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Manejo de la exacerbaciones agudas de asma en sala de emergencias en niños

Manejo de la exacerbaciones agudas de asma en sala de emergencias en niños

Autora principal: Verónica Alejandra Curipoma Aguinsaca

Vol. XVII; nº 11; 468

Management of acute asthma exacerbations in the emergency room in children

Fecha de recepción: 06/05/2022

Fecha de aceptación: 31/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 468

Autores:

Verónica Alejandra Curipoma Aguinsaca a

Marjorie Michelle Aponte Torresc

Bryan Cristopher Ontaneda Villa a

Mónica Jackeline Cuenca Tinoco a

Silvana Patricia Abarca Aldeana

Nelly Katherine Sarango Sacab

Stefany Gabriela Aguinsaca Pizarrod

  1. Médico General, Trabajador independiente, Loja, Ecuador
  2. Médico General, Trabajador independiente, Zamora Chinchipe, Ecuador
  3. Médico General, MSP, Loja, Ecuador.
  4. Universidad Estatal de Cuenca.

RESUMEN

El asma es una enfermedad crónica frecuente en la infancia que afecta al 1 al 18 %, se caracteriza por una inflamación crónica de las vías respiratorias, hiperactividad bronquial, broncoconstricción y obstrucción al flujo de salida con presentaciones clínicas de leves a graves. El comité Ejecutivo GEMA de España define la exacerbación del asma como un cambio de los síntomas que requiere un cambio en el tratamiento, que se desencadena por infecciones de las vías respiratorias como rinovirus en un 90%, alérgenos y contaminantes ambientales. Para clasificar la exacerbación se han validado diferentes escalas de las cuales de la más recomendada es la PIS (Índice Pulmonar Score) con valor de 1 a 6 leve, de 7 a 11 moderada y > 12 grave. El tratamiento depende de la clasificación, administrándose inicialmente broncodilatadores como salbutamol, combinaciones con bromuro de ipratropio, corticoides sistémicos, y en caso de gravedad o usencia de mejoría al tratamiento inicial se puede utilizar medicamentos como sulfato de magnesio, terbutalina o epinefrina.

Palabras clave: manejo, exacerbación, emergencia, niño.

ABSTRACT

Asthma is a common chronic disease in childhood affecting 1 to 18%, characterized by chronic airway inflammation, bronchial hyperactivity, bronchoconstriction and outflow obstruction with mild to severe clinical presentations. The Spanish GEMA Executive Committee defines asthma exacerbation as a change in symptoms requiring a change in treatment, which is triggered by airway infections such as rhinovirus in 90%, allergens and environmental pollutants. Different scales have been validated to classify exacerbation, the most recommended of which is the PIS (Pulmonary Index Score) with a value of 1 to 6 mild, 7 to 11 moderate and > 12 severe. Treatment depends on the classification, initially administering bronchodilators such as salbutamol, combinations with ipratropium bromide, systemic corticosteroids, and in case of severity or lack of improvement after initial treatment, drugs such as magnesium sulfate, terbutaline or epinephrine can be used.

Keywords: management, exacerbation, emergency, child.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad crónica frecuente en la infancia que afecta del 1 al 18 % de la población en diferentes países, que se caracteriza por inflamación crónica de las vías respiratorias, hiperactividad bronquial, broncoconstricción y obstrucción al flujo de salida1. Además, es un problema de salud pública relevante, que ocasiona un alto número de días perdidos en la escuela, que ocasiona limitaciones físicas, sociales y estudiantiles sino se garantiza un buen control 4.

La exacerbación es un evento común en la población pediátrica, asociada a una pérdida de la función pulmonar y mayor gravedad con el tiempo 8. El comité Ejecutivo GEMA de España define la exacerbación como un cambio de los síntomas ocasionado por un agente externo que requiere un cambio en el tratamiento. Un estudio realizado por Murray en el 2021, menciona que las visitas a emergencias por exacerbaciones en niños representaron un 16.7%, con una diferencia significativa de acuerdo a la etnia: blancos no hispanos en 12.2%, hispanos 16,2% y negros no hispanos en 22.5%, esta última con mayor incidencia.

A pesar de los múltiples tratamientos disponibles para el manejo, las exacerbaciones ocasionan morbilidad y mortalidad significativa en este grupo de edad. Según datos de la incidencia de ataques graves en niños de Países bajos, 4 de cada 1000 niños experimentaran una exacerbación por año de seguimiento1. Las exacerbaciones graves también ocasionan una mayor utilización de asistencia sanitaria con 750.000 visitas a emergencias y 200.000 hospitalizaciones al año en niños 14.

