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Manejo clínico y diagnóstico de la enfermedad pélvica inflamatoria

Manejo clínico y diagnóstico de la enfermedad pélvica inflamatoria

Autor principal: Dr. Kevin Vargas Tenorio

Vol. XVIII; nº 12; 601

Clinical management and diagnosis of pelvic inflammatory disease

Fecha de recepción: 30/05/2023

Fecha de aceptación: 23/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 601

Autores

Dr. Kevin Vargas Tenorio A

Dra. Daniela Guevara Badilla B

Dra. María Laura Carvajal Solórzano C

Dra. Noelia María Jiménez Montero D

Dr. Andrés Álvarez LacayoE

A Médico General, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-8360-8452

B Médico General, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, Cartago, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-9972-7620

C Médico General, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6159-7838

D Médico General, investigador independiente, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-0285-9213

E Médico General, investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-2685-7147

Resumen

La enfermedad pélvica inflamatoria se define como una respuesta inflamatoria del tracto genital superior, debido a una infección ascendente polimicrobiana con compromiso del endometrio, trompas uterinas, ovarios, anexos y peritoneo que genera una disrupción de las barreras naturales. Dentro de los organismos más usuales, se encuentran los agentes como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. El diagnóstico de esta patología es predominantemente clínico, sin embargo, se cuenta con diferentes criterios diagnósticos y pruebas complementarias para confirmarlo. Su manejo terapéutico se basa en manejo ambulatorio o bien, hospitalario con antibioticoterapia, para así evitar subsecuentes complicaciones.

Palabras clave: Enfermedad inflamatoria pélvica, Enfermedades de transmisión sexual, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, dolor abdominal pélvico, endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ováricos.

Abstract

Pelvic inflammatory disease is defined as an inflammatory response of the upper genital tract, due to an ascending polymicrobial infection involving the endometrium, uterine tubes, ovaries, appendages and peritoneum that generates a disruption of natural barriers. Among the most common causing organisms:agents such as Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. The diagnosis of this pathology is predominantly clinical, however there are different diagnostic criteria and complementary tests to confirm it. Its therapeutic management is based on outpatient or hospital management with antibiotic therapy to avoid subsequent complications.

Keywords: Pelvic inflammatory disease, Sexually transmitted diseases, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, pelvic abdominal pain,endometritis, salpingitis, tube-ovarian abscesses.

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), es una de las infecciones más frecuentes en las mujeres no embarazadas en edad reproductiva y constituye un problema de salud pública. Esta se define como una respuesta inflamatoria del aparato genital femenino con compromiso del endometrio, trompas uterinas (órgano predominantemente más afectado), ovarios, anexos y peritoneo. Se produce secundario a la disrupción de las barreras naturales y el ascenso de patógenos polimicrobianos al tracto genital superior. Está asociado a enfermedades de transmisión sexual (ETS) y a bacterias propiamente de la vagina, tracto gastrointestinal o de vías respiratorias. (1-12)

Su diagnóstico es predominantemente clínico, con una tríada de síntomas que corresponden a dolor pélvico, dolor a la movilización cervical o palpación anexial y fiebre. Si no se da un manejo adecuado a esta patología, puede causar cuadros de abdomen agudo e incluso la muerte.  Posterior a la infección, la evolución es dependiente de las características de cada paciente y sus probables conductas de riesgo que orientan un diagnóstico y manejo adecuados. En la actualidad, esta patología representa un problema de salud pública por su gran frecuencia en mujeres no embarazadas en edad reproductiva, con complicaciones a corto y largo plazo, hospitalización, costos de atención médica, métodos diagnósticos y terapéuticos. El objetivo del presente artículo de revisión bibliográfica es brindar una revisión de manera generalizada sobre la EPI.(1-12)

