La incontinencia urinaria en Atención Primaria
Autora principal: María Plumed Tejero
Vol. XVI; nº 8; 425
Urinary incontinence in Primary Care
Fecha de recepción: 03/03/2021
Fecha de aceptación: 23/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 425
Autores: María Plumed Tejero (Diplomada Universitaria en Enfermería, Especialista en Enfermería Obstétrico Ginecológica, Especialista en Enfermería Familiar y comunitaria. Centro de Salud Almozara, Zaragoza, España), Raquel de Jorge Martínez (Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), Ester Boira Muñoz, Graduada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), Jana Rivas Cantín, Graduada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), José Miguel García Bruñen, Licenciado en Medicina, Especialista en Medicina Interna. F.E.A en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), David Parra Olivar, Graduado en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España), Patricia Royo Tolosana (Graduada en Enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Resumen: La incontinencia urinaria es un problema médico, social y económico de gran dimensión. El número de pacientes incontinentes ha aumentado durante los últimos años como consecuencia del aumento de la esperanza de vida.
Los pacientes que la sufren con frecuencia se sienten molestos, avergonzados y solos. Es uno de los síntomas más desagradables y angustiosos que puede padecer una persona.
La mayoría de los incontinentes tienden a ocultar su problema a la sociedad y a su familia, por lo que son muy pocos los que buscan ayuda entre los profesionales sanitarios. Por ello es importante reconsiderar la forma de tratar la incontinencia y dar respuestas positivas y terapéuticas.
Palabras clave: Incontinencia Urinaria, Atención Primaria
Abstract: Urinary incontinence is a huge medical, social and economic problem. The number of incontinent patients has increased in recent years as a consequence of the increase in life expectancy.
Patients who suffer from it often feel upset, embarrassed, and alone. It is one of the most unpleasant and distressing symptoms that a person can suffer.
Most incontinent people tend to hide their problem from society and their family, so very few seek help from healthcare professionals. For this reason, it is important to reconsider how to treat incontinence and give positive and therapeutic responses.
Keywords: Urinary incontinence, Primary care
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
LA INCONTINENCIA URINARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA
La OMS define la Incontinencia Urinaria como “la perdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social, y que puede demostrarse objetivamente”. En el año 2002, la International Continence Society (ICS) definió la IU como cualquier queja de pérdida involuntaria de orina (1)
En España se estima que padecen incontinencia urinaria en algún grado más de 2 millones de personas. Pero es difícil calcular la prevalencia real debido a que, por vergüenza o temor al rechazo social, se convierte en un problema frecuentemente ocultado. (2)
La incontinencia urinaria aumenta con la edad y es más común en las mujeres. Clásicamente los colectivos prevalentes afectados de incontinencia urinaria son (3):
- Niños enuréticos
- Mujeres adultas con varios partos.
- Pacientes geriátricos
- Pacientes con alteraciones neurológicas
Causas de la Incontinencia Urinaria (1)
Existen muchas razones por las que algunas personas no tienen control sobre su vejiga en algún momento de su vida. Las causas que nos llevan a la incontinencia urinaria son variadas
Causas congénitas
Son aquellas que existen desde el momento del nacimiento como mielomeningocele, espina bífida o agenesia del sacro
Causas Adquiridas
Aquellas que aparecen a lo largo de la vida.
- Fallo del detrusor
- Hiperactividad del detrusor idiopática
- Hiperactividad del detrusor de causa neurológica.
- Uretra incompetente
- Alteración del esfínter externo y de los músculos del suelo pélvico
- Daño neurológico.
- Fallo del esfínter interno
- Por combinación de los mecanismos anteriores.