Nuestro objetivo fue revisar artículos, guías disponibles, revisiones sistemáticas, estudios prospectivos de gran importancia científica, para brindar conocimientos actualizados sobre del manejo de la exacerbación aguda en sala de emergencias en la población pediátrica.

MÉTODOS

Para este artículo se realizó una búsqueda bibliográfica en las plataformas de Medline, Pubmed y Uptodate, donde utilizamos palabras claves como “management of acute asthma exacerbations”, “management of asthma in children” en todas las bases de datos, seleccionando únicamente artículos no mayores a 5 años de publicación, con más relevancia científica que abarcaban tópicos de clasificación de asma, escalas diagnósticas y manejo de la exacerbación aguda en niños.

RESULTADOS

  1. DEFINICIÓN

Agarwal del Colegio Nacional de Médicos de Tórax de la India, define la exacerbación como un episodio agudo o subagudo caracterizado por empeoramiento de los síntomas del asma (tos, disnea, sibilancias, opresión torácica) y de la función pulmonar (FEV 1 o PEEF), causado por un agente externo o una mala adherencia al tratamiento, que requiere medicación de rescate y en algunos casos hospitalización.  Sin embargo, el Comité Ejecutivo GEMA de España, propone una definición más práctica, un cambio de los síntomas del asma que requiere un cambio en su tratamiento1.

  1. FACTORES DESENCADENANTES

Los factores desencadenantes de las exacerbaciones del asma en niños se han sido ampliamente analizada con el fin de ser evaluadas durante en el evento agudo para brindar recomendaciones preventivas adecuadas que permitan reducir su incidencia.  Denlinger Loren, en el 2019 detalla a las infecciones de las vías respiratorias, alérgenos y contaminantes ambientes (humo de tabaco, combustible de diesel y altos niveles de NO2) como los principales desencadenantes.

Las infecciones respiratorias de origen viral son la causa más frecuente de exacerbaciones, estudios han demostrado que estas representan el 90% de los casos, siendo el rinovirus, virus sincicial respiratorio y la influenza los virus más identificados y en menor medida coronavirus, parainfluenza, adenovirus y metapneumovirus12.  Sin embargo, el rinovirus es el patógeno predominante en edad escolar, quizás por su mayor prevalencia en la comunidad, diversidad genética (170 genotipos), replicación muy efectiva y su asociación con genes específicos (CDHR3) en personas predispuestas al desarrollo de asma 13.

En un artículo de revisión de Murray Claire en el 2021, menciona estudios realizados en Atlanta durante  los juegos olímpicos de 1996,  donde la exposición a contaminantes ambientales como el ozono se asociaron con un aumento de las visitas en el departamento de emergencias por sibilancias, en especial en áreas urbanas, mientras que una reducción de niveles de ozono en el suelo como una medida de mitigación del tráfico provocó un descenso significativo de 42% del asma y también recalca la exposición a los alérgenos dentro de casa como el polvo, los gatos, cucarachas y el humo de tabaco como desencadenantes.

Costa Lusmaia en el 2018, en su estudio observacional de 153 niños, señala que las infecciones virales no son los únicos factores desencadenantes, ya que el control deficiente de la patología y la falta de adherencia al tratamiento también se correlaciona con los ataques agudos.

FACTORES PREDICTIVOS

Conocer de los factores predictivos nos permite identificar los niños que tienen riesgos de padecerlas, para realizar intervenciones terapéuticas destinadas a reducir las crisis asmáticas. En la literatura se detalla factores como la edad, el uso de corticoides inhalados y el número de exacerbaciones previas como lo veremos en los estudios citados:

Una revisión sistemática de Engelkes M en el 2016, realizado a 14.303 pacientes con asma de 5 a 18 años, determinó que la edad, el uso de corticoides inhalados y las exacerbaciones durante el año anterior son factores que predicen una exacerbación. Años más tarde en el 2020 publicó otro estudio, esta vez con una cohorte más grande de 211.606 pacientes asmáticos de 5 a 17 años, donde concluyó que las tasas exacerbaciones graves del asma se presentaron en niños diagnosticados previamente con asma grave y con un historial de exacerbaciones, muchos de ellos necesitaron hospitalización en el plazo de 1 año.

Por su parte, Turner Steve en el 2018 en su estudio observacional de 3.776 niños asmáticos de 5 a 12 años, señala que además del historial de exacerbaciones asmáticas, existen otros factores predictivos como edad más joven, infecciones del tracto respiratorio inferior, reducción del FEM y recuentro de eosinófilos > 400/ug, ya que durante el estudio estos se correlacionaron con pequeños aumentos en la OR (odds ratio) de una crisis asmática durante el año de resultados.

