Métodos farmacológicos y no farmacológicos para el alivio del dolor de trabajo de parto

Métodos farmacológicos y no farmacológicos para el alivio del dolor de trabajo de parto

Autora principal: Laura Fructuoso Angulo

Vol. XVI; nº 11; 595

Pharmacological and non-pharmacological methods for the relief of labor pain

Fecha de recepción: 24/04/2021

Fecha de aceptación: 04/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 595

Autora principal:

Laura Fructuoso Angulo (Matrona del ASSIR Reus. Reus, España)

Autores:

Irene Lorenzo Marín (Matrona y enfermera en centro de salud de Ayerbe. Ayerbe, España)

María Garza Castillón (Enfermera. Bloque quirúrgico del Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España)

Paula Diest Pina (Enfermera. Bloque quirúrgico del Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España)

Ignacio Villagrasa Alcaine (Enfermero. Bloque quirúrgico del Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España)

Ana Aznar Anadón (Enfermera. UCI coronaria del Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España)

Silvia Margolles Gareta (MIR Psiquiatría en Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España)

Resumen

Existen varios métodos, tanto farmacológicos como no farmacológicos para el alivio del dolor de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto.

La analgesia epidural es una técnica farmacológica ampliamente utilizada desde hace ya varias décadas para el alivio del dolor de las contracciones uterinas. Se considera el método más efectivo y validado para tratar el dolor derivado del trabajo de parto. La analgesia epidural tiene como finalidad producir un bloqueo sensitivo para minimizar el dolor, evitando que se produzca un bloqueo motor para que la gestante pueda mover las piernas en todo momento durante la fase de dilatación y el expulsivo.

No obstante, la analgesia epidural no está exenta de riesgos; se trata de un procedimiento invasivo con algunos efectos secundarios y, más raramente, complicaciones graves. En ocasiones se ha asociado su uso con mayor duración del trabajo de parto en mujeres primíparas y/o mayor tasa de parto instrumental.

El principal objetivo de esta revisión es determinar qué relación existe entre el uso de la analgesia epidural, la duración y el tipo de parto en mujeres primíparas, así como la aparición de efectos secundarios y complicaciones durante el trabajo de parto. Además, se pretende comprobar la evidencia científica existente en relación con los métodos no farmacológicos para el alivio de dolor y los resultados materno-fetales.

Palabras clave

Epidural, tipo de parto, cesárea, analgesia, métodos no farmacológicos.

Abstract

There are several methods, both pharmacological and non-pharmacological, for pain relief from uterine contractions during labor.

Epidural analgesia is a pharmacological technique widely used for several decades for the relief of pain from uterine contractions. It is considered the most effective and validated method for treating pain derived from labor. The purpose of epidural analgesia is to produce a sensory block to minimize pain, preventing a motor block from occurring so that the pregnant woman can always move her legs during the dilation and delivery phase. However, epidural analgesia is not without risks; it is an invasive procedure with some side effects and, more rarely, serious complications. Its use has sometimes been associated with a longer duration of labor in primiparous women and / or a higher rate of instrumental delivery.

The main objective of this review is to determine the relationship between the use of epidural analgesia, the duration and type of delivery in primiparous women, as well as the occurrence of side effects and complications during labor. In addition, an attempt is made to verify the existing scientific evidence in relation to non-pharmacological methods for pain relief and maternal-fetal outcomes.

Keywords

Epidural, type pf birth, cesarean, analgesia, non pharmacological.

Introducción

El dolor durante el trabajo de parto constituye normalmente el evento más doloroso en la vida de una mujer y se trata de una experiencia humana tan antigua como la propia existencia del ser humano¹.

La historia del dolor de parto va íntimamente ligada al papel de la mujer en la sociedad. La percepción de las mujeres sobre la maternidad ha ido evolucionando al compás de los acontecimientos históricos y los avances científicos y sociales². El dolor experimentado por las mujeres durante el trabajo de parto es producido por las contracciones uterinas, la dilatación del cérvix y, en el expulsivo, por la dilatación de la vagina y del suelo pélvico para acomodar al feto. Por lo tanto, las características del dolor varían a medida que avanza el parto³.

Todavía hoy, el dolor constituye una realidad inherente al parto y, a pesar de evitable, continúa siendo vivenciada con gran frecuencia por las mujeres que quedan grávidas y dan a luz². Algunos autores refuerzan que el dolor vivenciado por la mujer durante el proceso de parto es una experiencia subjetiva donde se puede identificar comportamientos diferentes con relación a esta, que varían según la cultura y la época^1,2.

Los factores físicos y psicológicos pueden influir en la gravedad del dolor de parto, y el alivio del dolor es un aspecto muy importante durante el proceso⁴. En la percepción del dolor existen factores neurofisiológicos, hormonales, culturales, contextuales y psicológicos que marcan las diferencias, incluso ahora empezamos a saber que existen razones genéticas en la respuesta a los analgésicos. Esto hace que no existan dos personas que experimenten dos estímulos nociceptivos idénticos⁵.

