Manejo anestésico durante la circulación extracorpórea

Manejo anestésico durante la circulación extracorpórea

Autor principal: Alberto Sainz Pardo

Vol. XVII; nº 22; 884

Anesthetic management during cardiopulmonary bypass

Fecha de recepción: 09/10/2022

Fecha de aceptación: 18/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 884

Autores

Alberto Sainz Pardo, Alba Tejedor Bosqued, Beatriz Pascual Rupérez, Laura Blasco Muñoz, Raquel de Miguel Garijo, Mariana Hormigón Ausejo, Víctor Lou Arqued.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Centro de Trabajo actual

Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

ABSTRACT

Anesthesia for cardiovascular surgery requires knowledge of circulatory physiology, pharmacology, and pathophysiology, as well as familiarity with extracorporeal circulation; transesophageal echocardiography; and myocardial preservation techniques. The anesthesiologist must understand the logic behind surgical techniques, follow the progress of the surgery, and anticipate potential problems associated with each step. In this article we have attempted to provide a general description of anesthesia for cardiovascular surgery and the principles, techniques, and physiology of the extracorporeal circulation.

Keywords

Cardiopulmonary bypass, cardiac surgery, anesthetic management.

RESUMEN

La anestesia para la cirugía cardiovascular requiere conocimientos de fisiología, farmacología y fisiopatología circulatoria, así como familiaridad con la circulación extracorpórea (CEC); ecocardiografía transesofágica (ETE); y técnicas de preservación del miocardio. El anestesiólogo debe comprender la lógica detrás de las técnicas quirúrgicas, seguir el progreso de la cirugía y anticipar los problemas potenciales asociados con cada paso. En este articulo hemos intentado realizar una descripción general de la anestesia para la cirugía cardiovascular y de los principios, técnicas y fisiología de la CEC.

Palabras clave

Bypass cardiopulmonar, cirugía cardiaca, manejo anestésico.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica del manejo anestésico de la circulación extracorpórea.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio tiene un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica. Se comenzó con textos clásicos de Anestesiología, seguido de una revisión de artículos limitando la búsqueda a los que fueron publicados en los últimos quince años en las principales bases de datos bibliográficos: PubMed, Medline, Embase, Scielo, Cochrane Library y el buscador Google académico, empleando las palabras clave cardiopulmonary bypass, cardiacsurgery, anesthetic management.

Respecto al tipo de artículos seleccionados se revisaron, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y artículos descriptivos. Los criterios de revisión son todos aquellos artículos que hacen referencia al manejo anestésico de la circulación extracorpórea. Tras utilizar los artículos citados en la bibliografía por considerarse más idóneos, se ha procedido a realizar una revisión bibliográfica completa.

DESARROLLO / DISCUSIÓN / RESULTADOS

La anestesia en cirugía cardiaca para procedimientos como la cirugía de revascularización coronaria o la cirugía valvular conlleva un manejo especial. Sera necesario tener un conocimiento importante de la circulación extracorpórea y del correcto uso de los agentes anestésicos y fármaco inotrópicos y vasoactivos. La cirugía de revascularización coronaria es la intervención cardiaca mas frecuente. Solo en EEUU se realizan en torno a 240.000 cirugías al año. En España se realizarán alrededor de 9.000. Se considera el método de primera elección para pacientes con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda, enfermedad de varios vasos, en diabéticos y/o con disfunción del ventrículo izquierdo. Con respecto a la cirugía valvular, lo más frecuente es la reparación o sustitución de las válvulas mitrales o aorticas.

PREOPERATORIO

• Historia clínica y examen físico:

En estos pacientes debemos prestar especial atención a una serie de situaciones clínicas que pueden influir en el proceso anestésico. Los antecedentes de ángor, IAM, o ICC descompensada (disnea en reposo, ortopnea, edemas en piernas) nos informan de una situación cardiaca limite. Esta deberá ser tenida en cuenta para la monitorización durante la cirugía y  la inducción de la anestesia como veremos próximamente. Habrá que examinar la posibilidad de EPOC asociado al tabaquismo normalmente presente en los pacientes coronarios. Si así fuera deberán ser optimizados con broncodilatadores previos a la cirugía y tenerlo en cuenta por posibles complicaciones intraoperatorias. Por último, deberemos examinar la disfunción renal si la hubiera previamente, ya que una insuficiencia renal precia incrementa la posibilidad de fallo renal postcirugía con una mortalidad de hasta el 25-50%.