DIAGNOSTICO

Para brindar un manejo adecuado en una exacerbación, es importante marcar objetivos de atención en el departamento de emergencias, por ello Leung James en su artículo de revisión del 2020 menciona cuatro objetivos claros: primero realizar una evaluación inmediata y determinar la gravedad, segundo administrar medicamentos rápidos y eficaces, tercera disposición del paciente y cuarto elaborar un plan de alta seguro.

Al llegar al departamento de emergencias se recomienda realizar una anamnesis exhaustiva que incluya comorbilidades (enfermedades pulmonares crónicas, enfermedades cardiacas)  factores desencadenantes (infección respiratoria viral, alergenos, ejercicio), tratamiento farmacológico previo y factores de riesgo de muerte por exacerbación del asma como la historia de exacerbación severa que requirió intubación o admisión a UCI, más de dos hospitalizaciones recientes en el año previo, más de tres visitas al departamento de emergencias en el año previo, dificultad para percibir los síntomas de gravedad y el  uso reciente o actual de corticoides orales 2.

Para clasificar la exacerbación del asma se han creado varias escalas como el PIS (Índice pulmonar Modificado), CAS (puntuación del asma infantil), PRAM (medida de evaluación respiratoria pediátrica, siendo el PIS hasta el momento la escala más recomendada y validada en diferentes ensayos clínicos, como herramienta estándar para evaluar gravedad, determinar eficacia del tratamiento, predicción de ingreso y mayor duración de la estancia tanto hospitalaria como en UCI, ante un PIS alto durante la valoración inicial 5.6.7.

La escala PIS mide cinco variables: frecuencia respiratoria, relación espiración e inspiración, sibilancias, uso de músculos accesorios y saturación de oxígeno, para cada variable se asigna un puntaje de 0 a 3 con un total de 15 puntos, determinado que una puntuación entre 7 a 11 puntos indica exacerbación moderada y >12 puntos una exacerbación severa7: Ver tabla N°3: Índice pulmonar Modificado (al final del artículo). Cabe recalcar que en pacientes bradipneicos la escala puede subestimar en grado de enfermedad, porque la fase espiratoria se encuentra prolongada lo que resultaría en puntajes bajos para la variable de frecuencia respiratoria10.

  1. TRATAMIENTO INICIAL

Uno de los principales objetivos durante exacerbación es la medición de la saturación mediante pulsioximetría, se demostrado que saturaciones < 92% son marcadores de gravedad, que se correlaciona con la probabilidad de hospitalizaciones después de una 1 hora de tratamiento y con terapia broncodilatadora prolongada y frecuente2.  Por ello el tratamiento consiste en administrar oxigeno por cánula nasal o mascarilla para obtener saturación > 94% en niños de 6 a 11 años y > 93% en adolescentes 3.

Exacerbación leve: En niños con una exacerbación leve (PIS 1- 6), utilizamos las betas agonistas de acción corta (SABA) como el salbutamol en nebulizador o inhalador con cámara espaciadora cada 20 minutos por tres dosis. Ver tabla N°1: Dosis de broncodilatadores (al final del artículo). La necesidad de corticoesteroides sistémicos vía oral dependerá de tres factores:  empeoramiento de los síntomas luego de la terapia con SABA, ausencia de mejoría clínica y antecedente de exacerbaciones severas y recurrentes en el año previo 9. La administración temprana de corticoides ha sido ampliamente estudiada en varios metaanálisis, correlacionándola con una disminución en la duración de los síntomas, necesidad de acudir al departamento de emergencias y disminución en las tasas de ingresos hospitalarios2.

  • Respuesta incompleta en una exacerbación leve: Ante una respuesta incompleta al tratamiento inicial, el segundo paso es administrar salbutamol nebulizado cada 30 a 45 minutos con una reevaluación final a las tres horas para decidir su hospitalización o el alta al domicilio si cumple criterios9.

Exacerbación moderada: En niños con una exacerbación moderada (PIS 7-11), administramos una combinación de salbutamol nebulizado con bromuro de ipratropio (anticolinérgico de acción corta) de forma intermitente cada 20 minutos por tres dosis o de forma continua por 1 hora. Los corticoides sistémicos vía oral (prednisona o prednisolona en dosis de 1-2 mg/kg/ día hasta 40 mg/día) deben ser administrados dentro de 30 a 60 minutos a la llegada al departamento de emergencia sin retrasar el uso de los SABA, ya que el efecto de los corticoides tarda 4 horas3.

La combinación de bromuro de ipratropio añadido al salbutamol ha demostrado en varios estudios la reducción de las hospitalizaciones y mejora de la función pulmonar. Un estudio de Rodríguez Carlos en el 2021, menciona que efectivamente la combinación de SABA y bromuro de ipratropio en exacerbaciones moderadas a severas presentan una menor probabilidad de ingreso hospitalario y menor costo en el tratamiento. Por su parte Xu H en el 2021 en su revisión sistemática de 55 estudios en una población 6.396 niños y adolescentes menores a 18 años, demostró que la combinación de salbutamol con bromuro de ipratropio es superior al salbutamol solo, para disminuir el riesgo de ingreso hospitalario en exacerbaciones moderadas y graves.