Factores de riesgo (4)
La Incontinencia Urinaria tiene una serie de factores de riesgo que favorecen su aparición y sobre los que, en ocasiones podremos incidir para mejorar la alteración miccional
- Factores modificables
- Celes y prolapsos
- Infección del tracto urinario (ITU)
- Impactación fecal y estreñimiento
- Tabaquismo y alcoholismo, alto consumo de cafeína
- Obesidad
- Fármacos: diuréticos, hipnóticos, antipsicóticos, antidepresivos, calcioantagonistas, anticolinérgicos, narcóticos…
- Enfermedades concomitantes
- Patología vesical: Tumores, cálculos, fístulas…
- Trastornos endocrinos: Como la diabetes
- Trastornos hipofisarios con déficit en la producción de hormona antidiurética, que aumenta el volumen de orina.
- Factores no modificables: Edad, partos previos, histerectomía, menopausia, intervenciones quirúrgicas…
Grados de incontinencia urinaria (5)
Son varios los criterios que se pueden considerar a la horade clasificar el grado de incontinencia urinaria. Los más habituales son:
- Según la cantidad de orina:
- Ligera: <600 ml/día
- Moderada: 600-900 ml/día
- Grave: >900 ml/día
- Según el momento de presentarse:
- Diurna
- Nocturna
- Mixta
- Según periodicidad:
- Permanente
- Ocasional
Tipos de incontinencia urinaria (1, 5)
Es importante diferenciar los tipos de incontinencia urinaria para prescribir los cuidados necesarios y el tratamiento correcto.
- Incontinencia Urinaria de esfuerzo: Pérdida de orina causada por aumento de la presión intraabdominal (tos, risa, maniobra de Valsalva, esfuerzo físico). Se debe al cierre deficiente de la uretra y previamente no existe deseo de orinar.
- Incontinencia Urinaria de Urgencia: Pérdida involuntaria de orina asociada a un deseo súbito de orinar. Existe un deseo miccional consciente. Normalmente se debe a la contracción involuntaria del detrusor.
- Incontinencia urinaria mixta: Pérdida de orina involuntaria acompañada de síntomas tanto de incontinencia de esfuerzo como de urgencia. Se debe a la hiperactividad del detrusor combinada con la disfunción del esfínter uretral.
- Incontinencia Urinaria por Rebosamiento: Pérdida de orina causada por la distensión de la vejiga, con una presión intravesical que supera la uretral, a pesar del correcto funcionamiento del esfínter, bien por obstrucción infravesical (como en la hipertrofia benigna de próstata) o por hipoactividad contráctil del detrusor (por alteraciones neurológicas, diabetes mellitus o fármacos).
- Incontinencia Urinaria Funcional: Escapes de orina asociados a la incapacidad para llegar al servicio, o para utilizar un sustitutivo en situaciones de incapacidad física o mental
- Incontinencia Urinaria Postmiccional: Pérdida de una pequeña cantidad de orina después de haber completado la micción. Está producida por la acumulación de orina en la uretra bulbar en el hombre
- Incontinencia Urinaria por Goteo Continuo: Escape continuo de orina a medida que se produce su filtrado
- Enuresis nocturna: pérdida involuntaria de orina durante el sueño.
Diagnóstico de la Incontinencia (1,6)
La Incontinencia Urinaria es un trastorno por el que a menudo los pacientes no consultan por lo que sería interesante hacer un cribado en la población que consideremos de alto riesgo. Esto puede hacerse con una simple pregunta abierta «¿Tiene usted algún problema con la orina?».
La valoración de la incontinencia debe iniciarse con una completa anamnesis. Se investigará acerca de antecedentes personales, obstétricos-ginecológicos y quirúrgicos, hábitos tóxicos, medicación, estado mental, grado de movilidad, soporte familiar y equipamiento del domicilio
Centrándonos en la incontinencia, lo primero es averiguar cuándo empezó la pérdida de orina y en qué circunstancias, así como si el paciente relaciona el inicio de la alteración con algún acontecimiento importante en su salud. Se debe valorar el impacto en la calidad de vida que este trastorno le conlleva al paciente.
Es necesario valorar el tipo de incontinencia. Para este fin, disponemos de múltiples formularios validados al castellano, cada uno con una utilidad determinada. Los más usados son el IU-4 y el ICIQ-SF.