METODOLOGÍA

Para la elaboración de la presente revisión bibliográfica se obtuvo información de  bases de datos como PubMed,  Scielo y  ELSEVIER , además de artículos de revisión proporcionados por la biblioteca de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED) . Se utilizaron revistas científicas como Revista Multidisciplinar, Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento,  la Revista Clínica del HSJD , MEDES y se incluyó de referencia el libro de Williams Ginecología. Dentro de los criterios para la elección de artículos se incluyó: fechas de publicación de los últimos cinco años y artículos en idiomas inglés y español.  Dentro de las palabras claves para búsqueda de información bibliográfica se utilizó “Enfermedad Pélvica Inflamatoria”, “Epidemiología”, “Etiología”, “Fisiopatología”, “Clínica”, “Diagnóstico” “Diagnósticos Diferenciales” “Complicaciones” y “Tratamiento”.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de esta patología es difícil de demostrar ya que es frecuentemente subdiagnosticada. Actualmente, el CDC estima una prevalencia del 4.4% o 2.5 millones de personas aproximadamente en Estados Unidos (EE.UU) con esta patología. Durante el periodo del año 2001, se estimaron más de 750,000 casos, pero en la última década la prevalencia ha disminuido. Además, se considera que cada año en los Estados Unidos más de un millón de mujeres sufren un episodio de EPI, que equivale al 1% de la población femenina. Según estudios efectuados por  The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) y The National Survey of Family Growth en EE.UU, demuestran que aproximadamente 2 millones de mujeres en edad reproductiva tienen EPI, y se observó mayor incidencia en mujeres de raza negra así como en la población no hispana.(1-6,10-14)

Esta patología es responsable de 90 mil visitas al año al servicio de emergencias en EE.UU. Su adecuado manejo y control de infecciones por Chlamydia trachomatis (CT) y Neisseria gonorrhoeae (NG) ha disminuído su incidencia gradualmente. Sin embargo, a pesar de estos esfuerzos, continúa siendo la patología ginecológica más frecuente de admisiones hospitalarias. Se estima, que anualmente, en latinoamérica se presentan entre 13 a 19 casos de EPI por cada mil mujeres de 15 a19 años y entre 22 y 38 casos por cada mil mujeres de 15-24 años. (1,3,5,13)

Aproximadamente más de 100 mil mujeres quedan infértiles cada año como consecuencia de esta patología. Parte de esta población, asocia embarazos ectópicos por eventos previos de EPI. Según Menezes et al., 2021 en Brasil,  se logró observar  que a los 7 años del primer evento, el 21.3 % de las mujeres presentaron recidiva, el 19% desarrollo infertilidad y el 42.7% refirió dolor pélvico crónico. (6,12,13)

ETIOLOGÍA

Las causas de EPI han ido cambiando a través del tiempo. Según Mitchell et al., en 1950 la EPI era causada principalmente por  Mycobacterium tuberculosis y N. gonorrhoeae, posteriormente, en 1980 los casos se asociaban más  con infecciones gonocócicas. Actualmente su etiología se debe principalmente al ascenso de microorganismos patógenos (en especial NG y CT), en su gran mayoría causantes de enfermedades de transmisión sexual (ETS), que generan una disrupción de las barreras naturales con posterior propagación por vía linfática, hemática o ascendente de los microorganismos. De estos microorganismos, la CT es aislada  hasta en un 60% de los casos. (1-3,5,8,11,14)

Algunas mujeres pueden presentar alteraciones que predisponen a una mayor incidencia de EPI: variaciones genéticas, menstruación retrógrada, alteraciones de la respuesta inmune, carga bacteriana predominante de patógenos y oscilaciones hormonales. Existe una mayor incidencia de EPI en pacientes con: número elevado de compañeros sexuales, prácticas sexuales sin protección (aumenta el riesgo de hasta  4 veces de adquirir EPI), historia previa de EPI, historia de vaginosis o cervicitis, coito durante la menstruación, la frecuencia de las relaciones sexuales, duchas vaginales,  tabaquismo, colocación de dispositivos intrauterinos (en las 3 semanas posteriores a su inserción), histerosalpingografía o histeroscopia y punción-aspiración de ovocitos en fertilización. (1-3,5,8,11,13,14)

Microbiología

El 85% de los casos agudos de EPI son secundarios a patógenos de ETS o relacionados a vaginosis bacteriana. Menos del 15% restante se deben a microorganismos patógenos entéricos como Escherichia coli, Streptococcus del grupo B, Bacteroides fragilis, Campylobacter spp. o respiratorios como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus que colonizan el tracto genital inferior. Como se mencionó anteriormente, dentro de los agentes más frecuentes se destacan CT (el más común) y NG (segundo más común), responsables  de aproximadamente un 70%  de laEPI. Se han reportado otros microorganismos: Citomegalovirus, U. urealyticum, M. hominis, estos pueden presentarse concomitante con otros agentes. (1,4,8,10,13)

