esfenoides, o disolución de la cortical de los huesos largos, a veces con pseudoartrosis. Su incidencia es del 14% y suelen evidenciarse ya en el primer año de vida.
- Existencia de familiar en primer grado afectado de NF1; aunque alrededor del 50% de los casos detectados son originados por mutaciones de novo.
La NF segmentaria es una variante de la NF originada por un mosaicismo somático postcigótico del mismo gen que la NF1, por lo que las manifestaciones características de la NF1 se localizan sólo en el segmento corporal afectado 5.
Las manchas de nuestra paciente no se corresponden con el patrón “costa de California”, habitual en las NF1 y, además, no era portadora de ningún de los otros criterios acompañantes que se exigen para poder diagnosticar la NF1, en especial los nódulos de Lisch, el signo de Crowe y los neurofibromas, que suelen estar presentes, en mayor o menor medida, a los diez años de edad.
La NF2, con una prevalencia de 1/25.000, es mucho menos frecuente que la NF1. El gen afectado está en el cromosoma 22q.11.2 y codifica la proteína schwannomin que es tumor–supresora. Las MCL están presentes en el 33-43% de los casos, así como neurofibromas y schwannomas cutáneos. El schwannoma vestibular (neurinoma del acústico) es el signo más característico de la enfermedad, aunque también pueden encontrarse en otra localizaciones 2.
Las manchas café con leche (MCL) múltiples familiares son una entidad en la que, al menos dos generaciones sucesivas, presentan numerosas MCL similares en todo a las de la NF1, pero sin ningún otro criterio diagnóstico de NF11.
Las manchas café con leche (MCL) gigantes únicas suelen localizarse en el tronco y en los miembros 2, conservan las peculiaridades morfológicas de las MCL clásicas, tienden a ser más ovaladas o redondeadas que las de nuestra paciente y su borde lateral no se desvanece.
El SMA, con una prevalencia estimada entre 1/100.000 y 1/1.000.0006, es una entidad rara, originada por una mutación somática postcigótica del gen GNAS1, que codifica la proteína Gs-alfa de función estimuladora, que activa a la adenil-ciclasa para generar AMP-cíclico. Al ser la mutación postcigótica, el resultado es un mosaicismo variable, en el que el número de órganos y funciones afectadas depende del momento y de las células en que se produzca la mutación. Clínicamente se caracteriza por la triada de MCL, displasia fibrosa ósea e hiperfunción de glándulas endocrinas, que se refleja de forma especial en forma de pubertad precoz, pero también se alteran otras hormonas, como la tiroidea y la GH y, aunque es mucho menos frecuente, también puede cursar con un síndrome de Cushing especialmente grave durante el periodo neonatal. A pesar de que las manchas café con leche (MCL) son el primer componente de la triada en aparecer, con frecuencia pasan desapercibidas y no se les da importancia hasta que aparecen las otras manifestaciones. Generalmente están presentes ya en los primeros años e, incluso, en los primeros meses de vida. Aunque no siempre son así 2,7, se describen como ejemplo característico del tipo “costa Maine” de MCL, de contorno irregular y dentado, grandes, unilaterales (a veces no lo son 7) se localizan preferentemente en tronco, nalgas y parte posterior del cuello. Como expresión de su mosaicismo, siguen el patrón de distribución en banda ancha de las líneas de Blaschko (aunque también hay excepciones 2) y no suelen sobrepasar la línea media. Con frecuencia tienen un tono más oscuro que el habitual de otras manchas café con leche (MCL) 8. Histológicamente son indistinguibles de las MCL de la NF1. En las niñas, cuando presentan pubertad precoz, se produce prácticamente siempre antes de los 7 años y la clínica dependiente de la displasia fibrosa ósea suele manifestarse antes de los 107.
En nuestra paciente, de 10 años de edad, la ausencia de clínica endocrinológica, así como la normalidad de los estudios endocrinológico y radiológico realizados, permiten descartar razonablemente el SMA.
El nevo lentiginoso moteado, casi siempre congénito, puede presentar demarcación en la línea media corporal, pero las numerosas motas más oscuras de los pequeños nevos, que resaltan sobre la placa más clara, son ya muy evidentes a los 10 años de edad1,8.
La hiperpigmentación nevoide sigue el patrón de distribución de bandas estrechas de Blaschko, muy diferente del de nuestro caso.
Las características del caso que hemos presentado son similares a las de las formas hiperpigmentadas de los TSP, entidad descrita por Metzker 10 y revisada posteriormente por Hogeling 8, para referirse a un conjunto de pacientes con grandes manchas cutáneas hiper o hipopigmentadas. Debido a su prevalencia, estimada en torno al 0,35%9, no puede considerarse una enfermedad rara, sin embargo, aún no está bien definida, lo que, en parte es debido a la gran a la gran diversidad terminológica con que son referidos estos trastornos (manchas café con leche gigantes, anomalías de de la pigmentación segmentaria, mosaicismo pigmentario, hipermelanosis segmentaria…).
La edad media de inicio es a los tres o cuatro meses, y afecta a personas, por lo demás, sanas. La zona corporal más frecuentemente afectada es el tronco y en algunos casos se ha visto una atenuación de la intensidad de la pigmentación con el transcurrir de los años. De los patrones de distribución descritos por Happle 11 para el mosaicismo humano, el que mejor refleja el de nuestra paciente es el de tablero de ajedrez, con límite bien definido en la línea media, más frecuentemente en el plano ventral, y borde lateral más difuso. Todo esto sugiere un mosaicismo postcigótico como mecanismo causante de los TSP, aunque la evidencia no haya sido confirmada aún.
No se ha encontrado que los TSP guarden relación alguna con otras enfermedades sistémicas y, como las alteraciones histológicas que se han encontrado en las formas hiperpigmentadas son similares a las de las manchas café con leche (MCL) clásicas, actualmente los criterios utilizados para su diagnóstico son fundamentalmente clínicos.
Hasta ahora, los intentos de tratamiento para aclarar las manchas café con leche (MCL) en las distintas situaciones en que se presentan no han sido muy alentadores. Los resultados obtenidos, incluidos los del láser rubí, suelen ser parciales y transitorios, por lo que, generalmente, resultan insatisfactorios para los pacientes 1,7.
Conclusiones
Aunque en la mayoría de las ocasiones la existencia de unas pocas manchas café con leche (MCL) de pequeño tamaño no revisten riesgo patológico alguno, cuando son numerosas, o de gran tamaño y con formas aberrantes, es obligado realizar un examen clínico completo para excluir la existencia de otras manifestaciones patológicas acompañantes que se asocian a las manchas café con leche (MCL) en algunas enfermedades sistémicas. Los pediatras de Atención Primaria tienen a su alcance los medios necesarios para iniciar este estudio y, por tanto, son los profesionales indicados para realizarlo y valorar después la conveniencia de solicitar otras consultas especializadas.