La teoría de la compuerta, desarrollada por Melzack y Wall en 1965, aclaró fenómenos básicos del entendimiento del dolor y sustentaron múltiples tratamientos, que son la base de los tratamientos actuales. Determinaron que el sistema del control del dolor no solamente implica aspectos puramente sensoriales, sino aspectos afectivos y evaluativos. Se incorporan aspectos biológicos y psicológicos en la conformación del dolor, siendo la percepción del dolor un proceso multidiminesional ^6,7

El dolor del trabajo de parto produce una activación de la respuesta al estrés que induce a la alteración de manera importante de los sistemas pulmonar y cardiovascular afectados previamente por las modificaciones fisiológicas inherentes al embarazo.⁸

Durante las contracciones uterinas y a consecuencia del dolor que éstas producen en la mujer gestante, puede producirse una hiperventilación en respuesta al estímulo doloroso. Esta hiperventilación puede generar hipocapnia e hipoxemia pudiendo afectar al bienestar fetal. Además, la ansiedad materna resultante del propio dolor del parto y del resultado del embarazo puede reforzar el estrés y la percepción del dolor.^4,8

En mujeres sin patología previa, esta sobrecarga puede ser tolerada, pero, sin embargo, en mujeres con alteraciones del sistema cardiovascular, se disminuye la tolerancia al trabajo de parto⁸.

El empleo de la farmacología para aliviar el dolor supuso un avance en la asistencia obstétrica en esta línea, fundamentalmente con la llegada de la analgesia epidural.⁶ La analgesia epidural durante el trabajo de parto es una de las técnicas más demandadas. Proporciona la mejor analgesia y facilita el bienestar materno-fetal con buenos resultados.²

Esta técnica⁹, consiste en administrar un anestésico en el espacio epidural de la columna para detener las señales de dolor que viajan desde la columna hasta el cerebro. El espacio epidural está lleno de líquido y rodea la médula espinal. Los nervios que transportan las señales de dolor del cuerpo al cerebro (nervios espinales) se conectan a la médula espinal en ciertos lugares. El anestésico adormece los nervios espinales y bloquea las señales de dolor. Si funciona correctamente, ya no sentirá dolor en la parte inferior de su cuerpo. Pero con una dosis baja aún puede mover las piernas, o incluso levantarse y caminar con un poco de ayuda.⁹ También se puede usar una epidural para la anestesia parcial si la mujer necesita una cesárea.⁴

Al evaluar la seguridad de la analgesia epidural, se pueden evaluar dos aspectos importantes; por un lado, la presencia de posibles complicaciones debidas a la técnica y por otro las posibles consecuencias de su uso en los resultados materno-fetales.

Como principales desventajas de la analgesia epidural relacionada con resultados materno-fetales podemos encontrar una prolongación del primer y segundo estadios del trabajo de parto y la frecuencia mayor de parto instrumentado, por la posible pérdida del reflejo de pujo, la relajación del tono de la musculatura perineal y el bloqueo de la prensa abdominal.¹⁰ Además también se ha descrito un mayor número de parto por cesárea en aquellas mujeres a las que se les administró analgesia epidural.⁴

Por otro lado, como complicaciones de la epidural relacionadas con la técnica más frecuentes tenemos el dolor lumbar postparto, la hipotensión, la retención urinaria, la cefalea post punción intradural (CPPD), y el posible daño neurológico por lesión de una raíz nerviosa durante la introducción de la aguja o el catéter.^11,12

Existen estrategias no farmacológicas ampliamente implementadas y con evidencia adecuada de beneficio en la reducción de dolor, tales como el apoyo, técnicas de relajación, inmersión en el agua, acupuntura, masaje, TENS, bloqueos de agua intradérmica, la libertad de movimiento materno y posicionamiento.^{2, 13,14,15}

La SEGO clasifica estos métodos de alivio del dolor de eficacia demostrada¹⁶:

– Apoyo durante el parto.

– Inyección dérmica de suero estéril.

– Inmersión en agua.

De eficacia poco documentada:

– Psicoprofilaxis.

– Hipnosis.

– Acupuntura.

De ineficacia demostrada:

– Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).

La utilización del agua caliente durante la dilatación induce a la mujer a la relajación, reduce la ansiedad estimulando la producción de endorfinas, mejora la perfusión uterina y acorta el periodo de dilatación.¹⁷

La «Guía de práctica clínica de atención al parto normal», del Ministerio de Sanidad y Política Social, recomendaba en 2010, con un nivel de evidencia A, la inmersión en agua caliente como un método eficaz de alivio del dolor durante la fase tardía de la primera etapa del período de dilatación, aumentando la sensación de control del dolor y la satisfacción.¹⁸

La inyección intra/subdérmica de 0,05-0,1ml de suero estéril en cuatro puntos predeterminados de la región sacra (2-3 cm por debajo y 1-2 cm medial con respecto a la espina ilíaca posterosuperior), tras 30 segundos de picor y/o dolor, produce un alivio de los dolores bajos de espalda durante 60-90 minutos. Esta técnica, que puede ser administrada por un médico, una matrona o una enfermera, puede ser repetida tras una hora.^19,20

La TENS (Estimulación nerviosa transcutánea) es una técnica analgésica utilizada en diversas patologías, principalmente de origen musculoesquelético que se basa en enviar desde la piel una estimulación nerviosa repetida para inhibir la transmisión de impulsos nociceptivos a nivel medular, es decir, para inhibir la información dolorosa. Permite el control por parte de la mujer, mantener la deambulación, no afecta al estado de consciencia y supone una opción para las que no desean medicación. ^13,14