Microorganismos asociados a la vaginosis bacteriana (VB): se encuentran la Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Sneathia y Megasphaera sp.  La VB es un desorden muy común en mujeres en edad reproductiva. Esta patología representa un desequilibrio de la flora vaginal. La presencia de VB incrementa el doble el riesgo de presentar EPI.(4)

Dentro de la familia de los micoplasmas se encuentra M.genitalium, el cual se asocia con uretritis y cervicitis. Este microorganismo, al igual que la VB, incrementa el doble del riesgo de presentar EPI. (4)

Con respecto a las especies de Actinomyces, estas se consideran parte del microbioma normal de la vagina.  Infecciones prolongadas con este grupo de microorganismos pueden producir una enfermedad granulomatosa crónica con formación de abscesos y fibrosis. En pacientes asintomáticos no se necesita el uso de antibióticos. (1,4,8,13)

Patógenos gastrointestinales y respiratorios: entre ellos las bacterias gram negativas como E. coli, Bacteroides fragilis, algunas variedades de streptococcus y staphylococcus. (4)

FISIOPATOLOGÍA

La flora vaginal normal constituye la primera línea de defensa para evitar el sobrecrecimiento bacteriano y en ella el Lactobacillus sp, su microorganismo primordial, mediante la elaboración de peróxido de hidrógeno, regula el crecimiento de microorganismos endógenos con capacidad patológica. Dentro de los diversos microorganismos presentes en la flora, se encuentra en pequeñas cantidades: Leptotrichia, Prevotella, Atopobium y otros agentes anaerobios. Los microorganismos implicados, a su vez, se encuentran bajo influencia directa del ciclo hormonal femenino, actividad sexual, hormonas exógenas, duchas vaginales, mediante los cuales, intervienen mecanismos químicos y físicos que modulan su capacidad patológica. (1)

Al igual que la flora vaginal, el canal endocervical tiene función de barrera protectora, cuidando la integridad del aparato genital superior. No obstante, las infecciones del canal endocervical se deben a microorganismos anaerobios o facultativos asociados a vaginosis bacteriana u otras ETS que corrompen la integridad de esta barrera. A su vez, estos microorganismos a través de su producción enzimática, capacidad de degradar péptidos antimicrobianos del moco endocervical, compromete su integridad como barrera natural. Cuando sucede su disrupción, el ascenso de microorganismos desde la vagina o cérvix produce diseminación de la inflamación hacia el aparato genital superior, generando endometritis, salpingitis, piosalpinx, abscesos tubo ováricos o peritonitis pélvicas. Si no se trata tempranamente esta inflamación puede difundirse hacia la cavidad peritoneal dando como resultado un síndrome de Fitz-Hugh-Curtis o perihepatitis (patognomónico de EPI). (1,4)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La EPI manifiesta distintos tipos de presentaciones clínicas, entre ellas se encuentra la presentación aguda, con un cuadro clínico menor o igual a 30 días, la enfermedad subclínica o asintomática y la presentación crónica mayor a 30 días; siendo la presentación subclínica la más frecuente con una incidencia del 65% de los casos. (1,6-8,12)

Se clasifica la EPI según Monif, de acuerdo a la gravedad de los hallazgos clínicos, que describe la probabilidad de presentar datos de abdomen agudo y se divide en: (3)

  1. Grado I (leve): no complicada, sin masa anexial, ni datos de abdomen agudo, ni irritación peritoneal.
  2. Grado II (Moderada): complicada con datos de masa anexial o absceso que involucre trompas uterinas y/o ovarios, con o sin signos de irritación peritoneal.
  3. Grado III (Grave o severa): diseminada a estructuras extra pélvicas: absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis o datos de respuesta sistémica

Síntomas y signos agudos

El síntoma principal en mujeres con EPI (90% de los casos) es el dolor abdominal pélvico, bilateral y constante. Generalmente, se presenta con sensibilidad en los órganos pélvicos e inflamación del tracto genital, pudiendo ser sutil e inespecífico. Se puede presentar, además, dispareunia asociado, o no, a la menstruación. (1,3,8,9,13)

