- Condiciones diagnósticas: coma de etiología conocida e irreversible. Debe haber una evidencia clínica o por neuroimagen de lesión en el sistema nervioso central (SNC) que corresponda a una muerte encefálica.
- Exploración clínica neurológica: el diagnóstico de muerte encefálica requiere de una exploración neurológica ordenada, completa y rigurosa. Previo a la exploración, hay que valorar si el paciente presenta estabilidad hemodinámica, su estado de oxigenación y ventilación y si presenta una temperatura corporal superior a los 32ºC. Además, se debe cerciorar que el paciente no presenta concentraciones de fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC) que pudieran ser causantes del coma.
Durante dicha exploración, los tres hallazgos fundamentales que concretarán el diagnóstico de muerte encefálica son: coma arreactivo (no hay respuesta motora o vegetativa al estímulo doloroso), ausencia de reflejos tronco encefálicos y de respuesta cardíaca tras la infusión de una dosis endovenosa de 0,04mg/kg de sulfato de atropina y la comprobación de la inexistencia de movimientos respiratorios torácicos o abdominales durante un tiempo de desconexión del respirador (test de apnea).
Otras exploraciones a llevar a cabo:
- Ausencia de reflejo fotomotor
Para explorar este reflejo se iluminará la pupila con una luz potente, en caso de que el diagnóstico sea posible, no se producirá ninguna modificación del tamaño pupilar. El reflejo fotomotor utiliza como vía aferente el II par craneal y como vía eferente el III par craneal. Puede existir anisocoria y, si no se modifican las pupilas con la luz, existe ausencia de reflejo fotomotor. Un dato a tener siempre en cuenta es que el reflejo fotomotor puede alterarse con la utilización de colirios que tengan agentes colinérgicos y también con la administración de atropina.
- Ausencia de reflejo corneal
Al estimular la córnea con una torunda de algodón y si no hay respuesta motriz (parpadeo, retirada) ni vegetativa (lagrimeo, enrojecimiento), se confirma su ausencia. El reflejo corneal utiliza el V par craneal como vía aferente y el VII par como vía eferente.
- Ausencia de movimientos faciales
No se debe observar movimiento facial alguno ni de forma espontánea ni al estímulo doloroso en la cara o aplicado en el cuello, el tórax, los miembros o el abdomen.
– Ausencia de movimientos musculares espontáneos o provocados
No aparecerá ningún tipo de respuesta motriz corporal al provocar estímulos faciales. Cuando el estímulo que lo desencadena parte de cualquier territorio no inervado por nervios sensitivos craneales (cuello, tórax, abdomen o extremidades), constituyendo los denominados reflejos medulares o espinales, su presencia no anula el diagnóstico de muerte cerebral. De este modo, en pacientes con muerte cerebral, pueden encontrarse los siguientes reflejos: cremastérico, plantar flexor, de retirada, tónico cervical, etc. En un 10% de los pacientes en muerte cerebral también puede aparecer priapismo.
- Ausencia de reflejos oculovestibulares
Tras elevar la cabeza 30° sobre la horizontal, se inyectan 50 ml de agua a 4 °C en cada conducto auditivo externo. Manteniendo abiertos los párpados, podremos diagnosticar la muerte cuando haya ausencia de movimientos oculares.
- Ausencia de reflejos oculocefálicos
Se mantienen los párpados abiertos y se realiza un giro brusco de la cabeza de un lado a otro, manteniéndose al menos de forma breve el giro máximo a la derecha y a la izquierda; se puede observar cómo la mirada sigue los movimientos de la cabeza y la ausencia de la respuesta contraversiva habitual. El VIII par craneal, nervio auditivo, constituye la vía aferente y el II, oculomotor, constituye la vía eferente para el reflejo oculocefálico.
- Ausencia de reflejo nauseoso
Se estimulará mediante una sonda la base de la lengua y la pared posterior de la faringe; no se obtiene ninguna respuesta si nos encontramos en muerte cerebral. El IX y el X pares conducen la respuesta del reflejo nauseoso.
- Ausencia de reflejo tusígeno
Se introducirá de forma reiterada una sonda a través del tubo endotraqueal hasta las vías respiratorias bajas y no se obtiene ningún tipo de respuesta. El estímulo utilizará el IX par como aferente y el X par como eferente. El reflejo tusígeno es uno de los últimos reflejos en desaparecer.