El personal asistencial debe satisfacer las necesidades individuales de la gestante, apoyarla durante el trabajo de parto y recomendar tratamiento farmacológico del dolor cuando ello sea necesario. Toda técnica analgésica aplicada a la mujer embarazada debe ser segura (mínima incidencia de efectos secundarios materno-fetales y mínima interferencia con la dinámica del parto), eficaz (alto porcentaje de éxitos en el alivio del dolor), viable (ausencia de contraindicaciones materno-fetales y obstétricas, presencia de características y organización asistencial del centro apropiadas y experiencia de los anestesistas) y flexible (permitir un parto instrumental o cesárea). Así, el tipo de anestesia o analgesia debe ser seleccionado según las necesidades de cada madre y feto teniendo en cuenta el personal y los recursos disponibles.¹⁴

Los métodos no farmacológicos deberían ser usados sinérgicamente con la epidural ya que su uso no presenta resultados adversos materno-fetales y pueden ayudar a palar el dolo.⁸ La Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal¹⁸, da las siguientes recomendaciones relacionadas con las terapias no farmacológicas para el alivio del dolor:

Se recomienda la inmersión en agua caliente como un método eficaz de alivio de dolor durante la fase tardía de la primera etapa del parto.
Se recomienda el masaje y el contacto físico tranquilizador como un método de alivio del dolor durante la primera y la segunda etapa del parto, ya que reduce a ansiedad y el dolor de la madre
Las mujeres que elijan utilizar técnicas de respiración o relajación debieran ser

apoyadas en su elección, aunque existe una falta de evidencia.

Se recomienda la inyección de agua estéril durante el parto como un método eficaz

de alivio del dolor lumbar, informando que la inyección intradérmica produce escozor y dolor intenso momentáneos.

El método TENS no debiera ser ofrecida a las mujeres con parto establecido

Objetivos

Los objetivos principales de la presente revisión son los siguientes:

Determinar qué relación existe entre el uso de la analgesia epidural, la duración y el tipo de parto en mujeres primíparas, así como la aparición de efectos secundarios y complicaciones durante el trabajo de parto.
Comprobar la evidencia científica existente con relación a los métodos no farmacológicos para el alivio de dolor y los resultados materno-fetales.

Material y métodos

Se ha realizado una búsqueda sistemática en las siguientes bases de datos: Medline, Pubmed, The Cochrane Database of Systematic Reviews y Google Scholar. La búsqueda se restringió a los idiomas inglés y español, utilizando como descriptores los siguientes términos: labour, pain, epidural, type of birth, non-pharmacological.

Han sido incluidos trabajados publicados entre 2005 y 2020. Los artículos utilizados fueron seleccionados siguiendo los siguientes criterios de inclusión:

Ensayos clínicos.
Estudios de revisión bibliográfica.
Ensayos clínicos en los que la muestra estaba constituida por al menos 10 mujeres.

El análisis de los datos se realizó en base a los artículos cuyo objeto de estudio está centrado en la aplicación de medidas analgésicas alternativas al parto que cumplían los criterios anteriormente descritos con alta calidad metodológica y de impacto.

Resultados

Analgesia epidural

Se hallaron diferentes estudios, tanto realizados a nivel estatal como a nivel internacional cuyos resultados se van a detallar a continuación.

En primer lugar, se procede a analizar un estudio de cohorte retrospectivo con dos grupos, uno de mujeres que emplearon la epidural (grupo CON) y otro con las que no (grupo SIN), de los partos ocurridos durante el trienio de mayo de 2010 hasta abril de 2013 en el Hospital General de la Palma.²²

De las 1.666 mujeres que dieron a luz durante el periodo de estudio, 1.499 comenzaron el trabajo de parto (217 no lo iniciaron porque se llevaron a cabo cesáreas electivas), y en 258 de ellas se hizo uso de analgesia epidural. Por lo tanto, la cohorte expuesta a la analgesia epidural (grupo CON) fue de 258 mujeres, y la cohorte no expuesta (grupo SIN) de 1.191.

En las 258 mujeres del grupo CON, la media de edad fue de 27,1 años (DE: 5,2); esta media fue de 31,3 años (DE: 7,8) para el grupo SIN (n= 1191). En el grupo CON, un 79% (n= 205) era nulípara con una edad media de 26,3 años (DE: y multípara el 21% (n= 53) restante, con una edad media de 28,7 años (DE: 5,3). Con respecto al grupo SIN, un 56% (n= 672) era nulípara con una edad media de 29,4 años (DE: 7,5), y multípara el 44% (n=519), con una edad media de 33,5 años (DE: 7,2). La tasa de partos realizados con analgesia epidural fue del 17,8% % (258/1449).

En este estudio cuatro variables fueron analizadas presentando los resultados siguientes:

Duración de la fase activa de la dilatación y expulsivo:

El tiempo medio que tardaron las mujeres del grupo CON en completar la fase activa de la dilatación fue de 385 minutos (vs 207 minutos las del grupo SIN), completando la fase de expulsivo en 72 minutos de media (vs 37 minutos las del grupo SIN). Considerando la paridad, tanto el tiempo medio de la dilatación activa como el periodo expulsivo, tuvieron una mayor duración en nulíparas frente a las multíparas.