Con respecto al examen físico, este se puede presentar con dolor a la palpación abdominal, principalmente en cuadrantes inferiores, puede o no ser simétrico, además del dolor asociado a la movilización cervical o anexial mediante técnica bimanual, siendo sugestivo de EPI.  En el 74 % de los casos se presentan alteraciones del flujo vaginal, con cambios en su color, cantidad y aspecto. Este flujo puede ser blanquecino, grumoso, asociado a prurito, por lo que se asocia a agentes como Candida albicans, o espumoso con burbujas y mal olor característico de Trichomonas vaginalis; también puede ser gris y con mal olor:Gardnerella vaginalis. Además, signos como rebote, fiebre y disminución o abolición de ruidos intestinales se asocian a cuadros más severos. (Ver Tabla 1 “Prevalencia de síntomas de EPI”, en apartado de anexos).(1,3,4,11,13)

El sangrado uterino anormal puede presentarse en la EPI, alterando el ciclo menstrual normal en su regularidad, duración del ciclo y volumen del sangrado. Puede presentarse en el 40-45% de los casos aproximadamente como ciclos intermenstruales o postcoitales. El sangrado y la menorragia pueden ocurrir secundarios a cervicitis y endometritis concomitantes. Además, se asocia a otras manifestaciones como síntomas urinarios, náuseas y vómitos. (5,6,8,13)

DIAGNÓSTICO

Para realizar un adecuado diagnóstico se debe tener una historia clínica y examen físico detallado, tomando en cuenta factores de riesgo predisponentes (Ver tabla 2 “ Factores de riesgo del EPI”, en apartado de anexos). El diagnóstico de EPI es fundamentalmente clínico, teniendo una  sensibilidad y especificidad de 87 y 50% respectivamente, con un valor predictivo positivo del 65-90%.

Se debe tomar en cuenta que, no existe un consenso sobre los criterios más acertados para realizar el diagnóstico. No obstante, el 78 % de las investigaciones recomiendan los criterios de Sego, el 63% los criterios de Hager y el 54% los criterios de Sweet. La presencia de 3 criterios mayores y al menos un criterio menor indica una alta probabilidad de EPI. La EPI se clasifica según hallazgos clínicos, grado evolutivo y síntomas. (Ver Tabla 3 “Estadíos evolutivos de la EPI”, en apartado de anexos y Ver Tabla 4 “Criterios diagnósticos para la EPI”, en apartado de anexos). (1,4,5,6,8,11,13,14)

Entre los diferentes criterios que se mencionan para su diagnóstico, se destacan la presencia de 1 de los siguientes hallazgos: dolor a la movilización cervical, a la palpación del útero o en la palpación anexial y fiebre. Es fundamental que toda mujer con sospecha de EPI, sea sometida a un examen bimanual para evaluar el movimiento cervical, la sensibilidad uterina o anexial, o presencia de masa anexial palpable/absceso tubo-ovárico. Se debe realizar especuloscopía para evaluar si las  estructuras anatómicas se encuentran íntegras o no,  así como verificar si hay presencia de secreciones o sangrado. Los estudios de imagen pueden funcionar como medio de descarte de causas alternativas del dolor pélvico o las complicaciones asociadas. Sin embargo, la ausencia de datos sugestivos de EPI no descarta el diagnóstico. (1,5,6,8,11,13,14)

El ultrasonido transvaginal es la técnica de imagen con mayor respaldo científico aunque es operador dependiente. Entre los hallazgos que pueden aparecer se encuentra el engrosamiento de estructuras anexiales, trompas uterinas llenas de contenido líquido o no (>5mm con o sin líquido luminal), complejos tubo-ováricos, y estudios doppler para detectar áreas de aumento de flujo sanguíneo asociado con datos de infección pélvica. (1,3,4,5,6,13)

A su vez estudios como tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) tienen evidencia limitada, pero son útiles para excluir diagnósticos diferenciales. (1,3,4,5,6,13)

La laparoscopía es el estándar de oro para realizar un diagnóstico más certero en casos de salpingitis, por su facilidad para obtener material bacteriológico, aunque su valor predictivo positivo es bajo, puesto que no detecta endometritis. Por esto, no se justifica su utilización con sintomatología leve-moderada, al ser un procedimiento invasivo que requiere intervención quirúrgica. Entre las indicaciones para realizar laparoscopia se encuentran: (1,3,4,5,6,11,13)

  1. Incertidumbre diagnóstica
  2. Control inmediato de la fuente para prevenir proceso séptico
  3. Fracaso de los regímenes de tratamiento inicial

Se recomienda complementar el diagnóstico de EPI con:

