas nasales a 2 litros por minuto.
- AP: ambos pulmones funcionales
Alimentación: Peso: 57 Kg. Se realiza test Volumen- Viscosidad. Portadora de sonda nasogástrica (SNG) Salem por donde es alimentada mediante NE. No presenta ningún trastorno alimenticio.
Eliminación: Portadora de pañal. De normal sufre incontinencia ocasional.
Moverse y mantener posturas adecuadas: en la Unidad de ictus mantiene cambios posturales realizados por el personal sanitario, en su casa, realiza una vida activa y no requiere ayuda para trasladarse de un lado a otro. Resultado del índice de Barthel realizada al ingreso 100: Autónoma. (Ver tabla 2)
Sueño y descanso: sin alteración
Vestirse y desvestirse: anteriormente totalmente independiente
Mantener la temperatura corporal: De forma general correcta aunque la parte afectada (Derecha) se encuentra un poco más fría. Temperatura: 36’10ºC.
Estado de la piel: normocoloreada, normohidratada. se realizan cuidados de la piel (hidratación con ácidos grasos, mepentol-leche), colocación de taloneras, cuidados boca (oraldine), nariz y ojos. Riesgo muy alto de UPP, puntuación en la Escala de Norton: 7.
Seguridad: no se conoce alergia alguna a medicamentos por el momento. Se colocan barandillas laterales en la cama por precaución además del colchón antiescaras y almohadas para preservar la posición anatómica. Cabecero a 30º, monitorización, cambios posturales. Vigilancia de la HTA. Control de glucemia aunque no sea diabética. Nivel de sedación según Escala de Rankin modificada: 5: Incapacidad severa

No realizar RCP POM escrita. (Ver tabla 3)

Comunicación: Alterada por su estado tras el ictus. Su estado civil es viuda, vive en su casa del pueblo. Le visita su familia la mayoría de los días.
Creencias y valores: Su creencia religiosa se conoce por la información del hijo, dice que es creyente (católica)
Realización personal/Autoestima: Es ama de casa desde hace más de 30 años
Actividades recreativas/ocio: Nos cuenta el hijo que le gusta cultivar el huerto que tiene en un campo a unos minutos de casa y de vez en cuando ve la tele o escucha la radio. No lee mucho porque no hay ninguna tienda en el pueblo donde comprarse las revistas o el periódico.
Aprendizaje: nivel educativo medio-bajo.

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