Riesgo de síndrome de desuso r/c incapacidad para la actividad. 00040
Resultados (NOC)
- Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 0204
- Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas 0205
Intervenciones (NIC)
- Manejo de la energía 0180
- Cambios de posición 0840
- Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
- Manejo de la medicación 2380
- Sujeción física 6580
EJECUCIÓN
En el Área de Ictus:
- Se da información a la familia sobre normas básicas del ingreso al área; debe especificarse que solo debe haber un familiar, que permanecerá de 24 a 72 horas según evolución, y que de la unidad puede pasar a planta de hospitalización o a domicilio.
- Determinación de tensión arterial (TA), Temperatura, SatO2, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y glucemia.
- Se programa en el monitor el control de la tensión arterial (TA) cada 2 horas durante las primeras 24 horas, el segundo día cada 4 horas y a partir del tercer día cada 8 horas.
- Se realiza monitorización continua de ECG, frecuencia respiratoria y SatO2 con los monitores las primeras 48 horas del ingreso y después cada 8 horas.
- La frecuencia respiratoria, SatO2, Temperatura y frecuencia cardiaca se registran en la gráfica correspondiente cada 4 horas durante las primeras 48 horas, y cada 8 horas durante los días siguientes. Si la paciente empieza a empeorar podría prolongarse el tiempo de monitorización según indicación médica.
- Se realiza ECG cada 24 horas durante las primeras 48 horas.
- Se determina una glucemia capilar cada 6 horas durante las primeras 24 horas sea o no sea diabética, y después según orden médica.
- Se mantiene a la paciente en reposo absoluto las primeras 24 horas y después según orden médica.
- Se realiza cambios posturales cada 4 horas mientras esté en reposo y se informará al familiar cómo realizar la movilización pasiva.
- La monitorización neurológica se evalúa mediante la Escala Canadiense cada 4 horas durante las primeras 24 horas, cada 8 horas el segundo día y cada 12 horas el tercero.
- Canalización de otra vía venosa en el miembro no afectado
- Test de deglución al ingreso y cada turno durante el primer día y cada 12 horas los días siguientes. Test de deglución volumen- viscosidad.
En las tablas 4, 5, 6 y 7 (al final del artículo), se ven reflejados los procedimientos a seguir citados anteriormente y, posteriormente, se explica de una forma más desarrollada en las tablas siguientes cada día de forma específica.
Al tratarse de una paciente del área de ictus debemos seguir una serie de prevenciones de complicaciones neurológicas y sistémicas para detectar precozmente el deterioro neurológico (disminución de un punto o más en la Escala Canadiense, exceptuando el ítem de orientación), investigar las causas asociadas e instaurar las medidas preventivas y terapéuticas oportunas:
- Progresión del ictus:
- prevención: detección de los factores que pueden empeorar el ictus
- dx: Escala Canadiense según el protocolo de monitorización
- medidas: evaluar TA, Temperatura, FC, SatO2, glucemia y ECG. Si es normal, se repite la escala y parámetros a los 30 minutos, si no mejora avisar a MG.
Factores potenciales de empeoramiento neurológico:
Sistémicos
Hipotensión/ hipertensión arterial (HTA) severa
Hiponatremia
Hipoglucemia/ Hiperglucemia
Deshidratación
Fiebre/infección/sepsis
Neumonía/ tromboembolismo pulmonar (TEP)
Arritmia/ taquicardia/ Bradicardia
Infarto agudo de miocardio (IAM)/ insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
Crisis epilépticas
Delirium
Neurológicos
Reembolismo
Progresión del trombo
Aumento de la PIC
Transformación hemorrágica
Extensión del infarto
Fármacos depresores del sistema nervioso
- Hipertensión intracraneal:
- prevención: cabecera a 30º, evitar maniobras bruscas de movilización, aspiraciones forzadas que provoquen maniobras de Valsalva y agitación
- dx: Escala Canadiense y sospechar si disminuye el nivel de conciencia, hay anomalías pupilares o alteración del ritmo respiratorio.
- medidas: colocar vía si no llevase y avisar a médico de guardia
- Crisis epilépticas:
- se sospecha cuando se dan convulsiones, automatismos o fluctuación del nivel de conciencia
- medidas: mantener correcta la ventilación evitando la broncoaspiración y evitar lesiones, colocación en decúbito lateral, anotar características de la crisis, administrar tratamiento pautado según orden médica.