Tipo de parto:

En el grupo CON hubo un 58% (n= 158) de partos eutócicos, un 22,5% (n= 58) instrumentales y un 19,5% de cesáreas (n= 50); y en el grupo SIN, los partos eutócicos fueron un 83,6% (n= 996), un 6,5% (n= 78) instrumentales y las cesáreas un 9,9% (n= 117) (p= 0,000). Al considerar la paridad, para las multíparas no hubo diferencias significativas entre los grupos CON y SIN para ninguna de las tres modalidades de finalización del parto, y sí para las mujeres nulíparas, con un 78% de partos eutócicos en el grupo SIN, frente a un 51% en el grupo CON (p= 0,000).

Peso del RN

El peso medio de los RN de madres del grupo CON fue de 3.336 g, mientras que en el grupo SIN fue de 3.410 g, sin que esta diferencia alcanzara a ser estadísticamente significativa (p= 0,06).

Puntuación del test de Apgar del RN

El 6,6% (n= 17) de los RN en el grupo CON presentó una puntuación del test de Apgar de 7 o inferior al minuto o a los 5 minutos de vida. Por otro lado, el porcentaje de recién

nacidos de madres que no usaron la epidural y que presentaron esta misma puntuación de Apgar en el grupo SIN fue del 7% (n= 83) (p= 0,82).

Por otro lado, un estudio realizado en Australia²³, tuvo como objetivo investigar el manejo del dolor del trabajo de parto en cuanto a métodos farmacológicos y no farmacológicos y los resultados a nivel materno-fetal. La muestra fue de 1835 mujeres de 34 años de media de edad (DS 2,3 años), la gran mayoría primíparas y secundíparas. Diferentes técnicas para el manejo del dolor fueron analizadas: técnicas de respiración, masaje, hipnoterapia, TENS, bañera, acupresión/acupuntura, gas, petidina. Resultados como el desgarro perineal, la tasa de parto instrumental, los ingresos en unidades de neonatos y los resultados en lactancia materna fueron analizados.

Los resultados determinaron una mayor tasa de parto instrumental e ingresos en unidades de cuidados neonatales en aquellas mujeres que utilizaron medidas farmacológicas para el alivio del dolor tales como a analgesia epidural y la petidina²³. Por otro lado, el inicio de la lactancia materna, así como su instauración y continuación fueron superiores en los grupos de mujeres que utilizaron medidas no farmacológicas como las técnicas de respiración, el masaje y el TENS. Otro hallazgo significativo fue la mayor tasa de desgarro perineal en las mujeres que utilizaron como método de alivio de dolor a bañera, las técnicas de respiración y la hipnoterapia.²³

Otro estudio realizado en territorio español, de cohorte retrospectivo, incluyó todos los partos a término (> 37 semanas de gestación) en el San Juan de la Hospital Cruz de Úbeda en Jaén (España) entre marzo de 2010 y marzo de 2013.²⁴ Los criterios de exclusión fueron la inducción del parto (médica o indicación obstétrica); cesárea electiva; o la presencia de hipertensión, diabetes, enfermedad grave (antecedentes médicos o situaciones quirúrgicas con impacto negativo en la salud de la madre o durante el embarazo, incluidos problemas cardíacos, renales, enfermedades inmunológicas, neoplásicas, entre otras), toxemia, crecimiento intrauterino retardado, período de gestación> 42 semanas, ruptura prolongada de la membrana (> 24 h), oligohidramnios o polihidramnios.

Un total de 2.683 nacimientos ocurrieron en el hospital del estudio durante el período de estudio, 2450 de los cuales cumplieron con los criterios de elegibilidad del estudio. Para estos nacimientos, 562 de las madres recibieron analgesia durante el trabajo de parto y 1.888 mujeres no lo hicieron.²⁴

Como resultados finales, se observó que en el grupo de mujeres que recibió analgesia epidural, hubo un 11,9% de cesáreas respecto a un 4,9% del grupo sin epidural. Los motivos principales de las cesáreas fueron el parto estacionado y la sospecha de pérdida de bienestar fetal.²⁴

En otro estudio observacional prospectivo realizado en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla²⁵ registró los datos de 1.259 gestantes: 1.054 a las que les fue administrada analgesia epidural durante el trabajo de parto (83,7%) y 205 a las que no (16,3%). La edad media de las pacientes que recibieron analgesia epidural en el momento del parto fue de 31 años, mientras que en la cohorte sin epidural fue de 30. La paridad media de las pacientes con epidural fue de 1,57 partos por gestante, mientras que en la cohorte de pacientes sin epidural fue de 2.

En relación con el tipo de parto, un 94,7% del grupo sin epidural tuvo un parto eutócico frente a un 54,2% de las mujeres del grupo con epidural. Un 5,3% de las mujeres sin epidural tuvieron un parto instrumentado, frente a un 10,45% de las mujeres con epidural.²⁵

No se pudieron evaluar las diferencias en el porcentaje de cesáreas entre ambos grupos, ya que a todas las pacientes a las que se les practicó una cesárea se les administró analgesia epidural en alguna fase del trabajo de parto. La indicación más frecuente de cesárea fue la falta de progresión del parto (36,7%).