En aquellos pacientes en que sea posible, es muy útil facilitarles un diario miccional, para anotar la cantidad de líquido ingerido y la orina producida durante 24 horas, las veces que orina y las circunstancias en las que se dan los episodios de incontinencia y número de absorbentes utilizados.
Se deberá realizar un examen físico completo, que incluya exploración abdominal (en busca de masas abdominales o pélvicas que pudieran comprimir vejiga), tacto rectal (evaluación de la próstata), exploración ginecológica (valorando suelo pélvico) y examen neurológico.
En relación a pruebas analíticas será suficiente una analítica básica con función renal (creatinina, urea, ionograma) y glucemia. Se realizará un análisis básico de orina y urocultivo. El resto de pruebas complementarias (ecografía, urodinámica…) se reservan al campo del especialista en urología
Los criterios de derivación al servicio de urología son los siguientes:
- Dificultades diagnósticas, clínica confusa.
- Falta de respuesta al tratamiento pautado.
- Incontinencia urinaria asociada a hematuria sin infección o a infecciones de repetición.
- Posibilidad de intervención quirúrgica reparadora.
- Presencia de prolapsos o celes.
- Antecedente de cirugía correctora de la incontinencia urinaria.
- Enfermedades neurológicas.
- Sospecha de alteración del tracto urinario.
- Necesidad de realizar estudio urodinámico.
Tratamiento de la Incontinencia Urinaria (3, 6, 12)
El tratamiento de la incontinencia urinaria puede ser médico, quirúrgico y/o paliativo con dispositivos. Desde el punto de vista de la Atención Primaria es importante el correcto manejo de los fármacos y de los tratamientos paliativos.
El algoritmo de tratamiento debe seguir una serie de escalones terapéuticos, desde los abordajes más conservadores a los más invasivos.
Medidas higiénico-dietéticas
Los pacientes deben tratar de controlar los líquidos que beben para no producir una formación excesiva de orina que aumente su incontinencia. De la misma forma, deben evitar alimentos y bebidas que aumentan la formación de orina, como son el alcohol, el café, el té y otras infusiones. Estas bebidas se deben distribuir bebiendo más durante la mañana para disminuir los líquidos de la tarde y noche
Se intentará orinar con una frecuencia adecuada permitiendo controlar mejor los escapes urinarios, al mantener la vejiga con el volumen adecuado para evitar la incontinencia. Se debe salir de casa con la vejiga vacía, procurando no tomar líquidos excesivos hasta su regreso, sobre todo si no se va a tener acceso rápido y seguro a los aseos.
Se mantendrá una higiene corporal adecuada.
Tratamiento funcional (1)
- Técnicas de modificación de conducta: De gran interés en algunos tipos de pacientes, distinguimos:
- Vaciamiento programado, entrenamiento vesical o reeducación de esfínteres: Esta técnica puede usarse pacientes con incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia, incontinencia mixta e incontinencia funcional. La finalidad es llevar al paciente a un patrón miccional más normal y cómodo y llegar a la micción sin imperiosidad o a la incontinencia.
Es una técnica sencilla que intenta programar el vaciamiento de la vejiga de forma temporizada procurando incluirlos dentro de la rutina diaria de la persona, de tal forma que nos anticipemos a las emisiones de micción no deseadas. Anteriormente a la puesta en marcha del programa de entrenamiento se deberá rellenar durante una semana un diario miccional.
Hay que establecer el intervalo de tiempo entre cada micción según el diario miccional obtenido, comenzando por el menor intervalo de tiempo entre cada micción del paciente. Normalmente se parte de un intervalo de 60 minutos. En el caso de que sientan la necesidad de orinar antes del tiempo establecido, se tratará de inhibir el deseo miccional con cualquier maniobra de distracción posible (ejercicios de contracción del suelo pélvico, relajación, respiraciones profundas, etc.) aguantando sin orinar hasta el tiempo programado para la siguiente micción.