  • Respuesta incompleta en una exacerbación moderada: En pacientes con poca o ninguna respuesta a las tres dosis de la combinación, siempre y cuando no presenten efectos adversos significados como taquicardia, hipertensión y temblores, el siguiente paso es usar salbutamol de forma continua por 1 hora o cada 30 a 45 minutos, precisando el uso de sulfato de magnesio intravenoso para niños con síntomas moderados sin administración previa del mismo9. Finalmente, se revaluamos en una a tres horas.

Scarfone R en el 2022 recomienda la administración de sulfato de magnesio intravenoso, como tratamiento adyuvante para niños mayores de cuatro años, que permanecen en categoría de asma grave a pesar del tratamiento inicial luego de 1 hora y con asma moderada que no responden a beta-agonistas, bromuro de ipratropio o corticoides sistémicos. Es un excelente broncodilatador con efectos adversos mínimos en dosis indicadas de 25 a 75 mg/kg (máximo 2 gramos) y administrada durante 20 minutos9.  Craig en el 2020 público una revisión sistemática de 17 estudios Cochrane sobre las intervenciones en exacerbaciones de asma donde concluyo que el sulfato de magnesio por vía intravenosa reduce el tiempo de estancia hospitalaria, (MD -5.3 horas, 95% CI -9.46 to -1.14 hora; 47 participantes).

Exacerbación grave: En niños gravemente enfermos (PIS > 12) se debe instaurar rápidamente el tratamiento, para ello utilizamos la misma combinación que en una exacerbación moderada, salbutamol y bromuro de ipratropio nebulizado, pero continuamente por una hora, una alternativa en niños que no cooperen en la terapia nebulizada debido a la agitación, se prefiere las betas agonistas parentales como la terbutalina subcutánea o epinefrina intramuscular. En un paciente gravemente enfermo el fármaco preferido es el más fácilmente disponible, la epinefrina en la mayoría de los casos, por los dispositivos autoinyectables vía intramuscular9. Una vez instaurada la vía intravenosa podemos administrar el corticoide como metilprednisolona: Ver tabla N°1: Dosis de corticoides (al final del artículo).

La epinefrina es un agonista alfa y beta1-2 que induce relajación del músculo liso, con un inicio de acción a los 5 a 10 minutos con efectos adversos como ansiedad, temblores, agitación y sudoración10. Mientras la terbutalina es un agonista B2 selectivo, recomendada por vía subcutánea para niños mayores de 12 años a una dosis de 0.25 mg cada 20 minutos por 3 dosis10. El tiempo de recuperación corto y las mejores puntuaciones del índice pulmonar score en niños que no responden a beta-agonistas inhalados, bromuro de ipratropio, corticoides sistémicos y sulfato de magnesio, se han logrado asociar al uso de terbutalina subcutanea, sopesando el beneficio frente a los posibles efectos adversos como hipertensión, arritmias e isquemia miocárdica, por ello no se usa como terapia inicial incluso en un niño gravemente enfermo9.

  • Mala respuesta en un paciente gravemente enfermo: Solicitar valoración de unidad de cuidados intensivos y administrar salbutamol nebulizado continuo o cada 30 a 45 minutos y en ausencia de mejoría al tratamiento inicial aplicar sulfato de magnesio intravenoso9. Finalmente, si tenemos un paciente con riesgo de insuficiencia respiratoria inminente sin mejoría tras los tratamientos establecidos, aplicar terbutalina intravenosa con dosis de carga intravenosa de 10 mcg/kg/ administrados durante 10 minutos, seguida de una perfusión de 0.1 a 10 mcg/kg/min comenzando siempre con dosis bajas20.

CRITERIOS DE ALTA

Para que un niño puedo ser dado de alta luego de una exacerbación, debe existir una mejoría clínica caracterizada por disminución o ausencia de las sibilancias con una saturación mayor a 94%, durante 60 minutos desde la última dosis de salbutamol9. Si el niño puede comer y beber normalmente y los cuidados en casa son los adecuados puede ser dado de alto con un seguimiento por atención primaria dentro de 7 días2.

  • Tratamiento del alta: Continuar en casa con salbutamol inhalado con cámara espaciadora cada cuatro horas los tres primeros días para disminuir dosis progresivamente según lo tolere en un plazo de 5 a 7 días. Si recibió dosis corticoides orales prescribir un curso corto durante 3 a 5 días para prevenir recaídas y hospitalizaciones2.

Ver anexo

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