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La inmunonutrición como parte importante de la terapia complementaria en el paciente con cáncer

La inmunonutrición como parte importante de la terapia complementaria en el paciente con cáncer

Autor principal: Dr. Mario Nefi Elvir Castro

Vol. XVI; nº 23; 1053

Immunonutrition as an important part of complementary therapy in cancer patients

Fecha de recepción: 25/09/2021

Fecha de aceptación: 14/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1053

Autor principal:                             Dr. Mario Nefi Elvir Castro

Centro de Trabajo:                        Brand Institute of Science

                                                     San Pedro Sula, Honduras C.A.

Resumen:

La inmunonutrición es una de las partes más importantes del tratamiento nutricional en pacientes con cáncer. Existen estudios que confirman efectos positivos del uso de inmunonutrición (arginina, glutamina, ácidos grasos omega-3, nucleótidos, pre y probióticos) entre otros sobre la reducción de las concentraciones de citocinas pro inflamatorias, acortamiento de la estancia hospitalaria y mejora de los estados nutricionales. La arginina no solo participa en el proceso de curación de heridas, sino que también mejora la inmunidad del cuerpo y reduce la incidencia de infecciones. La glutamina reduce la incidencia de esofagitis aguda de grado 2 y 3 y mejora la calidad de vida de los pacientes con cáncer gástrico. Los ácidos grasos omega 3 tienen la capacidad de inhibir la actividad de NF-κB. También reducen los síntomas de la enfermedad de injerto contra huésped en pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas. Los nucleótidos apoyan la regeneración de las vellosidades intestinales. Los probióticos desempeñan muchas funciones, principalmente inhiben el proceso de carcinogénesis, reducen la incidencia de diarreas y modifican el microbioma intestinal. Hay estudios que indican las ventajas del uso de inmunonutrición en comparación con la nutrición estándar. Actualmente hay una evidencia clara para el uso de fórmulas enriquecidas con inmunonutrientes versus suplementos nutricionales orales estándar exclusivamente para evitar la pérdida de peso del paciente en el período preoperatorio. Esta revisión resume el conocimiento actual sobre el papel de la inmunonutrición en el apoyo al tratamiento de las enfermedades cancerosas.

Palabras clave: cáncer, probióticos, glutamina, ácidos grasos omega-3, inmunonutrición, arginina, nucleótidos.

Abstract:

Immunonutrition is one of the most important parts of nutritional treatment in cancer patients. There are studies that confirm positive effects of the use of immunonutrition (arginine, glutamine, omega-3 fatty acids, nucleotides, pre and probiotics) among others on the reduction of pro-inflammatory cytokine concentrations, shortening of hospital stay and improvement of the conditions nutritional. Arginine is not only involved in the wound healing process, it also improves the body’s immunity and reduces the incidence of infections. Glutamine reduces the incidence of grade 2 and 3 acute esophagitis and improves the quality of life of patients with gastric cancer. Omega 3 fatty acids have the ability to inhibit the activity of NF-κB. They also reduce the symptoms of graft versus host disease in hematopoietic cell transplant patients. Nucleotides support the regeneration of intestinal villi. Probiotics perform many functions, mainly inhibiting the carcinogenic process, reducing the incidence of diarrhea and modifying the intestinal microbiome. There are studies that indicate the advantages of using immunonutrition compared to standard nutrition. There is currently clear evidence for the use of immunonutrient-enriched formulas versus standard oral nutritional supplements exclusively to prevent patient weight loss in the preoperative period. This review summarizes the current knowledge on the role of immunonutrition in supporting the treatment of cancer diseases.