Se analizó la tasa de desgarros del canal del parto, en la cohorte de gestantes sin epidural se observó un porcentaje de los mismos del 54,3%, mientras que en las pacientes con epidural fue del 37,3%, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p = 0,0001). Sin embargo, un 93% de los desgarros de III grado y todos los de IV grado se registraron en gestantes con epidural. Por otro lado, respecto a la tasa de pacientes a las que se les practicó una episiotomía los valores se invierten, ya que en la cohorte de gestantes sin epidural fue del 15,9%, mientras que en la cohorte de pacientes con epidural fue del 31,1% (p = 0,0001). ²⁵

Por último, respecto a las complicaciones asociadas al parto o al recién nacido, las diferencias entre ambos grupos no fueron significativas (p = 0,118), ya que los porcentajes fueron muy similares, 2,4% en pacientes sin epidural y 4,9% en gestantes que recibieron este tipo de analgesia, siendo las causas más frecuentes la prematuridad (1,9%) y el distrés respiratorio del neonato (1%). Estas diferencias fueron ligeramente mayores en las complicaciones puerperales, 0,5 y 3,1%, respectivamente (p = 0,031), siendo la más frecuente la hemorragia puerperal/anemia (1,3%). El sexo del recién nacido fue más frecuentemente el femenino en gestantes sin epidural y el masculino en las pacientes con epidural, el peso medio del feto al nacer fue de 3.195 gramos en la cohorte de gestantes sin epidural y de 3.267 gramos en las pacientes con la misma, sin diferencias estadísticamente significativas (p = 0,081 y 0,865). ²⁵

Para finalizar, el test de APGAR a los 5 y 10 minutos del nacimiento tuvo un valor medio de 9,86 y 9,97 en las pacientes sin epidural, y de 9,77 y 9,85 en las gestantes en las que sí fue administrada, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,009 y 0,001, respectivamente).²⁵

Inyección de agua estéril

Un ensayo clínico triple ciego se realizó en 164 mujeres nulíparas seleccionadas al azar entre las que fueron hospitalizadas en el Hospital Motahari de Jahrom¹⁹, Irán, del 1 de mayo de 2012 al 1 de octubre de 2013. En este estudio se asignó al azar a un total de 168 mujeres sanas a término con dolor de parto y dolor de espalda severo en los grupos de inyección de agua estéril (estudio) e inyección seca (placebo).

Se aplicaron inyecciones al rombo de Michaelis en el área sacra. Las puntuaciones de dolor se evaluaron a los 10, 30, 60, 120 y 180 minutos utilizando una escala analógica visual. Además, se evaluó la necesidad de analgesia epidural, la puntuación de Apgar, el modo de parto, la hora del parto, la satisfacción materna y la puntuación de la lactancia materna.

Los resultados arrojaron que las puntuaciones medias de dolor de espalda a los 30 minutos después de las inyecciones fueron significativamente más bajas en el grupo de estudio (grupo de estudio: 31,66 ± 11,38; placebo: 75 ± 18,26, p <0,01). La disminución media de las puntuaciones de dolor después de 30 minutos según el valor inicial fue significativamente mayor en el grupo de estudio (grupo de estudio: 54,82 ± 7,81; placebo: 13,33 ± 12,05, p <0,01). La necesidad de analgesia epidural, el tiempo de parto, el modo de parto y las puntuaciones de Apgar y lactancia fueron similares en ambos grupos. La satisfacción materna por el efecto analgésico fue significativamente mayor en el grupo de estudio (grupo de estudio: 84,5%; placebo: 35,7%, p <0,01).¹⁹

Por otro lado, entre el 9 de diciembre de 2012 y el 15 de diciembre de 2017, tuvo lugar un ensayo multicéntrico, doble ciego realizado en una unidad de maternidad británica y 15 unidades australianas.²⁶ Se reclutaron y aleatorizaron 1166 mujeres: 587 mujeres recibieron inyecciones de agua esterilizada (SWI) y 579 un placebo de solución salina. Siete mujeres del grupo SWI y 12 del grupo placebo fueron excluidas porque no se completó el consentimiento, quedando 580 y 567, respectivamente, incluidas en el análisis.

Las proporciones de partos por cesárea fueron 17,1% (82 de 580) en el grupo SWI y 14,8% (82 de 567) en el placebo (RR 1 · 16, IC 95% 0,88-1,51; p = 0 · 293). A los 30 min posteriores al tratamiento, el 60,8% (330 de 543) de las mujeres del grupo SWI informaron una reducción del 30% en el dolor en comparación con el 31,4% (163 de 520) de placebo (RR 1 · 94, 95% IC 1 · 68-2 · 24; p = <0 · 001) y 43 · 3% (235 de 534) SWI informó una reducción del 50% frente al 18 · 1% (94 de 520) placebo (RR 2 · 39, 95 % IC 1 · 95-2 · 94; p = <0 · 001). El efecto analgésico de SWI en comparación con el placebo siguió siendo significativo a los 60 y 90 minutos después del tratamiento. No hubo diferencias significativas en otros resultados maternos o neonatales.

En comparación con el placebo, las inyecciones de agua esterilizada no redujeron las tasas de parto por cesárea. Para el resultado secundario principal del alivio del dolor, la intervención resultó en un número significativamente mayor de mujeres que informaron una reducción del dolor de al menos un 30% y un 50% durante hasta 90 minutos. Las inyecciones de agua no tienen ningún efecto sobre los resultados del parto, aunque pueden ser un tratamiento eficaz para aliviar el dolor de espalda relacionado con el trabajo de parto.

