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Mantenimiento del posible donante de órganos

Detección del potencial donante

Identificación precoz

En el hospital se lleva a cabo la obtención de órganos destinados al trasplante, sólo los pacientes en estado de muerte cerebral o parada cardiorrespiratoria pueden donar todos sus órganos y tejidos. Los coordinadores de trasplantes tienen que llevar un estrecho control sobre las Unidades Generadoras (UVI, URPA, urgencias coronarias, neurocirugía…) y revisar diariamente la lista de pacientes ingresados en el hospital a través del servicio de urgencias.

Es necesario crear un sistema de detección de donantes potenciales colaborando todo el equipo de profesionales a través de:

  • Vía asistencial: visita diaria a las Unidades Generadoras, o comunicación directa con la

Coordinación.

  • Vía asistencial extrahospitalaria: contacto con servicios de ambulancias y unidades de rescate de graves accidentes.

Cuando existe sospecha de muerte cerebral ha de llamarse al equipo de coordinación de trasplantes poniendo en marcha, de forma rápida, todos los procedimientos para completar el diagnóstico clínico y legal, así como para evaluar al donante.

El procedimiento para determinar la validez de un donante y la viabilidad de cada uno de los órganos es el mismo que se utiliza en la práctica médica para evaluar a cualquier paciente. La determinación de muerte debe realizarse de acuerdo con los estándares médicos aceptados. Según la ley de trasplantes Anexo I del Real Decreto 2070/1999 vigente en España, para el diagnóstico clínico de la M.E:

  1. Debe existir un daño estructural suficiente y de causa desconocida
  2. Deben excluirse y corregir las causas que simulan la muerte encefálica:

Hipotermia severa <33ºC, hipoxemia, shock, encefalopatías metabólicas (fallo hepático, hipoglucemia, hipofosfatemia, hipotiroidismo), drogas depresoras del sistema nervioso central (incluido el alcohol que puede ser causante de coma).

  1. Hay que investigar si se han administrado en el periodo de ingreso drogas neurodepresoras y relajantes musculares.

Criterios de inclusión y exclusión del potencial donante

Criterios de inclusión

En España la ley considera donante a todas las personas fallecidas, salvo que dejen constancia expresa de su oposición en vida. En el caso de los menores de edad y los incapacitados la autorización de la donación corresponde a sus padres o tutores.

Como hemos mencionado al inicio del apartado, para la extracción de un órgano tiene que estar certificada la muerte del donante. Para ello lo certificarán tres médicos que no vayan a formar parte del equipo de extracción o trasplante de órganos.

Por último, en caso de muerte accidental o cuando exista una investigación judicial, debe obtenerse la autorización del juez antes de la extracción de los órganos.

Criterios de exclusión

Contraindicaciones absolutas para ser donante de órganos:

  • Neoplasia actual o reciente (excepto de piel y algunos primitivos del sistema nervioso central (SNC) o definitivamente curados).
  • Enfermedad del sistema nervioso central (SNC) por priones.
  • Coma de causa desconocida.
  • Enfermedades neurológicas de causa desconocida o degenerativa
  • Patología infecciosa transmisible como infección por VIH o sepsis con repercusión hemodinámica.
  • Rabia
  • Infección sistémica activa por Estafilococo Aureus.
  • Infección sistémica activa por bacteria multirresistente
  • Tuberculosis activa; micosis sistémica.
  • Fracaso multiorgánico.
  • Arteriosclerosis grave generalizada.
  • Hipertensión arterial o diabetes con grave repercusión visceral.

Contraindicaciones absolutas para la utilización de un órgano concreto:

Lesiones estructurales extensas, déficit funcional permanente de carácter grave o infección activa del parénquima.

Sin contraindicación

  • Bacteriemia con estabilidad hemodinámica y sin disfunción multiorgánico, bajo tratamiento antibiótico efectivo (48 h) con una buena respuesta clínica. El tratamiento debe ser continuado en el receptor.
  • Meningitis bacteriana como causa de muerte cerebral, no es contraindicación si:

– Identificación del germen.

– Adecuado tratamiento antibiótico.

– Ausencia de otra localización de infección.

– Función normal del órgano a trasplantar.

– Tratamiento al receptor.

  • Infección urinaria:

a) Pielonefritis: si el germen es identificado y tratado durante 48 horas otros órganos pueden ser trasplantados.

b) Contaminación del catéter urinario, el riñón puede ser usado. Es recomendado realizar un cultivo de orina en el momento de la extracción.

  • Infección pulmonar: Si hay neumonía con tratamiento efectivo, el resto de los órganos pueden ser usados

Muerte encefálica

La muerte encefálica, sea debida inicialmente al efecto de lesiones ocupantes de espacio, o secundaria a otras situaciones que comprometen el flujo sanguíneo cerebral, representa la culminación de un proceso de isquemia, generalmente cráneo caudal, que afecta a todo el cerebro y troncoencéfalo produciéndose edema e hipertensión intracraneal con herniación cerebral cráneo caudal. Durante este proceso se producen cambios en la regulación neurohumoral, que dan lugar inicialmente a una inestabilidad hemodinámica, por gran aumento de la actividad simpática, y a una liberación importante de catecolaminas, apareciendo como consecuencia una hipertensión arterial sistémica (en un intento de mantener la presión de perfusión cerebral), que a su vez puede provocar fallo ventricular izquierdo, edema pulmonar e incluso isquemia miocárdica.

Una vez completada la herniación cerebral y establecida la muerte encefálica, independientemente de cuál sea la causa que la origina, la ausencia de función cerebral va a provocar una serie de alteraciones fisiopatológicas que conducen a la parada cardiaca en un plazo de 48-72 horas. Una de las alteraciones más importantes es la ausencia de cualquier tipo de estímulo inspiratorio central, y por lo tanto, la ausencia absoluta de respiración espontánea.

Con la muerte encefálica se produce un cese absoluto de la actividad vegetativa con desaparición de cualquier estímulo simpaticomimético, produciéndose bajos niveles de catecolaminas en sangre, desaparición de la estimulación cardiaca y vasodilatación periférica, es decir, lo conocido como shock neurogénico. Igualmente se van a producir alteraciones en la secreción de diferentes hormonas, con distintas consecuencias, entre ellas importantes  trastornos hidroelectrolíticos. También es característica una pérdida total del control de temperatura corporal con hipotermia.

Este tipo de paciente es un donante de órganos a corazón batiente (DOCB), lo que quiere decir que todos los órganos menos el cerebro y el tronco encefálico continúan irrigados porque se mantiene la función de bomba cardiaca con la ayuda de fármacos vasoactivos, ventilación mecánica y otras medidas para conseguir mantener el corazón latiendo, de esta manera los órganos puedan ser extraídos y  trasplantados a un receptor que presenta una insuficiencia orgánica terminal en el caso de que exista consentimiento para que se convierta en donante de órganos.

Criterios diagnósticos

Debe considerarse que hay claras diferencias entre lesión cerebral grave y muerte cerebral o encefálica, las cuales han de ser conocidas por los profesionales sanitarios para poder diagnosticar una muerte cerebral, ya que es uno de los requisitos indispensables para la donación de órganos y los consecuentes trasplantes. Los criterios diagnósticos de muerte encefálica son el cese irreversible de las funciones encefálicas, es decir, la constatación de coma arreactivo de origen estructural conocido e irreversible, que se diagnosticará tras un periodo de observación y las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico que se requieran.