• Fármacos empleados:

Estos pacientes suelen estar en tratamiento con una serie de fármacos que deberemos suspender días previos a la cirugía. La digoxina se suspenderá el día de antes por posibles efectos adversos con disminución del potasio durante la cirugía. El acerocumarol deberá suspenderse 3-5 días antes hasta normalizar el tiempo de protombina. Y los antidiabéticos orales se retirarán también, con intención de prevenir una acidosis láctica. El resto de los fármacos deben continuarse por lo general, hasta el momento de la cirugía.

• Pruebas complementarias:

Se realizarán las habituales pruebas de laboratorio: hemograma, coagulación, bioquímica, haciendo especial hincapié a la realización de pruebas cruzadas. ECG y radiografía de tórax, donde podremos observar datos de isquemia miocárdica con cambios en el ST o en la onda T y datos de insuficiencia cardiaca en la radiografía como la cardiomegalia, congestión vascular, derrame pleural. La ecocardiografía será una prueba mandatoria en estas cirugías para conocer la anatomía valvular y sus patologías y el deterioro de la fracción de eyección si lo hubiera. El cateterismo cardiaco se deberá hacer siempre que exista sospecha de una enfermedad coronaria no estudiada.

INTRAOPERATORIO

• Monitorización:

 Elelectrocardiograma (ECG) se monitorea continuamente con dos derivaciones, por lo general las derivaciones II y V. La llegada de monitores con análisis computarizado del segmento ST han mejorado mucho la detección de episodios isquémicos.

Presión arterial invasiva. Además de todo el monitoreo básico, la canulación arterial siempre se realiza antes o inmediatamente después de la inducción de la anestesia, ya que el período de inducción representa un momento en el que pueden ocurrir alteraciones hemodinámicas importantes.

La presión venosa central y de la arteria pulmonar.  La presión venosa central no es muy útil para el diagnóstico de hipovolemia, pero se ha monitorizado habitualmente en casi todos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. La decisión sobre el uso de un catéter en la arteria pulmonar se basa en el paciente, el procedimiento y las preferencias del equipo quirúrgico. El uso rutinario de un catéter en la arteria pulmonar es controvertido. El cateterismo de la arteria pulmonar se ha utilizado con mayor frecuencia en pacientes con función ventricular comprometida (fracción de eyección <40-50%) o hipertensión pulmonar y en aquellos sometidos a procedimientos complicados. Hay que tener en cuenta, que los catéteres de la arteria pulmonar migran distalmente durante la CEC y pueden bloquearse espontáneamente sin inflar el globo. Inflar el balón en estas condiciones puede romper una arteria pulmonar y causar una hemorragia letal. Por tanto, los catéteres de la arteria pulmonar deben retraerse rutinariamente 2–3 cm durante la CEC. Si el catéter se atasca con menos de 1.5cc de aire en el momento de inflarlo, hay que retirarlo más.

La temperatura. Por lo general, se colocan múltiples monitores de temperatura una vez que el paciente está anestesiado. Las temperaturas de la vejiga (o recto), el esófago y la arteria pulmonar (sangre) a menudo se controlan simultáneamente. Debido a la heterogeneidad de las lecturas durante el enfriamiento y el recalentamiento.

Parámetros de laboratorio.  El control de laboratorio intraoperatorio es obligatorio durante la cirugía cardíaca. Las mediciones de gases en sangre, hematocrito, potasio sérico, calcio ionizado y glucosa deben estar disponibles de inmediato. El tiempo de coagulación activado (TCA) se usa para monitorear la anticoagulación con heparina.

Ecocardiografía transesofágica (ETE). Proporciona una información valiosa sobre la función y anatomía del corazón durante la cirugía.  El ETE puede detectar anormalidades ventriculares regionales y globales, dimensiones de la cámara, anatomía valvular y la presencia de aire intracardíaco. La TEE también puede ser útil para confirmar la canulación del seno coronario para la cardioplejía.