- Broncoaspiración:
- test de deglución según protocolo de monitorización
- al ser portadora de sonda nasogástrica (SNG) se comprueba la posición por turno mediante aspiración del contenido, si el aspirado es > de 150 mL, detener la infusión.
- dx: sospecha si fiebre, disnea y aumento de secreciones
- medidas: detener la NE si la lleva, oxigenoterapia al 50%, clapping y aspiración si precisa, avisar a médico de guardia.
- Tromboembolismo pulmonar:
- prevención: movilización, elevación de extremidades inferiores (EEII)
- sospecha: disnea brusca y dolor torácico.
- medidas: oxigenoterapia al 50%, hacer ECG, sacar gasometría arterial y avisar al médico de guardia.
- Hipertensión arterial (HTA)/ Hipotensión arterial:
- toma de constantes según protocolo de monitorización
- si cifras elevadas, iniciar el tratamiento según OM o avisar a médico de guardia si no hay orden al respecto
- si tensión arterial < 110/50 mmHg: hacer ECG, movilizar al paciente paulatinamente, sedestación progresiva.
- Hipertermia:
- toma de Temperatura según protocolo de monitorización
- evitar SV si es posible, coger vía en brazo no afectado para evitar flebitis
- Paracetamol 1 gramo IV o Metamizol 2 gramos 1 ampolla IV si Temperatura >37’5ºC.
- hemocultivos
Al presentar hipertermia se le realizan hemocultivos y se le administra la medicación pautada.
El 2º día además, se realiza un sondaje evacuatorio para conseguir un sedimento de orina y un urocultivo.
Se realiza una cura que presenta en la ESI con Tulgrasum® + Feldegel® y se coloca el brazo en una posición elevada.
Al tercer día, visto que no reacciona al test de Volumen Viscosidad se cursa una hoja de consulta a endocrinología para iniciar la nutrición enteral y se le coloca una sonda nasogástrica (SNG). Al cabo de unas horas, se arranca la sonda y posteriormente se le coloca una nueva, avisando al familiar de que esté atento para que no se la arranque.
Se inicia la NE con Osmolite®. Hay que ir aumentando la pauta conforme se disminuye la fluidoterapia según su tolerancia. El primer día a 21 mL/h, el segundo a 42 mL/h y el tercero a 63 mL/h.
Tras su traslado a una habitación de cardiología, la sonda nasogástrica (SNG) se le obstruye y hay que colocarle por 2ª vez una nueva.
Respecto a la alteración de la movilidad por déficit motor habrá que:
- mantener el cuerpo bien alineado y las extremidades apoyadas
- realizar ejercicios pasivos de extremidades y enseñárselos a la familia (se seguirá las indicaciones marcadas por el fisioterapeuta)
Para el autocuidado recomendamos a la familia que se encargue de la higiene diaria.
Al principio, cuando más riesgo hay de úlceras por presión (UPP) se le protege de las zonas de presión y prominencias óseas, se mantiene una correcta hidratación de la piel, se utiliza colchón antiescaras (ajustado a su peso), y cambios posturales frecuentes.
Se desarrollarán los cuidados de Enfermería teniendo en cuenta que hay que organizarse para poner la medicación. Con ayuda de la celadora y auxiliares le acomodaremos para estirar las sábanas, realizar fisioterapia respiratoria si precisa, hidratación de la piel, cambios posturales y cuidados de la vía, boca, ojos, sonda nasogástrica (SNG), curas… como hemos dicho anteriormente.
EVALUACIÓN
Tras haber realizado un seguimiento de la paciente durante tres días, presenta una evolución favorable, por lo que al tercer día sale de la unidad de ictus y se le traslada a una habitación de la planta de cardiología.
Durante su estancia en planta se mantiene en observación. En este caso el número de familiares que puedan visitarla será mayor, siempre y cuando se guarde y asegure el descanso de la paciente.
Al llegar el séptimo día se vuelve a realizar todo el control anterior para comprobar si se ha dado una mejoría. El resultado de esta paciente resulta ser bastante favorable puesto que avanza de forma neurológica tras haber realizado la E. Canadiense.
Las recomendaciones que daremos a alta para realizar en el domicilio serán las siguientes: