Laringectomía total y posibles complicaciones. Caso clínico
Se presenta un caso de un hombre de 63 años que es sometido a una laringectomía total con vaciamiento ganglionar bilateral. Tras un día en UCI, ingresa en planta donde permanece 34 días…
AUTORES.
– Laura Sebastián Millán. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
– Violeta Garasa Martín. Graduada en Enfermería. Enfermera especialista en Salud Mental. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet ( Zaragoza).
RESUMEN.
Se presenta un caso de un hombre de 63 años que es sometido a una laringectomía total con vaciamiento ganglionar bilateral. Tras un día en UCI, ingresa en planta donde permanece 34 días, durante los cuales evoluciona de manera desfavorable pues concluye con una de las complicaciones más frecuentes en estos casos: una fístula faringocutánea. Se va de alta pendiente de la reconstrucción de dicha fístula.
Palabras clave: laringectomía, complicaciones, fístula, vaciamiento, radioterapia.
ABSTRACT.
A case of a 63-year-old man who undergoes total laryngectomy with bilateral lymph node emptying is presented. After a day in the ICU, he enters the plant where he remains 34 days, during which he evolves in an unfavorable way because he concludes with one of the most frequent complications in these cases: a pharyngocutaneous fistula. It goes high pending the reconstruction of said fistula.
Key words: laryngectomy, complications, fistula, emptying, radiotherapy.
DEFINICIÓN.
La intervención quirúrgica de la laringectomía conlleva la extirpación de la laringe y en ocasiones, parte de la faringe. Se realiza ante casos muy avanzados de cáncer de laringe o cuando el tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia no ha sido efectivo. A este proceso siempre se liga una traqueostomía, la cual se hace principalmente al extirpar el tumor. Se diferencia de la traqueotomía, en que ésta precisa de una cánula para mantener el foramen abierto, mientras que la traqueostomía no.
Cuando hablamos del vaciamiento ganglionar, nos referimos a la extirpación de los ganglios linfáticos que puedan contener células cancerígenas. Ante un vaciamiento radical, eliminamos además los vasos yugulares y el músculo esternocleidomastoideo.
Debido a las funciones de esta zona anatómica, tras la intervención el paciente tendrá problemas en el habla (pues se quitan las cuerdas vocales), olfato, deglución y/o respiración. Durante el postoperatorio temprano o tardío, el paciente irá adquiriendo dichas capacidades pérdidas o modificadas.
CUIDADOS DEL POSTOPERATORIO.
- Humidificación del ambiente y del estoma directamente con suero fisiológico, así hacemos que las secreciones sean más fluidas y se expulsan más fácilmente.
- Higiene del estoma y de la cánula, para evitar malos olores y la obstrucción de la luz con moco.
- Cuidados del estoma: aspirado de secreciones y cura de la piel perilesional con un antiséptico.
TRATAMIENTOS PREVIOS A LA EXTIRPACIÓN TOTAL.
- Cirugía: consistiría en quitar el tumor localizado, una forma conservadora para mantener la voz extirpando solo la zona de la laringe afectada o la cuerda vocal dañada.
- Radioterapia: se aplica antes de la cirugía para disminuir la magnitud del tumor y evitar una laringectomía total.
Consiste en la propulsión de radiaciones ionizantes en la zona afectada por el tumor, y por lo tanto conlleva muchos efectos secundarios, entre los que destacan afectaciones en los dientes, glándulas salivares y encías. Todo ello se traduce en heridas bucales, xerostomía y dificultad para ingerir alimentos. Será necesario preservar hidratación y una correcta higiene de la boca. En cuanto a la piel, queda muy dañada por la radioterapia. Evitar la emulsión de perfumes, cremas y/o jabones.
- Quimioterapia: también se aplica con el mismo fin que la radioterapia previa a la cirugía.
A diferencia de la anterior, la quimioterapia se introduce por vía enteral o parenteral. En ocasiones, ambos tratamientos se aplican a la vez aumento de esta manera la efectividad de la medicación, pero también la virulencia.
Los efectos que aparecen con la quimioterapia son semejantes a la radioterapia, a los que se adjuntan cansancio, náuseas o vómitos, alopecia y anemias.
COMPLICACIONES.
- Infección: puede darse entre las primeras 48-72h.
- Hemorragia: puede aparecer durante las primeras 48h.
- Fístula faringocutánea: Según varias publicaciones, la fístula faringocutánea es una de las complicaciones que con más frecuencia aparece tras dicha intervención. Consiste en una conexión entre la parte o porción digestiva y la propia piel del cuello, por lo que al tragar, la saliva saldrá por dicha fístula, cerca de la traqueotomía. La propia saliva mantiene la zona húmeda y sometida a una infección constante.