Inmersión en agua caliente

El presente estudio se trata de una auditoría retrospectiva de los resultados clínicos de las mujeres que pretendía dar a luz o dieron a luz en el agua realizada entre julio de 2015 y junio de 2016, en un hospital de maternidad terciario en Australia Occidental.²⁷ Los datos obstétricos y neonatales se obtuvieron de los registros médicos. Se utilizó la regresión logística multivariable para investigar a las mujeres que trabajaron en el agua estratificadas por las que dieron a luz en el agua.

Los resultados arrojaron que un total de 502 mujeres pretendieron dar a luz o dieron a luz en el agua; 199 (40%) no lo hicieron y 303 (60%) lo hicieron. La mayoría de las mujeres que utilizaron la inmersión en agua (179 de 303; 59%) dieron a luz en agua. Las mujeres multíparas tuvieron más probabilidades que las primíparas de nacer en el agua (73% frente a 46%; P <0,001).

Las mujeres que dieron a luz en el agua tenían mayores probabilidades de: un trabajo de parto en la primera etapa ≤240 min (razón de probabilidades (OR) 2,56, IC del 95%: 1,34-4,87, p = 0,004); una segunda etapa ≤ 60 min (OR 3,53, IC del 95% 1,82-6,84, P <0,000); un trabajo de parto en la tercera etapa de 11 a 30 min (OR 2,15; IC del 95%: 1,23 a 3,78; P = 0,008); y tener un perineo intacto (OR 3,10, IC del 95%: 1,70-5,64, P <0,000).

Por otro lado, un estudio incluyó todos los nacimientos únicos a término en la Columbia Británica²⁸ entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de marzo de 2016 a los que asistieron MR. Los nacimientos se asignaron a una cohorte de nacimientos convencional o una cohorte de nacimientos en el agua de acuerdo con el lugar donde tuvo lugar el nacimiento real del neonato. El resultado primario fue un resultado neonatal adverso compuesto (Apgar <7 a los 5 minutos, necesidad de reanimación, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales). Los resultados secundarios incluyeron los componentes individuales del resultado primario, la duración del trabajo de parto materno y el grado de laceración perineal (Clasificación del Grupo de Trabajo Canadiense de Nivel II-2).

La población incluyó 25.798 nacimientos. De estos, 23.201 fueron convencionales y 2567 fueron partos en el agua. La tasa de resultado neonatal adverso combinado no fue mayor en los partos acuáticos en comparación con los partos convencionales (convencional hospitalario, 5,0%; agua hospitalaria, 4,2%; convencional domiciliaria, 3,4%; y agua domiciliaria, 2,9%). Las tasas de los componentes individuales de la puntuación neonatal adversa compuesta no fueron mayores en la cohorte de nacimientos en el agua. Los resultados maternos incluyeron partos estadísticamente más cortos en la cohorte de nacimientos en el agua y no hubo diferencias entre las cohortes en la incidencia de laceraciones de tercer y cuarto grado.

TENS

Entre 2016 y 2017 se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorio en Gran Canaria a través de la elaboración de una tesis doctoral¹⁴ sobre el alivio del dolor durante el trabajo de parto mediante TENS, en el cual participaron 63 mujeres. El estudio fue de doble ciego, controlado y con un grupo placebo.

Presentaron una edad media de 28.3 años (±5.3), un peso medio de 72.9 kg (±10.9), un índice de masa corporal medio de 26.7 kg/m2 (± 2.9), y una edad gestacional media de 39.5 semanas (± 1.5). Se clasificaron a las mujeres en 3 grupos, TENS 1, TENS 2 y grupo placebo. El grupo TENS activo 1 contenía una corriente a frecuencia constante (100Hz) y 100 μs de duración de impulso, en el otro grupo (TENS activo 2) se aplicó una corriente variable, de alta frecuencia modulada (80-100 Hz), 400 μs de duración de impulso, y un tercer grupo placebo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto a las medias de peso y diámetro craneal de los recién nacidos.

Se medió la percepción del dolor de las mujeres mediante la escala de EVA, que fue superior en las mujeres que pertenecían al grupo placebo. A los 30 minutos de tratamiento presentaban un EVA 6.3 ± 1.7 (TENS 1), 5.9 ± 1.9 (TENS 2), 8.8 ± 1.1 (Placebo). Además, el grado de satisfacción fue superior en aquellas mujeres que pertenecieron a los grupos TENS 1 y TENS 2, sobre todo en el grupo TENS 2.

Se concluye que el grado de satisfacción percibido fue significativamente mayor en los grupos TENS activos, muy probablemente porque esta intervención generó una reducción del dolor estadísticamente significativa y clínicamente significativa. Incluso en los estudios donde no hay diferencias significativas en el alivio del dolor, muchos de sus participantes han declarado que preferirían usar TENS para el trabajo futuro.¹⁴

Conclusiones

Existe un consenso global en la literatura que indica que la epidural, aun siendo el método más efectivo para el alivio del dolor de las contracciones uterinas aumenta el tiempo de trabajo de parto activo y la tasa de partos distócicos.