Keywords: cancer, probiotics, glutamine, omega-3 fatty acids, immunonutrition, arginine, nucleotides

El autor de este manuscrito declara que:

He participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La terapia multidisciplinar contra el cáncer incluye: tratamiento farmacológico y quirúrgico, radioterapia y soporte nutricional. Los tipos de tratamiento nutricional son la nutrición oral con suplementos nutricionales orales (NOS), nutrición enteral y parenteral. Recientemente, se ha centrado un interés especial en las sustancias inmunomoduladoras nutricionales, denominadas inmunonutrición. El uso de estas sustancias tiene como finalidad conseguir un efecto beneficioso sobre el sistema inmunológico y, en consecuencia, mejorar los efectos del tratamiento nutricional. El papel de la inmunonutrición implica principalmente la suplementación de sustancias esenciales que son responsables del funcionamiento del sistema inmunológico, el control de la inflamación y la reducción del riesgo potencial y el efecto del SIRS (síndrome de reacción inflamatoria sistémica) en el curso de la malignidad. Según la Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y el Metabolismo (ESPEN), las personas con riesgo medio y alto de desarrollar desnutrición (en particular, pacientes con cirugía planificada en el tracto gastrointestinal superior), deben tener inmunonutrición introducida (por ejemplo, arginina, grasas omega-3 ácidos y nucleótidos) en el período preoperatorio por vía oral / enteral. Las directrices polacas hacen hincapié en la necesidad de utilizar dicha mezcla (independientemente del estado nutricional del paciente) en personas sometidas a una cirugía extensa debido a cáncer de cuello (laringectomía, faringectomía) y en el caso de esofagectomía, duodenopancreatoduodenectomía y en el caso de esofagectomía.

Componentes inmuno-moduladores utilizados como inmunonutrición en enfermedades cancerosas:

Arginina
La arginina, uno de los aminoácidos básicos, es un sustrato para la síntesis de muchas proteínas celulares, ornitina, óxido nítrico, poliaminas, prolina, ácido glutámico, glutamina y creatina. Es esencial para el crecimiento y desarrollo normal de los niños. Su síntesis endógena es suficiente para un correcto desarrollo, crecimiento y funcionamiento siempre que se produzca en las condiciones fisiológicas tanto en niños como en adultos. Algunas condiciones clínicas, especialmente aquellas con catabolismo predominante, incluidas las quemaduras y la caquexia por cáncer, caracterizan una mayor demanda de este aminoácido. La síntesis endógena de arginina tiene lugar principalmente en riñones y enterocitos. Sin embargo, la principal fuente de arginina para el cuerpo humano es la dieta. Las proteínas vegetales son especialmente ricas en este aminoácido. La arginina participa en muchos procesos. Entre ellos, la participación en la producción de óxido nítrico (NO) parece realmente importante. En las células del endotelio vascular, en presencia de óxido nítrico sintasa (NOS) , la arginina participa en la síntesis de óxido nítrico (NO) como su único sustrato, esto en sí mismo planteó muchas preguntas sobre la seguridad de la implementación con arginina en pacientes gravemente enfermos, especialmente aquellos con riesgo de desarrollar sepsis. Pero lo importante de las características del NO es su papel no solo en el desarrollo de la sepsis, sino también en la vasodilatación arterial, el aclaramiento bacteriano y la activación de las células del sistema inmunológico (entre ellos, por ejemplo, macrófagos, neutrófilos, células T).
Hoy en día, especialmente debido a las evidentes pruebas de que la arginina o sus metabolitos influyen en la producción tímica de las células T, el funcionamiento de las células NK, la fagocitosis granulocítica y en general la citotoxicidad anti-tumoral, el papel de la arginina en la inmunonutrición parece estar bien establecido, probado por numerosos ensayos clínicos y meta-análisis.

