dependiendo del territorio nodal o extranodal afectado, se van a producir las respectivas manifestaciones clínicas; por ej., cuando se afecta la médula ósea se producirá una citopenia, bicitopenia o pancitopenia; si involucra los ganglios retroperitoneales una obstrucción de la vena cava inferior, con ascitis y edema en miembros inferiores y, sí compromete los ganglios del mediastino puede ocurrir un síndrome compresivo de la vena cava superior. Un 50% de estos pacientes suelen cursar con hepato-esplenomegalia.
Es importante mencionar el subtipo histológico linfoma folicular que representa el 22% de todos los linfomas no Hodgkin (LNH), que en la clasificación REAL se incluyen en los linfomas indolentes y en la WHO en las neoplasias de célula B bien diferenciadas. Se presentan 3 grados citológicos, a saber:
Grado I: células pequeñas
Grado II: mixto, células pequeñas y grandes
Grado III: células grandes
De acuerdo al grado depende el pronóstico y la conducta terapéutica; por ej., el grado III presenta una historia natural más parecida a la del linfoma difuso de células grandes que a los linfomas indolentes y por lo tanto el tratamiento es más agresivo; a la quimioterapia estándar se asocia el rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) con una repuesta del 50% en los casos tratados.
DIAGNÓSTICO
Los procedimientos empleados para el estadio del linfoma no Hodgkin (LNH) son los siguientes:
1. Biopsia de tejidos: ganglios, hígado y material aspirado de la médula ósea
2. Exámenes de laboratorio: hematología completa, urea, creatinina, fosfatasa alcalina, LDH, ácido úrico y aminotransferasas. Actualmente se ha avanzado en estudios más especializados como:
a. Anticuerpos monoclonales que detectan antígenos de la membrana propia de los linfocitos T o B.
b. Citogenética. Se utiliza para detectar trisomía, monosomía o translocaciones en cualquier espécimen patológico; éstos ofrecen datos sobre el comportamiento clínico de la enfermedad.
c. Citometría de flujo. Estudia las células en suspensión mediante el citómetro de flujo; separa poblaciones celulares mediante fuerzas electrostáticas a las que se pueden aplicar infinidad de marcadores monoclonales y estudiar el DNA del tumor (por ej. los linfomas anaploides son más agresivos que los euploides) y el porcentaje de células en fase S (por ej., los linfomas de bajo grado tienen un 5%, y los de alto grado, más del 15%).
d. PCR (reacción en cadena de polimerasa).
e. Inmunohistoquímica. Tipifica los linfomas mediante estudios sobre tejidos.
3. Estudios imagenológicos: radiografía del tórax (AP-LL), la TC del abdomen y la RM (cerebro y columna). Estos estudios son muy limitados para definir la existencia de enfermedad residual.
4. Gammagrafía con galio radioactivo (Ga67) o con Tl201. Actualmente son útiles para detectar los estadios I y II supradiafragmáticos con masas ganglionares mediastínicas, donde la recidiva es alta, y puede definir si hay persistencia de masas residuales o enfermedad activa.
5. Tomografía por emisión de positrones. Se utiliza un radiotrazador emisor de positrones (18F-fluoro-deoxiglucosa). Proporciona una información funcional y bioquímica al identificar masas tumorales activas mediante imágenes de la distribución orgánica de la lesión. Es superior a la gammagrafía con Ga67, al mostrar imágenes más definidas y claras. Se emplea en el seguimiento y evolución de la enfermedad. Un PET positivo significa enfermedad activa y un PET negativo ausencia de enfermedad.
6. Estudio citoquímico y citológico del líquido cefalorraquídeo.
7. Laparotomía para determinar el estadio de la enfermedad (La existencia de mejores técnicas diagnósticas ha desplazado su uso)
8. Procedimientos opcionales:
a. TC del tórax. Se debe hacer aun siendo normal la radiografía del tórax. La TC del abdomen orienta sobre la existencia de compromiso ganglionar paraaórtico en la mayoría de los pacientes.
b. Gammagrafía ósea con Tc99. Es útil cuando existen dolores óseos y aumento de la fosfatasa alcalina; permite comprobar la afectación ósea.
c. Estudios con medio de contraste del tubo digestivo, particularmente si existen síntomas gastrointestinales.
FACTORES PRONÓSTICOS
En las últimas décadas se ha cuestionado la validez de la estadificación, como guía pronóstica del LNH, debido a que su comportamiento clínico es más impredecible que el de la enfermedad de Hodgkin y que se diseminan por contigüidad, hecho que dificulta establecer los sitios de futura afectación. De allí que se han seleccionado distintas variables con valor pronóstico y se han generado combinaciones que definen grupos con distintos grados de obtener la remisión, de mantener dicha remisión y por ende la supervivencia.
Con el objeto de homogeneizar criterios, en 1993 surgió una nueva clasificación de riesgo llevada a cabo por centros europeos y americanos; de allí se generó el conocido índice de pronóstico internacional (IPI) para los linfomas agresivos y muy agresivos y el FLIPI-2 (índice de pronóstico internacional para linfomas foliculares) para los linfomas indolentes.
Los factores pronósticos significativos en el análisis multivariante resultaron ser los siguientes:
LINFOMAS AGRESIVOS Y ALTAMENTE AGRESIVOS (IPI)
Factores pronósticos (FP)
Edad > 60 años.
LDH > 2 veces por valor máximo normal.
Karnofky < 70%.
E.C. IIIB- IVA–B
Infiltración extranodal > 1 región
Índice
Bajo 0-1 FP
Bajo intermedio 2 FP
Alto intermedio 3 FP