Las complicaciones puerperales, como la hemorragia posparto, son más prevalentes en el grupo de mujeres que reciben este tipo de analgesia. La adaptación al nuevo medio y la vitalidad al nacimiento suelen ser valoradas con menor puntuación en los recién nacidos de mujeres que han recibido durante su trabajo de parto analgesia epidural.²⁵

El tratamiento del dolor es esencial en el trabajo de parto, ya que es un proceso duro e incierto¹⁴, por ello la mujer debe conocer todas las posibilidades de este, para así gozar de una atención individual y en la que se sienta partícipe.

Al incrementarse el número de partos instrumentales asociados a la epidural, aumentan las complicaciones que estos conllevan como son mayor número de desgarros de tercer y cuarto grado, trauma perineal y lesiones traumáticas para el recién nacido³.

Los datos de los diferentes estudios deben servir para dar información a las mujeres sobre los efectos que puede tener en los indicadores obstétricos y neonatales el uso de la epidural, a la vez de los procedimientos alternativos a ésta. La mujer necesita toda la información posible para tomar una decisión informada sobre si le conviene o no hacer uso de la epidural.

Esta información tiene que ofrecerse a la mujer preferiblemente antes de que se presente el trabajo de parto para evitar tomar las decisiones bajo el estrés que este comporta. Se considera que la atención prenatal desde la Atención Primaria de Salud es el momento adecuado para poder informar a la mujer para que, en conjunto con los profesionales que atiendan su parto, tome la decisión de hacer uso o no de esta opción de analgesia.²²

Por otro lado, la evidencia demuestra que el inicio de la lactancia materna, así como su instauración y continuación fueron superiores en los grupos de mujeres que utilizaron medidas no farmacológicas como las técnicas de respiración, el masaje y el TENS^22,23,24,25.

El dolor durante el parto no aporta ningún beneficio. Además de su efecto psicológico negativo sobre la madre, puede ocasionar una mala perfusión de la placenta mediante múltiples mecanismos, como son el aumento del consumo de oxígeno, del gasto cardíaco, de la presión arterial y de los valores plasmáticos de catecolaminas, posibles responsables de hipoxia y acidosis en el feto.¹⁶

La elección adecuada del fármaco debe tener en cuenta la etapa y la progresión del trabajo de parto, los protocolos de seguridad locales y los efectos secundarios maternos y fetales /neonatales. El dolor durante el trabajo de parto es complejo y las mujeres deben participar plenamente en el proceso de toma de decisiones antes de seleccionar cualquier modalidad.²⁹

Se necesitan más estudios sobre terapias no farmacológicas en comparación con la analgesia epidural. Brindar opciones seguras para aliviar el dolor del parto es un objetivo central de los proveedores de atención médica. En consecuencia, es necesario conocer la eficacia, la implementación clínica y los efectos secundarios de varias estrategias no neuroaxiales para proporcionar opciones adecuadas para las pacientes en trabajo de parto.³⁰