La arginina es la fuente de ornitina para la síntesis de prolina, que es esencial para la síntesis adecuada de colágeno. La actividad de la arginina en los macrófagos en las partes dañadas del tejido indica su participación en el proceso de cicatrización de heridas. En un ensayo aleatorizado de pacientes con cáncer avanzado, se observó que la administración oral de arginina (14 g / día), glutamina (14 g / día) y β-hidroxi – β-metilbutirato (3 g / día) durante 24 semanas aumentó la masa corporal magra. La mejora de este parámetro antropométrico puede sugerir que la arginina (glutamina y β-hidroxi-β-metilbutirato) afecta positivamente el estado nutricional del paciente. Pero la inmunonutrición no solo mejora la masa corporal magra. En el estudio de Braga et al., Se demostró que la administración preoperatoria de preparaciones que contienen arginina y ácidos grasos omega-3 mejora la inmunidad del cuerpo y reduce la incidencia de infección. Además, en un meta-análisis que incluyó 6 estudios, incluidos 379 sujetos sometidos a cirugía por cáncer de cabeza o cuello, se observó que el aporte de nutrición entelar combinado con arginina en dosis de 6,25-18,70 g / redujo las fistulas y acortó la estancia hospitalaria. Asimismo, en el meta-análisis de Diadema et al., resumiendo 16 estudios (N = 1387), se observó que la administración de inmunonutrición (ácidos grasos omega-3, arginina, nucleótidos) en el período preoperatorio en pacientes tratados quirúrgicamente por cáncer gastrointestinal, redujo la tasa de complicaciones infecciosas posoperatorias y acortó la estancia hospitalaria. Además, el estudio Kantiano et al. mostró que el uso de inmunoterapia enteral (arginina, ácidos grasos omega-3, nucleótidos) en el período preoperatorio en pacientes con cáncer de esófago, mejora los parámetros del estado nutricional y reduce la incidencia de infecciones.
A pesar de los muchos beneficios potenciales del uso de arginina descritos anteriormente, de acuerdo con las guías ESPEN sobre nutrición clínica en cirugía, no hay recomendaciones explícitas con respecto al uso parenteral y enteral de arginina en pacientes quirúrgicos.

Glutamina
La glutamina es un aminoácido condicionalmente esencial, que juega un papel fundamental en el cuerpo humano. Debido a que está presente en abundancia en el cuerpo humano y no es soluble en agua, la glutamina no siempre se consideró un buen candidato para la inmunonutrición. Sin embargo, la participación de este aminoácido en muchos procesos cambió la forma en que se ve. La glutamina es un elemento importante de la biosíntesis de ATP (trifosfato de adenosina). Como elemento del glutatión (después de la conversión en ácido glutámico), participa en la protección de las células del cuerpo contra las especies reactivas de oxígeno (ROS). Debido a que afecta la integridad de la mucosa intestinal y la condición de GALT (tejido linfoide asociado al intestino), especialmente cuando se trata de la inhibición de la producción de citocinas pro-inflamatorias, se considera una buena suplementación para los pacientes durante el trauma pos-quirúrgico. El término «glutaminólisis» es uno de los rasgos característicos del metabolismo de las células cancerosas. Las transformaciones de glucosa y glutamina en estas células están estrechamente relacionadas.

Funciones biológicas de la glutamina:
Aparte de los estudios presentados anteriormente, Chang et al. evaluó el uso de suplementos de glutamina oral en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (n = 60). La glutamina en una dosis de 10 g / 8 h recibieron 30 pacientes. La administración de glutamina redujo la incidencia de esofagitis aguda de grado 2 y 3 debido a la quimio-radioterapia (6,7% para los pacientes suplementados con glutamina versus 53,4% para la cohorte no suplementada; p = 0,004). También se observó una disminución en la reducción de peso (20% frente a 73,3%, p = 0,01).
Apoyar la terapia nutricional con glutamina mejora la calidad de vida de los pacientes con cáncer gástrico avanzado. El estudio Wang et al. informó que en pacientes tratados con quimioterapia, cuando se administra glutamina en el período peri-operatorio, protege la mucosa intestinal, así como regula los niveles de MMP-2 (metaloproteinasa de matriz extra celular-2) y MMP-9 (metaloproteinasa de matriz extra celular-9). ). Cabe destacar que las alteraciones en el sistema MMP / TIMP (entre las metaloproteinasas de la matriz y los inhibidores de las metaloproteinasas tisulares) afectan el desarrollo de muchas enfermedades, incluido el cáncer. En otro estudio, que incluyó a pacientes con cáncer gástrico (n = 124) después de una gastrectomía, se observó que el uso de glutamina, en combinación con arginina, ácidos omega-3, nucleótidos, mejora el funcionamiento del sistema inmunológico. La proporción de CD4 + y CD3 +, así como la proporción de CD4 + / CD8 +, IgG, IgM, IgA fueron mayores en el grupo que recibió inmunonutrición en comparación con los tratados con la formulación enteral estándar.
La glutamina es un nutriente específico que se puede utilizar en pacientes con TCH (trasplante de células hematopoyéticas). En el estudio Ziegeler et al., se observó que en pacientes después de un TCH, la nutrición parenteral en combinación con glutamina a una dosis de 0,57 g / kg de peso corporal / día redujo la frecuencia de infección, mejoró el balance de nitrógeno y acortó la hospitalización. Según las últimas directrices de ESPEN, no se recomienda administrar una dosis específica de glutamina a pacientes con TCH. Según algunos estudios, la dosis correcta es de 0,6 g / kg de peso corporal / día. Además, la glutamina debe administrarse con mucho cuidado a los pacientes con TCH con insuficiencia renal.
Resumiendo las pautas ESPEN más recientes con respecto a pacientes quirúrgicos, no hay recomendaciones sólidas para el uso de glutamina. Por lo general, se puede considerar el uso de suplementos de glutamina parenteral en pacientes que no pueden recibir una alimentación enteral adecuada y, como consecuencia, requieren nutrición parenteral exclusiva.

