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Manejo clínico del paciente anticoagulado-antiagregado en Odontología

  • extracción continuar con los dos, los tres días siguientes se continúa con los dos y el cuarto día suspender heparina y continuar con anticoagulante.

En tratamientos odontológicos de cirugía oral limitada como exodoncias dentales ( no más de 3 piezas , biopsias, implantes…) la Consejería de Salud del Servicio Andaluz de Salud establece el siguiente protocolo:

El mismo día de la extracción se realizará un control del nivel de anticoagulación para asegurar que está dentro del rango terapéutico INR (2-3) o INR si prótesis valvulares (2,5-3,5).

Tras la exodoncia se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico, recomendándose que si es necesario, a continuación se apliquen puntos de sutura sobre la misma.

  • Seguidamente, el paciente realizará una compresión activa de dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido tranexámico durante unos 20 minutos.
  • Enjuagues cada 6 horas durante 2 días con ácido tranexámico sin tragar.
  • Uso de anestésicos con vasoconstrictor.
  • No ingesta de alimentos duros ni calientes durante las primeras 48 H.
  • Realizar el tratamiento mejor por la mañana (más tiempo para la hemostasia), y nunca al final de la semana (por si hay complicaciones).
  • Revisar a la hora de la extracción.

Otro tipo de procedimientos dentales y anticoagulación oral (ACO)

  • Si son tratamientos en los que no se prevé sangrado (limpieza de boca, empastes) es suficiente con hacer enjuagues con ácido tranexámico (ampollas de 500 mg) durante el procedimiento y tras éste, mientras persista el sangrado.

NUEVOS ANTICOAGULANTES

  • Dabigatran: inhibe la trombina.
  • Apixaban, betrixaban, edoxaban, rivaroxaban: inhiben factor Xa.
  • Indicaciones: fibrilación auricular (FA) no valvular con otros factores de riesgo ( ictus isquémico/ embólico…)
  • Contraindicado en insuficiencia renal crónico estadio 4-5, FG < 30 ml/min/1.73m2.
  • Interacciona con: verapamil, amiodarona, dronedarona.
  • No precisa controles INR.

PROTOCOLO DABIGATRAN EN TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO CON SANGRADO

  • Vida media del Dabigatran (12-18 horas), no tiene antídoto
  • Algunos autores no lo retiran si la intervención es de bajo riesgo y el aclaramiento de creatinina es normal.

Aclaramiento Creatinina: Normal o >50ml/min

Intervención Alto Riesgo: 4 días antes

Intervención Bajo Riesgo: 2 días antes

Aclaramiento Creatinina: <30-50ml/min

Intervención Alto Riesgo: 4-5 días

Intervención Bajo Riesgo: 3 días antes

  • El reinicio de la medicación anticoagulante se debería realizar, según los autores, en el segundo día tras la cirugía, en caso de bajo riesgo de hemorragia, o al tercer día postquirúrgico, si el paciente se ha sometido a un proceso con alto riesgo de sangrado.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

  • Ticlopidina (Tiklid®, Ticlodone®)
  • Dipiridamol (Persantin®, Miosen®)
  • Trifusal (Disgren®)
  • Ácido acetil salicílico (Adiro®, Tromalyt®)
  • Clopidogrel (Plavix®)

PROTOCOLO ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

  • NO INTERRUMPIR el tratamiento con antiagregantes en estas intervenciones, Pues esto aumenta significativamente el riesgo de nuevos eventos isquémicos, en pacientes con stents coronarios.
  • REALIZAR HEMOSTASIA con sutura y esponjas de colágeno y enjuagues con ácido tranexámico.

Con antiagregación simples o doble a bajas dosis (100-300mgr) se pueden extracciones con medidas hemostáticas.

  • AAS dosis intermedia (500-1000mgr) suspender de 5 a 7 días.
  • AAS(más de 1000mgr) suspender si urgente y TSmayor 20 min: desmopresina.
  • Antiagregantes potentes (dipiridamol, trifusal) pedir TS si mayor 20 no tratar.
  • Doble antiagregante
  • Es posible que la continuidad de clopidogrel y aspirina incremente el riesgo de sangrado más que si continúan sólo con aspirina.
  • En pacientes que no presentan un riesgo elevado de nuevos eventos cardiovasculares, se recomienda suspender clopidogrel, al menos 5 días antes de la intervención
  • En pacientes portadores de un stent coronario metálico, implantado hace menos de 6 semanas, se recomienda continuar con aspirina y clopidogrel.

En pacientes con un stent recubierto de fármacos, implantado hace menos de 12 meses, igualmente recomienda continuar con aspirina y clopidogrel.

  • Valorar la posibilidad de utilizar medidas hemostáticas locales y evitar la prescripción de AINEs.

Tratamiento hemostático local:

– Ácido tranexámico (Amchafibrin®, 500 mg ampollas):al día desde 1 día antes hasta 2 o más días después de la intervención.

– Esponjas de fibrina (Hemarcol®, Surgicel®, Spongostan®, Gelatamp®, etc.) y compresión local con gasa en la zona intervenida.

  • De forma general, el riesgo de sangrado es bajo si el tratamiento a realizares tartrectomía, obturaciones o exodoncias en las que se entienda que no va a ser necesario un abordaje quirúrgico.

VENTAJAS DE NO RETIRAR TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE/ANTICOAGULANTE

Se han publicado casos de episodios de trombosis asociadas a la interrupción del tratamiento del paciente para intervenciones dentales.

 – Bajo riesgo de