Diagnóstico microbiológico de infección endocervical por NG o CT: se toman tres muestras una de extensión directa, la cual detecta leucocitos polimorfonucleares, otra de cultivo bacteriano y otra para técnica de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) o PCR. Al examen fresco de secreción vaginal se pueden presentar más de 15-20 glóbulos blancos por campo o más glóbulos blancos que células epiteliales. Si la NAAT es negativa no se descarta EPI y si es positivo se deberá repetir tras 3-6 meses de tratamiento. (5,8,11,13)

Diagnóstico histopatológico de endometritis en biopsia de endometrio: mediante la cánula de Cornier, se confirma el diagnóstico de EPI con endometritis, sin necesidad de recurrir a la laparoscopía, con un 75% de sensibilidad y 84% de especificidad. (1,3,4,5,13)

Laboratorios: hemograma completo, pruebas de coagulación, velocidad de eritrosedimentación (VES), examen general de orina, urocultivo, prueba de embarazo, hemocultivos, antibiograma y proteína C reactiva (PCR). (5,6)

Serologías: utilizados para descartar ETS como sífilis, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la hepatitis B (VHB). (5,7,8,13)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Dentro de los diversos diagnósticos diferenciales se dividen en: (6,8)

  1. Cuadros obstétricos: aborto séptico y embarazo ectópico.
  2. Cuadros ginecológicos: adenomiosis, endometriosis, quiste ovárico, ruptura de quiste ovárico, torsión de quiste ovárico, ovulación dolorosa y dismenorrea intensa.
  3. Cuadros gastrointestinales: apendicitis, diverticulitis y gastroenteritis.
  4. Cuadros urológicos: cistitis, litiasis ureteral y pielonefritis.
  5. Dolor funcional: dolor de origen desconocido

TRATAMIENTO

El esquema de tratamiento depende si las pacientes requieren tratamiento ambulatorio o si cumplen con criterios de hospitalización. (Ver tabla 5 “Criterios de hospitalización para la EPI”, en apartado de anexos).  Al tener un diagnóstico claro de EPI, se debe iniciar con un tratamiento empírico para controlar de manera precoz la infección y así, prevenir la aparición de futuras complicaciones. La terapia farmacológica se recomienda iniciar en mujeres jóvenes, sexualmente activas y con factores de riesgo para ETS si hay presencia de dolor pélvico, si hay uno o más de los siguientes criterios: dolor a la movilización cervical, a la palpación del útero o en la palpación anexial y fiebre.

Se deben asociar fármacos para la analgesia, antipiréticos, antieméticos, reposición de volumen y reposo a todas las pacientes. Se recomienda realizar un cribado a toda mujer embarazada en su primer control prenatal de 30 años o más, personas diagnosticadas con ETS, personas con VIH, situación de violencia sexual, personas que practican sexo anal o utilizan drogas recreativas. (1,3,5,8,15)

El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), creó una guía, la cual se enfoca en los patógenos usuales como NG, CT, bacterias facultativas gram negativas, anaerobios y Streptococcus. La tasa de efectividad clínica con tratamiento antibiótico ambulatorio y hospitalario oscila el 88-99%, y la tasa de erradicación microbiana entre el 95-100%.  Se debe adicionar cobertura para microorganismos anaerobios como abscesos pélvicos, trichomonas vaginalis, vaginosis bacterianas, antecedente quirúrgico ginecológico o cuadro moderado grave. (1,6,11,13)

Tratamiento ambulatorio:

El tratamiento ambulatorio, está indicado en pacientes con cuadros clínicos no complicados, cuadros leves a moderados o estadío I ( Ver Tabla 3 “Estadíos evolutivos de la EPI”, en apartado de anexos) . Para el adecuado manejo del tratamiento ambulatorio se debe asegurar que la paciente tolere vía oral y no manifieste signos de EPI complicada, si no cumple alguna de las características anteriores, se deberá hospitalizar.