- Test de la atropina
Valora la respuesta a la atropina. En pacientes con muerte encefálica, al inyectar 0,04 mg/kg de atropina intravenosa no se observa elevación de la frecuencia cardíaca por encima del 10% de la frecuencia base. Esta prueba explora las estructuras troncoencefálicas.
Ausencia de la respiración espontánea. Test de apnea
Para su realización se requiere oxigenar al paciente durante 20 min con O2 al 100%, luego se conecta el respirador al paciente en modalidad espontanea en CPAP (nunca en modalidad controlada) para suministrarle a través del tubo endotraqueal un flujo de oxígeno de 6 l/min. Se espera el tiempo suficiente para que la pCO2 se eleve a 60 mmHg, valorando que aproximadamente la elevación promedio de pCO2 es de 2-3 mmHg/min. Tras ello podemos comprobar que no se produce ningún tipo de movimiento respiratorio. Ésta es la última prueba que debe realizarse.
- Período de observación: Debe valorarse en cada caso teniendo en cuenta de la gravedad y el tipo de la lesión causante. Aproximadamente se debe mantener 6 horas en observación al paciente con lesión destructiva conocida, 24 horas en los casos en los cuales haya una encefalopatía anóxica y, en los pacientes con sospecha de intoxicación por fármacos depresores del SNC, se deberá prolongar con criterio en relación a la vida media de los fármacos o substancias presentes.
- Pruebas instrumentales de soporte diagnóstico: el número y tipo de test diagnósticos instrumentales debe valorarse de forma individual, atendiendo a las circunstancias particulares de cada paciente. Dichas pruebas pueden ser de dos tipos: pruebas que evalúan la función neuronal (EEG) y pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral. La arteriografía cerebral de los 4 grandes vasos, angiografía cerebral, sonografía, doppler transcraneal y la angiogammagrafía con radiofármacos, son las pruebas utilizadas para valorar el flujo sanguíneo cerebral.
Muerte secundaria a un paro circulatorio o parada cardiaca
La utilización de órganos procedentes de donantes fallecidos en asistolia es cada vez más frecuente y supone un gran beneficio, ya que incrementa la obtención de órganos sanos. En este tipo de personas potencialmente donantes se establecen unas categorías. En 1995 se celebró en Maastricht (Holanda) una reunión científica en la que se definieron los cuatro tipos de donantes a corazón parado: fallecido fuera del hospital por parada cardiaca, fallecido por la misma causa antes de llegar al hospital tras técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP), fallecido en el hospital por muerte cerebral en espera de la muerte cardiaca y fallecido en el hospital por parada cardiaca tras muerte encefálica.
Una de las cuestiones relevantes de las situaciones de muerte por asistolia es el período que debe esperarse para considerar al individuo en muerte real. Así, en el protocolo de Maastricht se dice que el período será de 10 min tras la interrupción de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) y hasta iniciar la preservación de los órganos; sin embargo, según la normativa española actual, el cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias se reconocerá mediante un examen clínico adecuado tras un período de observación. Los criterios diagnósticos clínicos, los períodos de observación y las pruebas confirmatorias que se requieren según las circunstancias médicas se definen a continuación.
Criterios diagnósticos
- Diagnóstico
– El diagnóstico de muerte por criterios cardiorrespiratorios se basará en la constatación de forma inequívoca de ausencia de latido cardíaco (demostrado por la ausencia de pulso central o por el trazado del electrocardiograma) y de respiración espontánea, ambas cosas durante un período no inferior a 5 min.
– La irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratorias deberá constatarse tras el adecuado período de aplicación de maniobras de RCP avanzada. Este período, así como las maniobras a aplicar, dependerá de la edad y las circunstancias que han originado la parada cardiorrespiratoria. En todo momento deberán seguirse los pasos especificados en los protocolos de RCP avanzada que periódicamente publican las sociedades científicas competentes.
– En los casos de temperatura corporal inferior a 32 °C se deberá recalentar el cuerpo antes de poder establecer la irreversibilidad de la parada y, por tanto, el diagnóstico de muerte.
- Maniobras de mantenimiento de viabilidad y preservación: el equipo encargado del procedimiento de preservación o extracción sólo iniciará sus actuaciones cuando el equipo médico responsable del proceso de RCP haya dejado constancia escrita de la muerte, especificando la hora del fallecimiento.