Ácidos grasos omega-3
El ácido eicosapentaenoico (EPA) se clasifica como un ácido graso omega-3. En el estudio Kubota et al., se observó que EPA inhibe la actividad de NF-κB, uno de los factores de transcripción nuclear más importantes que contribuyen a la respuesta inflamatoria, activa la producción de citocinas pro inflamatorias que conducen a la proliferación de las células del sistema inmunológico. Aparte de eso, NF-κB también afecta la proliferación, la angiogénesis y la formación de metástasis promoviendo la propagación del tumor. También se demostró que la suplementación con EPA reduce el riesgo de adenocarcinoma de esófago en pacientes con esófago de Barrett.
En un metaanálisis de Zhao et al., incluidos 16 ensayos aleatorizados (1008 pacientes con tumores gastrointestinales), se informó que la nutrición parenteral complementada con ácidos grasos omega-3 (a una dosis media de 40,7-2000 mg / kg / día EPA 59,7-2250 mg / kg / día de ácido docosahexaenoico (DHA), reduce la inflamación y mejora el funcionamiento del sistema inmunológico. También hubo una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de infecciones posoperatorias entre los grupos de estudio. Los pacientes que recibieron ácidos grasos omega-3 fueron menos propensos a tener infecciones. La inmunonutrición con ácidos grasos omega 3 (EPA y DHA) también se evaluó en pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado. Los pacientes recibieron 2 g / día de aceite de pescado durante 30 días, que contienen 1,8 g de ácidos grasos omega-3. La suplementación mantuvo el nivel de células T CD4 + y los niveles séricos de hsPCR (proteína C reactiva de alta sensibilidad). Estos resultados confirman los efectos beneficiosos del uso de EPA y DHA en el sistema inmunológico y una respuesta inflamatoria menos activa en este grupo de pacientes.

Ácidos nucleotídicos
Los nucleótidos pueden existir en forma libre y unida (ácidos nucleicos de ARN y ADN) que se sintetizan en el cuerpo humano. Para cubrir la demanda total de nucleótidos, es fundamental aportarlos junto con la dieta. La deficiencia de nucleótidos ocurre, entre otras, en enfermedades con catabolismo aumentado. Los nucleótidos utilizados como componentes inmunomoduladores para pacientes diagnosticados de cáncer, están presentes principalmente en mezclas con otras sustancias (generalmente arginina, glutamina, ácidos grasos omega-3). Afectan a la maduración, activación y proliferación de linfocitos. Además, la suplementación con nucleótidos favorece la regeneración de las vellosidades intestinales.
La inmunonutrición preoperatoria reduce las tasas de complicaciones después de la cirugía de rescate en el cáncer de cabeza y cuello, como se demostró en el informe más reciente de Mueller et al. Este estudio incluyó a 96 pacientes (grupo de intervención: 51, grupo de control: 45). El grupo de intervención recibió (3 unidades por día durante 5 días antes de la cirugía) ácido graso omega-3 (1 g / unidad), arginina (3,8 g / unidad), nucleótidos de ARN (0,39 g / unidad) y fibra guar soluble (3 g / unidad). El uso de inmunonutrición preoperatoria redujo significativamente la duración de la estancia hospitalaria (6 días frente a 17, p <0,001) y las complicaciones generales (35% frente a 58%). No se encontraron diferencias en la mortalidad y el reingreso hospitalario.