Una vez comprobado el éxito de la fase anterior, revisaremos cada dos semanas el intervalo de tiempo entre micciones, prolongando diez o quince minutos. El objetivo final será conseguir que el paciente tenga una frecuencia miccional diurna entre tres y cuatro horas.
Si tras 4-7 semanas de Vaciamiento Programado no se consigue continencia por más de 2 horas no existe beneficio alargando la terapia.
- Doble vaciamiento (7): En ocasiones queda un volumen residual mayor de 100 ml que condiciona una mayor frecuencia de vaciamiento involuntario. La técnica del doble vaciamiento nos permite disminuir este volumen residual con el consiguiente beneficio. La técnica consiste en mantener al paciente unos minutos tras la micción para después animarle a que intente una nueva micción
- Alarmas de cama húmeda: Son unos sensores que se fijan a la ropa interior o a las sábanas de tal modo que hacen sonar una alarma al detectar la humedad, interrumpiendo así el sueño. De utilidad básicamente en niños o adolescentes que padecen enuresis nocturna
- Técnicas de relajación: neutralizan el componente de ansiedad que acompaña a gran número de trastornos urinarios.
- Rehabilitación del suelo pélvico (8): Técnicas encaminadas a desarrollar y fortalecer la musculatura del suelo pélvico. Las técnicas básicas que se emplean en reeducación perineal son:
- Cinesiterapia: ejercicios musculares del suelo pélvico (conocidos como ejercicios de Kegel), con los que se pretende fortalecer dicha musculatura, así como enseñar al paciente a utilizarla adecuadamente.
Se tratan de una serie de ejercicios que se realizan para el fortalecimiento de la musculatura del suelo pelviano, especialmente los pubo-coxígeos. Estos ejercicios son aplicables tanto en el hombre como en la mujer. Los ejercicios son efectivos en la incontinencia de esfuerzo y mixta, sin embargo, no existe suficiente evidencia sobre su eficacia sobre la incontinencia de urgencia.
Es muy importante el grado de cumplimiento del programa de ejercicios. En general, se recomienda que un programa de ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico en domicilio debe mantenerse, al menos, durante 6 meses.
- Conos vaginales: Consiste en un juego de cinco conos de igual tamaño, pero cuyo peso va incrementándose gradualmente.
El principal objetivo de los conos es la toma de conciencia de la musculatura pélvica y el trabajo contrarresistencia
- Biofeedback: La terapia de retroalimentación o biofeedback utiliza instrumentos electrónicos o mecánicos para revelar a los pacientes información neuromuscular. Usa métodos de electromiografía o manometría que pone en evidencia mediante sonidos o visualmente, se utiliza para monitorizar los ejercicios del suelo pélvico, haciéndolos conscientes al individuo, de forma que pueda corregir el uso de la musculatura antagonista durante dichos ejercicios.
El Biofeedback puede ser un complemento para conseguir la realización eficaz de un programa de entrenamiento del suelo pélvico
- Electroestimulación: Consiste en administrar pequeños impulsos eléctricos mediante electrodos en forma de agujas que son usados para inhibir la hiperactividad del detrusor o para mejorar la fuerza muscular pélvica. Su fundamento es la estimulación eléctrica de la musculatura pubocoxígea mediante electrodos anales, vaginales o perineales mejorando el trofismo de las fibras musculares esfinterianas, mostrándose útil en la incontinencia urinaria de esfuerzo y en la hiperactividad del detrusor idiopática.
Tratamiento Farmacológico (1, 2)
Se diferencian dos grupos de fármacos útiles en el tratamiento de la incontinencia, en primer lugar, fármacos que disminuyen la actividad del detrusor (anticolinérgicos) y en segundo lugar fármacos que aumentan la resistencia uretral (alfa-estimulantes)
Ante los distintos tipos de incontinencia podemos actuar de la siguiente forma:
- Incontinencia urinaria de urgencia: El objetivo es que la vejiga sea capaz de distenderse sin contraerse durante el llenado y que tenga una buena capacidad.