• Inducción anestésica:

Es uno de los momentos más críticos de la intervención, sobre todo si contamos con un paciente con mala función ventricular. El objetivo es mantener la estabilidad hemodinámica y para ello debemos elegir fármacos que minimicen la depresión cardiovascular de la inducción y hacerlo de forma lenta y progresiva. Los fármacos para la inducción varían con la técnica elegida pero habitualmente se administra fentanilo a dosis moderadas 2.5-5 mcg /kg antes de una dosis de inducción del Propofol (1-2 mg/kg) o etomidato (0.1-0.3mg/kg).  El etomidato tiene mínimos efectos cardiovasculares en comparación con el Propofol, por ello es un agente muy a tener en cuenta en este contexto. Posteriormente se utilizaría el relajante muscular para facilitar la intubación y la ventilación. La elección del relajante muscular en el pasado se basaba a menudo en la respuesta hemodinámica deseada. Ya que el rocuronio y el cisatracurio se usan comúnmente y casi no tienen efectos secundarios hemodinámicos propios, se pueden usar indistintamente.

• Circulación extracorpórea (CEC):
  • Funcionamiento:

La circulación extracorpórea sustituye la función cardiaca y pulmonar durante el procedimiento. De esta manera podemos obtener el vaciamiento del corazón y el acceso a las cavidades durante la intervención quirúrgica. De forma resumida la sangre venosa es drenada desde la venas cavas o aurícula derecha hacia el reservorio, posteriormente pasa mediante una bomba a través de un intercambiador térmico y un oxigenador (donde se intercambia 02 y CO2), para finalmente ser devuelta a la cánula colocada en la aorta ascendente.

Antes de la colocación de las cánulas nos deberemos asegurar una buena anticoagulación con un TCA superior a 400 segundos.

La cánula entrada se coloca en la aorta ascendente. La pequeña apertura produce una corriente en chorro que, cuando no se coloca correctamente, puede causar una disección aórtica o un flujo de sangre hacia la arteria innominada. La presión arterial sistémica se debe reducir a 90–100 mmHg de sistólica durante la colocación de la cánula aórtica para reducir la probabilidad de fallo.

Una vez realizado el pinzamiento aórtico se deberá administrar una solución rica en potasio que paraliza el corazón en diástole (solución de cardioplejia). Se puede administrar de manera anterógrada por las arterias coronarias o retrograda por el seno coronario. Esta solución protege el miocardio frente a la isquemia.

• Consecuencias fisiológicas

A nivel fisiológico la circulación extracorpórea no es inocua. Produce una serie de alteraciones en la homeostasia. De forma resumida produce alteración en la coagulación con tendencia al sangrado, leucocitosis, disfunción renal, hiperglucemia, aumento de la permeabilidad vascular, hemodilución, hipotermia, fibrinolisis.

• Antes de la CEC

Después de la intubación, se caracteriza típicamente por un período inicial de estimulación mínima que frecuentemente se asocia con hipotensión, seguido de períodos de estimulación intensa que pueden producir taquicardia e hipertensión. Estos períodos de estimulación son la incisión en la piel, la esternotomía y la retracción del esternón, la apertura del pericardio. Debemos ajustar los agentes anestésicos y analgésicos de manera adecuada en previsión de estos eventos. También se pueden observar respuestas vagales que provocan bradicardia marcada e hipotensión durante la retracción esternal o la apertura del pericardio, quizás es más frecuente en pacientes que han estado tomando bloqueantes alfa-adrenérgicos o calcio antagonistas.

La anticoagulación debe establecerse antes de la CEC para evitar la formación de coágulos en la bomba de CEC. Se controlará la correcta anticoagulación midiendo el TCA. Un TCA de más de 400 segundos se considera adecuado. Por lo general, se administra heparina, 300unidades/kg, mientras se colocan las suturas en raíz aórtica antes de la canulación.

• Durante la CEC

Una vez se haya establecido el flujo aórtico y el drenaje venoso adecuado pararemos la administración de fluidos y la ventilación mecánica. La anestesia inhalada se mantiene con la administración del gas halogenado por parte del perfusionista. Se mantendrán las perfusiones intravenosas de relajantes musculares y de opioide.

En general se emplean flujos de 1.5-3 l/min/m2 con unas presiones medias de 50-60mmHg. Se deberán hacer gasometrías seriadas cada media hora para evaluar equilibrio acido base, iones, glucemia y hematocrito. El TCA se debe mantener por encima de 400 para prevenir la coagulación del sistema. Se realizarán mediciones cada 30 minutos. La diuresis debe ser superior a 1 ml/kg/h y si es necesario se administrar furosemida o manitol.