Se debe revalorar a la paciente a los 3-5 días del inicio de los síntomas y considerar el ingreso hospitalario si no se observa mejoría. Se puede iniciar con una dosis única de ceftriaxona intramuscular (IM) y doxiciclina vía oral (VO) 2 veces al día, por 14 días, con o sin metronidazol VO, 2 veces al día, por 14 días. (Ver tabla 6 “Tratamiento  ambulatorio de la EPI por guías recomendadas” y tabla 7 “Tratamiento ambulatorio alterno de la EPI en casos de alergias”, en en apartado de anexos).(3,6,13,15)

Tratamiento hospitalario:

Está indicado en mujeres con EPI severa o aquellas que cumplan con criterios de hospitalización, para la instauración de tratamiento antibiótico endovenoso, que debe de mantenerse por 24-48h después de la mejoría clínica para traslapar a la terapia oral. Se puede utilizar cefotetan IV 12 y doxiciclina VO o IV.  (Ver tabla 8 “Tratamiento hospitalario de la EPI por guías recomendadas”, y tabla 9 “ Tratamiento hospitalario alterno en casos de alergias”, en apartado de anexos). (3,6,8,13,15)

Tratamiento quirúrgico:

Este método se utiliza más en pacientes con abscesos tuboováricos (si son unilaterales y < 8 cm se puede manejar con antibiótico, si no hay mejora posterior a las 72h se debe drenar), ruptura de la cavidad pélvica o cuando no exista respuesta al tratamiento antibiótico a las 48-72h.  Entre los métodos más utilizados, se encuentra la laparoscopía (de elección), drenaje guiado por ecografía o tomografía computarizada. La laparotomía sólo está indicada en casos de ruptura de absceso, peritonitis generalizada o cuando no haya mejoría con tratamientos anteriormente mencionados. En estas situaciones se realiza liberación de adherencias, lavados quirúrgicos, drenaje de abscesos y punción guiada por ultrasonido transvaginal.  (8,15)

Tratamiento del absceso tubo-ovárico (ATO): (8)

Se define como la forma clínica más severa de la EPI, es el ATO roto, que puede manifestarse como:

  1. ATO menor de 8 cm: se administra un esquema de tratamiento vía parenteral con clindamicina o metronidazol. Se recomiendan ecografías periódicas.
  2. ATO mayor de 8 cm: puede no existir mejoría en 72 h de tratamiento parenteral o aumento de tamaño, por lo que se recomienda drenaje por laparoscopía, cirugía o culdocentesis si este se encuentra en el fondo del saco de Douglas.
  3. Rotura del absceso: se recomienda cirugía urgente mediante la anexectomía del lado afectado.

Recomendaciones adicionales:

Complementario al  tratamiento, se debe considerar medidas generales tales como retirar DIU (en caso de tenerlo), posterior a 48 horas de haber iniciado el tratamiento antibiótico, toma de AINES, reposo y abstinencia sexual hasta la resolución del cuadro clínico. No se debe administrar antibióticos como la doxiciclina ni quinolonas durante la gestación. (3,13,15)

 El tratamiento de las parejas sexuales se indica a todos aquellos con los que la paciente haya tenido contacto 60 días previos al inicio de los síntomas mediante: ceftriaxona 500 mg IM dosis única + azitromicina 1 g vo o doxiciclina 100 mg VO c/12h por 7 días y si hay alergia a betalactámicos se utilizará azitromicina 2 g VO dosis única, sin importar la etiología de la EPI. (1,3,6,13,15)

Prevención:

Se recomienda el tamizaje anual por clamidia y gonorrea a mujeres con edad de 25 años o mayores,  con conductas sexuales de alto riesgo. Se sugiere la educación sexual, vacunas disponibles y el uso de preservativo para reducir la propagación de ETS y así reducir la incidencia general de EPI. (1,6)

Seguimiento:

Se debe programar una visita de seguimiento durante la primera semana de tratamiento y se recomienda una segunda consulta a los 30 días posteriores del alta hospitalaria, con pruebas serológicas y muestras endocervicales. (6,8)

COMPLICACIONES

Hidrosalpinx: si la EPI resuelve, las trompas de falopio pueden obstruirse llenándose de líquido esteril y aumentar su tamaño. Este puede o no, estar asociado a dolor o bien, ser asintomático. (1)

Dolor pélvico crónico: es el dolor menstrual o no menstrual, de al menos seis meses de duración que ocurre por debajo de la región del ombligo, puede causar discapacidad funcional y se presenta en el 25% de los casos. Puede ser resultado de cicatrices o adherencias previas.(1,4,6)

Daño tubárico: el daño tubárico causado por EPI aumenta el riesgo de embarazo ectópico. (1)