A todo ello se suma el problema de la alimentación, pues ha de dejarse al paciente en dieta absoluta por vía oral, alternando la alimentación por vía parenteral y enteral mediante una gastrostomía.
Algunos de los factores de riesgo que incrementan la aparición de una fístula, son el EPOC, consumo crónico de alcohol, tabaco o una hemoglobina disminuida, según algunas publicaciones. Otras hablan de la relación entre los tratamientos previos que haya sufrido la zona cervical, como son un precedente vaciamiento ganglionar, una antigua traqueotomía o un tratamiento con radioterapia anterior a la cirugía; especialmente éste último, pues una zona irradiada es más sensible y dificultosa para cerrar una herida o incisión. Ante estos casos, una de las opciones es reconstruir la fístula mediante un colgajo del músculo pectoral. Con ello, integran en la zona afectada tegumento no irradiado y vascularizado, lo cual ayuda a la cicatrización de la fístula.
CASO CLÍNICO.
Paciente de 63 años que acude a la planta de Otorrinolaringología para una intervención programada: laringuectomía total con vaciamiento ganglionar bilateral.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Antecedentes:
– Alcoholismo crónico
– Exfumador hace 12 años
– EPOC
– HTA
– Dislipemia
– Carcinoma escamoso infiltrante T3N0M0 de comisura anterior subglotis para el que se dio tratamiento con radioterapia finalizado el 02/04/2018.
– Medicación habitual: amlodipino 10mg en desayuno.
Historia actual:
– Paciente con historia de carcinoma escamoso en subglotis con tratamiento de radioterapia, que acude a urgencias el 16/05/2019, un año después de finalizar dicho tratamiento, por dolor e inflamación en zona cervical izquierda y disfonía.
– Se procede a una valoración por parte de Otorrino con una fibrolaringoscopia y se decide realizar una microcirugía endolaríngea con toma de biopsia. Tras ello se diagnostica una recidiva de tumor primario localizado en laringe afectando a la cuerda vocal izquierda y parcialmente a la derecha.
– Se mete en lista de espera quirúrgica para la laringuectomía total con vaciamiento ganglionar bilateral.
Intervención y hospitalización:
El día 30/05/2019 se realiza una laringuectomía total con vaciamiento ganglionar bilateral bajo anestesia general. Tras ello va a UCI donde permanece un día.
Al regresar a planta al día siguiente, es portador de:
. Sondaje vesical
. Dos redones con vacío
. Traqueotomía con cánula pórtex n.º 8
. Dos sondas nasogástricas (una salivar y otra de alimentación por donde se le da agua)
A los dos días se retira la sonda vesical y los dos redones. Se pide también una analítica de control y un aspirado bronquial por secreciones manchadas de sangre.
Durante 11 días se alimenta por la sonda nasogástrica con alimentación enteral, se realizan Rx tórax de control y analíticas sanguíneas y de orina. Pero la fístula faringocutánea no evolucina favorablemente, por lo que se deja al paciente en dieta absoluta y se inicia nutrición parenteral con isoplasmal 2500cc por día, retirando así mismo las dos sondas nasogástricas.
Pasados dos días se coloca una gastrostomía, la cual empezará a ser funcionante al día siguiente con agua, y 2 días después se coloca una bomba de perfusión continua a 20ml/h del batido “Promote” y se disminuye la nutrición parenteral hasta retirarla 3 días después. A partir de ese día, solo se alimenta por la gastrostomía. Estos pacientes tienden a perder peso, por lo que, se lleva un control del peso por parte de nutrición.
La tolerancia a dicha sonda y nutrición es adecuada, por lo que se aumenta a 40 y respectivamente, a 60ml/h la nutrición.
Continúa 15 días con la misma pauta de cuidados de la traqueotomía:
– Lavados con suero fisiológico para fluidificar las secreciones.
– Aspiración de secreciones si precisa
– Curas diarias de la fístula faringocutánea: retirada de los puntos a los 7-10 días de la intervención, limpiado con suero y betadine, y compresión de la zona con gasas y compresas aplicando con cierta presión para evitar un enfisema cutáneo.
Y cuidados de la gastrostomía (curas diarias de dicha sonda y misma pauta de nutrición).
A los 34 días de hospitalización se le da el alta, quedando pendiente de una nueva intervención para reducir la fístura faringocutánea mediante un colgajo del músculo pectoral.
Tras el alta a domicilio, el paciente regresa a la planta cada 2 o 3 días donde le hacemos la cura de la traqueotomía y la fístula, y comprobamos la correcta evolución y cuidados por parte de él mismo o de la familia en el hogar.
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