Momento de la Transmisión: La transmisión vertical de la infección por VIH se puede producir durante la gestación, parto y en el período neonatal, aunque 3 de cada 4 infecciones se producen alrededor del parto.
La infección prenatal por VIH ocurre en el 30% de los casos durante los 2 últimos meses de la gestación. Solo un 2% se infecta antes y no hay ningún caso descrito previo a las 12 semanas. La transmisión intraparto ocurre en el 50% de las veces y la infección post natal por lactancia materna ocurre en el 20% de las infecciones por transmisión vertical.
Factores implicados en la transmisión vertical: Se han estudiado los factores que influyen en la transmisión vertical del VIH que han evidenciado que se trata de un hecho multifactorial.
Los factores implicados en la transmisión vertical del VIH son los siguientes:
Factores Virales:
– Carga Viral: Mientras mayor sea la Carga Viral plasmática materna se relaciona con mayor transmisión vertical. Las mujeres con menor carga viral, si transmiten la infección, lo hacen durante el parto. Una carga viral indetectable en el momento del parto sería la condición ideal para evitar la transmisión.
– Fenotipo y Genotipo Viral: También la transmisión depende con la cepa que esté infectada la madre y su estado inmunológico durante la gestación ya que existen cepas más agresivas que otras
– Factores Maternos: Tanto en el estadio avanzado de le enfermedad como en la Infección aguda o reciente de la enfermedad, sobre todo en la infección reciente es cuando mayor carga viral tiene la mujer y si sale embarazada en estos estadios tiene muchas probabilidades que su hijo nazca infectado También si durante la gestación concomita con otras infecciones virales y si la gestante VIH+ usa drogas durante la gestación.
–Factores Obstétricos y Fetales: Evitar por todos los medios realizar acciones invasivas en toda gestante VIH+ ya sea durante el embarazo, parto y al recién nacido pues pueden contribuir a la transmisión del VIH. (Amniocentesis, monitorización interna fetal durante el trabajo de parto y el parto
La ruptura prematura de membranas es un factor muy importante en la transmisión vertical. Se conoce que a mayor duración de la ruptura de membranas, mayor riesgo de transmisión vertical. La corioamnionitis, por la pérdida de la integridad de las membranas frecuente en las gestantes fumadoras o consumidoras de drogas es otro factor asociado a la transmisión. Con respecto a la prematuridad los recién nacidos < de 35 semanas de gestación tienen > riesgo de infectarse posiblemente por su inmadurez
También los recién nacidos con bajo peso para su edad gestacional tienen un > riesgo de infección por VIH, al igual que el 1er gemelo sobre todo si el parto es vaginal , El 1er gemelo tiene mayores tasas de infección por transmisión vertical debidas probablemente al arrastre de secreciones vaginales en el canal del parto.
–Lactancia Materna: La prolongación de la lactancia materna mas allá de los 3 meses y sobre todo de los primeros 6 meses de vida del recién nacido supone un riesgo elevado de infección vertical post natal.
Algoritmo de la forma de parto al finalizar la gestación las mujeres VIH+. Todo depende del control de la gestación:
1- Si es una gestante no controlada se le realiza una cesárea.
2- Si la gestante está controlada y al finalizar la gestación presenta ruptura espontánea de membranas y se encuentra en estadio de parto inminente, observamos que si NO tiene dinámica de parto se le realiza cesárea, pero SI tiene dinámica de parto con membranas integras vemos si cumple los parámetros de criterio de parto vaginal (CD4 por encima de 200 cel/ml y CV < de 1000 copias/ml ) Si NO los cumple se le realiza cesárea pero Si los cumple se determina el tiempo de la dilatación del cuello uterino: Si dilatación > de 5 horas se realiza cesárea , pero si la dilatación es menor de 5 horas se realiza parto vaginal
La relación de la cesárea electiva y la transmisión vertical. Se ha demostrado que la cesárea electiva antes de la rotura de membranas reduce la transmisión en un 50% en las gestantes que no reciben profilaxis con AZT y en un 87% en las gestantes que reciben profilaxis con el AZT (protocolo 076)
Si reciben la profilaxis con el AZT y además se realiza cesárea la transmisión vertical se redujo a un 2%
Solo el hecho de realizar cesárea electiva reduce el riesgo de transmisión vertical, independiente de los efectos del tratamiento con AZT
Los resultados de un estudio con respecto a la carga viral y la transmisión vertical, demostró que a mayor carga viral se relaciona con transmisión vertical. Si la gestante tiene:
Menos de 1000 copias tiene un 8% de probabilidades de tener un hijo VIH+
De 1000 – 10,000 copias/ ml ——–un 12%
> 10,000 copias / ml —————-un 25%
En un estudio en que se correlacionó la carga viral en el plasma con la carga viral de las secreciones vaginales llegando a la conclusión que: Parece que existe correlación carga viral plasmática y carga viral vaginal, pero No se ha podido demostrar la correlación entre carga viral vaginal y el Conteo de CD4.
El autor Chuachoowong R et al. En su estudio concluyó que la carga viral en secreciones vaginales es un factor de riesgo de transmisión vertical, independientemente de la carga viral en el plasma. Además las madres tratadas con AZT presentaban mas disminución de la carga viral en secreción vaginal que el grupo placebo (23% vs 52%)
En nuestro país a partir de 1989 por el Programa de Prevención y Control del SIDA Pediátrico, se decidió realizarles cesárea programadas a todas las gestantes VIH+ captadas con el fin de reducir la TV. A partir de 1996 es que contamos con el equipo de realizar los CD4 (Citómetro de flujo) y desde Diciembre del 2000 con el equipo de carga viral; pero debido a la situación económica del país y al bloqueo a que está sometido aún, estamos consciente no se puede llevar un control de conteo de CD4 y Carga Viral a todas las gestantes VIH+ del país, incluso hasta en aquellas que llevan tratamiento con terapia antirretroviral combinada. No obstante hasta el momento tenemos buenos resultados con las cesáreas programadas en las gestantes VIH+, ya que hasta la fecha no se han reportado complicaciones graves en ninguna de las cesareadas ni muerte materna por esta causa
La relación entre la lactancia materna y la