- Anticolinérgicos: son los fármacos más eficaces en el tratamiento de la hiperactividad del detrusor. La contracción vesical está mediada por la acetilcolina, así la inhibición de los receptores colinérgicos postganglionares en el músculo liso vesical produce la relajación del detrusor. Los efectos adversos más frecuentes son la sequedad de boca y el estreñimiento, aunque también puede aparecer visión borrosa. Están contraindicados en pacientes con glaucoma o en caso de obstrucción intestinal o uretral. La respuesta a estos agentes farmacológicos debe evaluarse tras un período mínimo de 3-6 semanas
Los fármacos anticolinérgicos más utilizado son oxibutinina, Cloruro de trospio, tolterodina, fesoterodina, mirabegrón
- Tratamientos endovesicales (3): administración intravesical de agentes que bloquean la transmisión colinérgica (oxibutinina, atropina) y/o agentes que actúan bloqueando las aferencias sensitivas vesicales, interrumpiendo así el arco reflejo exaltado (anestésicos locales, capsaicina, resiniferatoxina). Otra posibilidad utilizada, en algunos casos muy concretos con buenos resultados, es la toxina botulínica que se administra en forma de inyecciones en músculo detrusor.
- Incontinencia urinaria de esfuerzo: A diferencia de la incontinencia de urgencia, en la que el tratamiento es principalmente médico, en este tipo la rehabilitación y la cirugía son la principal solución.
La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos en sus distintas presentaciones para el tratamiento de la depresión mayor, dolor neuropático periférico y ansiedad generalizada, tiene un efecto positivo en este tipo de incontinencia
Tratamiento Quirúrgico (9)
Se reserva para aquellos pacientes en los que no han funcionado los escalones terapéuticos anteriores, sobre todo cuando el origen del trastorno es neurológico.
La cirugía es el tratamiento más resolutivo en la incontinencia urinaria de esfuerzo. El objetivo es corregir el soporte anatómico de la uretra y del cuello vesical, corrigiendo al máximo el insuficiente mecanismo de cierre de la uretra. En función del mecanismo de producción de la incontinencia y del defecto anatómico asociado, existen distintas técnicas para su corrección.
La técnica más usada es la implantación de un cabestrillo o sling. Consiste en la elevación del cuello vesical y uretra de forma directa, mediante la aplicación de una cinta o sling por debajo de dichas estructuras. En todas ellas se pasa una banda de material autólogo o inerte, por debajo de la uretra, y se sutura a la fascia de los músculos abdominales.
Tratamiento Paliativo (1, 6, 10)
En ocasiones, el tratamiento paliativo se lleva a cabo conjuntamente con el inicio del tratamiento curativo, para dar más seguridad al paciente y conseguir mejores resultados. También está indicado cuando no es posible ninguno de los distintos tratamientos anteriormente explicados
Por otro lado, el continuo desarrollo de nuevos productos para el cuidado de la incontinencia permite una notable mejoría de la calidad de vida del paciente incontinente.
Es importante tener un adecuado conocimiento tanto de los distintos productos existentes, como de su correcta utilización, para conseguir la máxima optimización de los mismos y aumentar la calidad de vida del incontinente, la disminución de las posibles complicaciones derivadas de la incontinencia y la racionalización del gasto.
- Dispositivos conductivos
- Colectores de orina: Recogida pasiva de la orina en el exterior. Son exclusivos para hombres son parecidos a los preservativos, terminando en un tubo para la conexión con las bolsas colectoras de orina. Habitualmente suelen acompañarse de una cinta adhesiva a doble cara que debe adherirse a la zona proximal del pene.