• Retirada de la CEC

Antes de la salida de bomba y vuelta al bombeo propio del corazón debemos asegurarnos de una serie de condiciones.

• Completarse el recalentamiento del corazón. Además, la temperatura corporal central debe ser al menos de 37º.
• Evacuarse el aire del corazón. La insuflación de aire a los pulmones facilita el llenado del corazón izquierdo al comprimir los vasos pulmonares. Se recomienda una posición de Trendelenburg para minimizar la posibilidad de embolia gaseosa cerebral durante le proceso de evacuación de aire.
• Retirar el pinzamiento aórtico. Antes de salir de bomba la aorta habrá estado desclampada 30 minutos para permitir el buen recalentamiento y reperfusión cardiaca.
• El corazón debe latir con un ritmo estable. Los valores de laboratorio deben estar dentro de los limites normales. Tratar la acidosis si ph<7.2. la hipocalcemia, la hiperpotasemia y tener un hematocrito >22%. La frecuencia cardiaca debe ser entre 80 y 100 lpm. Si fueran mas lentas se tratará con marcapasos epicárdico y con apoyo inotrópico. Si sufriéramos una taquicardia supraventricular deberíamos cardiovertirla.
• Reanudar la ventilación pulmonar mecánica. Con una FIO2 del 100%.

Una vez tengamos un ritmo cardiaco estable y una buena ventilación la CEC puede interrumpirse de manera gradual. De esta manera se procederá al llenado de las cavidades cardiacas de manera progresiva hasta poder suspenderlo. En este punto será necesario medir el GC, resistencias vasculares y presión arterial. Puede ser necesario el uso de inotrópicos o vasoconstrictoras para el control de estos parámetros. Esta interrupción se hará de manera progresiva entre 15-45 min y si se produjese dilatación del corazón y fallo de este deberemos volver a entrar de nuevo en bomba. Si todo lo anterior se cumple y el flujo de CEC es mínimo se puede proceder a la separación real con el pinzamiento de las cánulas venosas y posteriormente la cánula arterial.

• Después de la CEC

Una vez concluida la CEC se revierte la anticoagulación con protamina.  1mg de protamina por cada 1 mg de heparina administrada. Puede provocar hipotensión por vasodilatación periférica e hipertensión pulmonar. El sangrado postoperatorio es una complicaciones frecuente y grave. Por ello debemos ser incisivos en el tratamiento de las alteraciones de la coagulación derivadas de la CEC. Típicamente provoca disfunción plaquetaria, déficit de factores de la coagulación y hiperfibrinólisis. Se deberá tratar estos déficits con plaquetas, complejo protrombínico o plasma y acido tranexámico respectivamente.

CONCLUSIONES

En la circulación extracorpórea la sangre del paciente se desvía del corazón y los pulmones y se desvía fuera del cuerpo. Las funciones fisiológicas normales del corazón y los pulmones, incluida la circulación de la sangre, la oxigenación y la ventilación, son asumidas temporalmente por la CEC.

La monitorización estándar durante la CEC incluye mediciones continuas del flujo de la bomba, la presión de la línea arterial, los gases en sangre arterial y la temperatura.

Una serie de parámetros típicos deben ser monitorizados:

• Mantener de la presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg.
• La correctaheparinización se mide con pruebas en el lugar de atención como TCA cada 30 minutos para mantener un valor objetivo durante la CEC (normalmente de 400 a 480 segundos).
• La transfusión de concentrados de glóbulos rojos (GR) es razonable si la Hb permanece <7,5 g/dL cuando la hemoconcentración no es posible o es ineficaz.
• Los niveles de glucosa en sangre <180 mg/dL durante la CEC y el período posterior al bypass, con una dosis única o dosis intermitentes de insulina si es eficaz o con un goteo continuo de insulina si los niveles de glucosa están persistentemente elevados.
• Las anomalías metabólicas (p. ej., hiperglucemia, hipocalcemia, hiperpotasemia, hipopotasemia, hipomagnesemia) son comunes durante la CEC.

BIBLIOGRAFÍA

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