Prebióticos y probióticos
Según la definición propuesta por la OMS (Organización Mundial de la Salud), los probióticos son microorganismos vivos que, administrados en la dosis adecuada, tienen un efecto beneficioso para la salud del organismo del huésped. La composición del microbioma gastrointestinal está estrechamente relacionada con la eficacia y seguridad del tratamiento contra el cáncer. El microbioma incluye no solo bacterias, sino también virus, hongos y arqueas. Su composición depende de muchos factores, incluido el tipo de ingesta de alimentos, el tratamiento utilizado y los probióticos que se toman. Vale la pena enfatizar que entre las causas de la disbiosis (un desequilibrio en la composición normal de la microbiota intestinal), el tratamiento farmacológico se menciona a menudo en pacientes con cáncer.

Los probióticos como componentes inmunomoduladores influyen en el sistema inmunológico al disminuir la concentración de citocinas pro-inflamatorias (IL-8, TNF-α), lo que se demostró en pacientes con cáncer gástrico alimentados por vía enteral posoperatoria. Además, la cepa probiótica Lactobacillus plantarum 299v puede fortalecer la protección inmunológica contra infecciones virales y bacterianas. El estudio de Rask y col. informó que la administración de este probiótico aumentó la expresión de marcadores de activación en las células T CD8 + y el marcador de células de memoria en los linfocitos T CD4 +.
Las cepas probióticas pueden inhibir el proceso de carcinogénesis. En un estudio en modelo animal, se observó que la administración de bacterias Lactobacillus redujo la incidencia de cáncer.
El tratamiento nutricional, que es una de las partes más importantes de la terapia contra el cáncer, está asociado con la aparición de efectos secundarios, como vómitos, flatulencias, dolor de estómago y diarrea. Los probióticos tienen la capacidad de reducir la incidencia de diarrea en pacientes con cáncer gástrico que recibieron nutrición enteral después de la cirugía.
Además de los probióticos, también los prebióticos tienen la capacidad de modificar el microbioma intestinal. Se definen como nutrientes no digeribles que afectan favorablemente al cuerpo humano al estimular selectivamente el crecimiento y la actividad de las bacterias que viven en el intestino grueso. Se utilizan para la producción de ácidos grasos de cadena corta, que cuando se producen en la cantidad adecuada, afectan favorablemente el mantenimiento de la barrera intestinal. El ácido butírico, que pertenece a este grupo, tiene propiedades antiinflamatorias y estimula el proceso de reconstrucción del epitelio intestinal.

Conclusiones
La inmunonutrición (arginina, glutamina, ácidos grasos omega-3, ácidos nucleotídicos, prebióticos y probióticos) es un método moderno de tratamiento complementario del cáncer. Tiene un efecto positivo sobre el funcionamiento del sistema inmunológico, incluida la capacidad de reaccionar contra patógenos, reducir la concentración de citocinas pro-inflamatorias y mantener el equilibrio de linfocitos CD4 / CD8. El conocimiento sobre inmunonutrición aún es limitado. Los beneficios de las dietas inmunomoduladoras han sido demostradas en pacientes politraumatizados y quirúrgicos. Hasta el momento, la mejora en la función del sistema inmunológico mediante el uso de este tipo de dietas, ha demostrado que disminuye los días de estancia y las complicaciones infecciosas; lo cual implicaría la disminución de los costos de atención. La regulación de la respuesta inflamatoria a las agresiones y a la infección, es uno de los objetivos principales del manejo de los pacientes con patología quirúrgica, trauma y cáncer. El concepto de inmunonutrición e inmunomodulación ofrecen una alternativa llamativa que abre una nueva dimensión en el manejo de pacientes y la nutrición moderna.

Existe la necesidad de diseñar adecuadamente ensayos aleatorizados y controlados con placebo que estratifiquen a los pacientes de manera apropiada y determinen la composición óptima y la duración de la terapia con respecto a las fórmulas isocalóricas e isonitrogenadas.

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