Este tipo de dispositivo, está especialmente recomendado durante el día, para varones con importantes pérdidas, como podría ser en incontinencias ante mínimos esfuerzos o inestabilidad vesical
- Sondas vesicales permanentes: indicadas en la incontinencia como último recurso
- Dispositivos oclusivos (11): Son dispositivos mecánicos que actúan comprimiendo la uretra. Estos dispositivos requieren del paciente destreza manual, y facultades psíquicas intactas.
- Pinza de Cunningham. Tiene una estructura metálica protegida por un revestimiento de goma y dos piezas de caucho esponjado. La parte inferior lleva una prominencia que presiona la uretra, el cierre se realiza por medio de unos muelles laterales. Es la más usada.
- Pinza de Baumrucker. Tiene dos puntos diferentes de presión que imprimen a la uretra una curvatura en forma de S.
- Dispositivo de Penoring. Pequeño manguito hinchable provisto de una tira de velcro que comprime selectivamente la uretra, con posibilidad de regular dicha compresión.
- Dispositivo de Edwards que consiste en una lámina metálica en forma de U, uno de los extremos va situado en la cara exterior del pubis y el otro en la vagina; una vez introducido ejerce compresión en la uretra y base vesical.
- Dispositivo de Bonnar, consistente en un globo hinchable de silatric que se coloca en la vagina. La presión que ejerce el balón hinchado restablece la continencia. Al hincharse el balón en la vagina presiona la uretra y cierra el conducto de salida.
- Dispositivos absorbentes (5, 3): El más utilizado dentro del tratamiento paliativo. El objetivo es retener y aislar la orina, manteniendo al paciente seco y confortable. Las diferencias entre los distintos absorbentes se establecen en función de su capacidad de absorción (día, noche o supernoche), tipo o forma y talla.
- Absorbentes rectangulares: Son los primeros que salieron al mercado. Su absorción es baja, Están recomendados en incontinencias ligeras e inicios de la incontinencia.
- Absorbentes anatómicos: Consta de un apósito de diferente tamaño y absorción en función del grado de incontinencia y una malla elástica que permite una mejora adaptación al cuerpo del paciente
- Absorbentes anatómicos con elásticos: Su forma de sujeción es a través de etiquetas adhesivas reposicionables. Tienen gran similitud con los pañales infantiles.
- Absorbentes anatómicos con cinturón: Es el único absorbente cuya fácil colocación viene determinada por la utilización de un cinturón transpirable que se posiciona en la cadera.
- Absorbentes similares a la ropa interior: pueden ser subidos y bajados como la ropa interior normal.
Generalmente se recomendarán los absorbentes anatómicos, ya que permiten una mayor flexibilidad en la elección de nivel de absorción y talla.
Prevención de la incontinencia urinaria (1, 6, 12)
La incontinencia urinaria es un problema mucho más frecuente de lo que la gente cree, que provoca problemas higiénicos, sociales y psicológicos. Hay que tener en cuenta que puede aparecer en diversas y distintas patologías, por lo que es difícil proporcionar una prevención directa contra la misma. Su prevención, al igual que en el resto de los trastornos sanitarios, es fundamental.
Se debe intentar mantener una actitud de continencia, adoptar una vida lo más saludable posible, así como seguir medidas profilácticas frente a las enfermedades y alteraciones causantes de incontinencia urinaria.
En la mujer el riesgo de incontinencia de esfuerzo es alto por lo que es recomendable seguir una dieta equilibrada y evitar la obesidad, regular hábitos intestinales, practicar ejercicios para el fortalecimiento de los músculos pélvicos, evitar prácticas deportivas que requieran saltos e impactos y prendas muy ajustadas.
En el hombre la aparición de incontinencia urinaria suele estar ligada fundamentalmente a la hipertrofia prostática. Se recomienda no retardar ni posponer la micción, no abusar del alcohol, especias ni picantes, evitar el estreñimiento y la sedestación prolongada.
En la tercera edad no se debe considerar la incontinencia como un proceso normal del envejecimiento. Hay que posibilitar el máximo de autonomía, evitando el deterioro físico y mental.
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