Infertilidad: tanto la EPI sintomática como la asintomática, pueden causar lesiones permanentes en la tubas uterinas, principalmente el endosalpinx, se estima su presencia en un 10-50 %. Se presentan cambios en la trompa como pérdida de la acción ciliar, fibrosis y la oclusión. La incidencia de esterilidad tras el primer episodio de EPI es de 13-18%, pero con cada recidiva este porcentaje se duplica. (1,8,13)

Cáncer ovárico: estudios demuestran una asociación entre el antecedente de EPI y el aumento del riesgo de cáncer de ovario. Se representa un mayor riesgo en mujeres asiáticas que en caucásicas. (1)

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis o perihepatitis: hace referencia a una inflamación aguda de la cápsula hepática y del peritoneo abdominal, con formación de adherencias. (8)

Complicaciones postoperatorias: necesidad de transfusión sanguínea, infección de la herida quirúrgica, fiebre persistente, íleo paralítico, dehiscencia de la herida quirúrgica, infección del tracto urinario, celulitis de la pared, lesión de asa intestinal. (5)

Embarazos ectópicos: el tejido cicatrizal de la EPI impide que un óvulo fecundado se desplace hacia el útero, dando lugar a implantaciones en trompas uterinas, donde puede ocurrir una ruptura y originar una hemorragia potencialmente mortal. Está presente en el 15-60% de los casos. (4,13)

Es importante conocer que el riesgo de mortalidad en pacientes con EPI representan <1% aproximadamente. Los fallecimientos en estas pacientes, están asociados a procesos de sepsis severa o hemorragias por embarazos ectópicos rotos. Se estima una recurrencia del 15-20% en los pacientes con antecedente de EPI, probablemente por la persistencia de sus factores de riesgo. (8)

CONCLUSIÓN:

La EPI es una respuesta inflamatoria del aparato genital femenino secundario a la disrupción de las barreras naturales y el ascenso de patógenos polimicrobianos al tracto genital superior. Su principal factor de riesgo son las ETS, por lo cual cualquier mujer sexualmente activa, con un número elevado de parejas sexuales, y que no utiliza protección al tener relaciones sexuales, puede presentar esta patología. La EPI representa un importante problema de salud pública de carácter de notificación no obligatoria, pero con los programas de detección temprana se ha mostrado una considerable disminución de la EPI. La CDC recomienda la detección anual, para mujeres menores de 25 años, sexualmente activas y mujeres mayores de 25 años en riesgo de infección por CT o NG al igual que sus parejas sexuales.

Su síntoma cardinal es el dolor abdominal con sensibilidad de los órganos pélvicos,  evidencia de inflamación del tracto genital, sangrado uterino anormal o alteración del flujo vaginal. Se utilizan distintos métodos diagnósticos dentro de los que destacan el cuadro clínico, pruebas de imagen, diversas pruebas de laboratorio, muestras endocervicales y laparoscopía para el diagnóstico.Se recomienda realizar pruebas serológicas de ETS a los 3 meses de completado el tratamiento.

El tratamiento debe de ser empírico y con cobertura de amplio espectro para los patógenos más probables, como NG y CT, dividiéndose en ambulatorio y hospitalario, según los criterios anteriormente mencionados, aún con presencia de cultivo endocervical negativo.

Es fundamental tener presente que se deben tratar a las parejas sexuales dentro de los últimos 2 meses. Dada a la fuerte asociación de la EPI y las ETS se aconseja estrategias de prevención dirigidas a promover relaciones sexuales seguras y asi por medio del sistema de salud tener un prevención primaria o detección temprana adecuada.

Ver anexo

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

  1. Ortiz Carolina, Rivera Silvana, Medina Daniela. Actualización sobre enfermedad pélvica inflamatoria. Revista clínica de la Escuela de medicina UCR-HSJD. 2020. [Internet]           Vol.10:19-25 [citado 15/05/23] Disponible en: https://revistas.ucr.ac.cr/index.php/clinica/article/view/42986/44405
  2. Hoffman BL. Gynecologic Infection. In: Williams Ginecología. México: McGraw-Hill Education; 2022. p. 65–70.
  3. Córdova Chacón CA, Baquerizo Chala AF, Roca Maldonado CA, Almeida Barcia KA. Enfermedad inflamatoria pélvica. RECIMUNDO [Internet]. 13 jun 2022 [citado 22may2023];6(3):30-6. Disponible en: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/1644
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