Bibliografía

MAMEDE, Fabiana Villela; ALMEIDA, Ana Maria de; SOUZA, Luiz de and MAMEDE, Marli Villela. El dolor durante la fase activa del trabajo de parto: el efecto de deambulación. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2007, vol.15, n.6, pp.1157-1162. ISSN 1518-8345. https://doi.org/10.1590/S0104-11692007000600016.
Mallén-Pérez L, Juvé-Udina ME, Roé-Justiniano MT, Domènech-Farrarons À. Dolor de parto: análisis del concepto. Matronas Prof. 2015; 16(2): 61-67
García, R. M. G., Carrasco, Á. M. M., Domínguez, S. M. Alternativas no farmacológicas a la analgesia epidural en el parto de bajo riesgo. Enfermería Docente. 2018; 80-84.
Albrechtsen CK, Ekelund K, Bang U. [Advanced labour pain relief]. Ugeskr Laeger. 2017 Jun 26;179(26).
Caparros Molinero J.M., Núñez del Moral S., Soriano Molina M.A.. Influencia de los rasgos de personalidad en la percepción del dolor y elección de analgesia durante el parto. Enferm. glob. [Internet]. 2014 Jul [citado 2020 Nov 14] ; 13( 35 ): 384-397. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412014000300021&lng=es.
Rivero C, Palomo R, Mora JM. Programa Formativo de la Especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica. 1º edición. Madrid: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, 2006.
Acevedo González JC. Ronald Melzack and Patrick Wall. La teoría de la compuerta. Más allá del concepto científico dos universos científicos dedicados al entendimiento del dolor. Rev Soc Esp Dolor 2013; 20(4): 191-202
Fernández Medina IM. Alternativas analgésicas al dolor de parto. Enf Global [Internet]. 5 de enero de 2014 [citado 14 de noviembre de 2020];13(1):400-6. Disponible en: https://revistas.um.es/eglobal/article/view/eglobal.13.1.162531
gov [Internet]. Bethesda; 2020 [actualizado 31 Mar 2020; citado 14 nov 2020]. Bloqueo epidural- embarazo. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000484.htm
Segado Jiménez MI, Arias Delgado J, Domínguez Hervella F, Casas García ML, López Pérez A, Izquierdo Gutiérrez C. Analgesia epidural en obstetricia: cómo afecta al desarrollo y finalización del parto? [Epidural analgesia in obstetrics: is there an effect on labor and delivery?]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011 Jan;58(1):11-6. Spanish. doi: 10.1016/s0034-9356(11)70692-2. PMID: 21348212.
Segado-Jiménez M. I., Arias-Delgado J., Domínguez-Hervella F., Casas-García M. L., López-Pérez A., Izquierdo-Gutiérrez C. Analgesia epidural obstétrica: fallos y complicaciones neurológicas de la técnica. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. 2011 Oct [citado 2020 Dic 29] ; 18( 5 ): 276-282. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462011000500003&lng=es.
Rodríguez-Campoó MB, Curto A, González M, Aldecoa C. Patient intermittent epidural boluses (PIEB) plus very low continuous epidural infusion (CEI) versus patient-controlled epidural analgesia (PCEA) plus continuous epidural infusion (CEI) in primiparous labour: a randomized trial. J Clin Monit Comput. 2019 Oct;33(5):879-885.
Mosquera Pan L, Luces Lago AM, Onandia Garate M, Tizón Bouza E. La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) en el manejo del dolor durante el proceso de parto [Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) for Pain Management During Labor]. Rev Enferm. 2016 Nov-Dec;39(11-12):27-32. Spanish. PMID: 30256499.
BÁEZ SUÁREZ, Aníbal. Evaluación de la actividad analgésica de la Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS) durante el trabajo de parto. 2019. Tesis Doctoral.
GALIANO, MARTÍNEZ. J. Efectividad Analgésica de las inyecciones intradérmicas de agua estéril en el rombo de Michaelis durate las primeras fases del parto. Metas de enferm. 2016; Jul/Ago vol. 12: 21-24.
Protocolos SEGO. Analgesia del parto. Prog Obstet Ginecol. 2008;51:374-84
Uceira-Rey S, Loureiro Martínez R, Barcia Raposo M.ªI, Valderrábano González I, González Fernández I, Silva Espido M, Rodríguez Castaño M. Procedimiento de inmersión en el agua para el trabajo de parto en el Hospital da Barbanza. Matronas Prof. 2015; 16(1): 12-17
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01
Genç Koyucu R, Demirci N, Ender Yumru A, Salman S, Ayanoğlu YT, Tosun Y, Tayfur C. Effects of Intradermal Sterile Water Injections in Women with Low Back Pain in Labor: A Randomized, Controlled, Clinical Trial. Balkan Med J. 2018 Mar 15;35(2):148-154. doi: 10.4274/balkanmedj.2016.0879. Epub 2017 Oct 26. PMID: 29072177; PMCID: PMC5863252.
Rezaie M, Shaabani S, Jahromi FS, Jahromi ME, Dakhesh S. The Effect of Subcutaneous and Intracutaneous Injections of Sterile Water and Normal Saline on Pain Intensity in Nulliparous Women: A Randomized Controlled Trial. Iran J Nurs Midwifery Res. 2019 Sep-Oct;24(5):365-371. doi: 10.4103/ijnmr.IJNMR_87_18. PMID: 31516523; PMCID: PMC6714122.
Ortiz-Gómez JR, Palacio-Abizanda FJ, Fornet-Ruiz I. Técnicas analgésicas para el parto: alternativas en caso de fallo de la epidural [Analgesic techniques for labour: alternatives in case of epidural failure]. An Sist Sanit Navar. 2014 Sep-Dec;37(3):411-27. Spanish. doi: 10.4321/s1137-66272014000300010. PMID: 25567394.
Fernández García N, Ávalos Giménez S, Orellana Reyes M, Martín Martín M. Impacto de la anestesia epidural en la duración y tipo de parto, peso y Apgar del recién nacido. Metas Enferm may 2015; 18(4): 6-10.
Adams, J., et al., Use of pharmacological and non-pharmacological labour pain management techniques and their relationship to maternal and infant birth outcomes. Midwifery (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.midw.2014.12.012
Herrera-Gómez A, Luna-Bertos E, Ramos-Torrecillas J, Ocaña-Peinado FM, García-Martínez O, Ruiz C. The Effect of Epidural Analgesia Alone and in Association With Other Variables on the Risk of Cesarean Section. Biol Res Nurs. 2017 Jul;19(4):393-398. doi: 10.1177/1099800417706023. Epub 2017 Apr 23. PMID: 28436235.
Palomo Rodríguez MF, Arnáez de la Cruz M, Frías Sánchez Z, Del Río Romero I, Navalón Bonal Z, Polo Ballarín P, et al. Analgesia epidural como factor influyente tanto en el trabajo de parto como en los resultados maternofetales posteriores. Prog Obstet Ginecol 2019;62(6):527-532. DOI: DOI: 10.20960/j.pog.00241 (Sevilla)
Lee N, Gao Y, Collins SL, Mårtensson LB, Randall W, Rowe TM, Kildea S. Caesarean delivery rates and analgesia effectiveness following injections of sterile water for back pain in labour: A multicentre, randomised placebo controlled trial. EClinicalMedicine. 2020 Jul 3;25:100447. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100447. PMID: 32954233; PMCID: PMC7486301.
Lewis L, Hauck YL, Butt J, Hornbuckle J. Obstetric and neonatal outcomes for women intending to use immersion in water for labour and birth in Western Australia (2015-2016): A retrospective audit of clinical outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018 Oct;58(5):539-547. doi: 10.1111/ajo.12758. Epub 2018 Jan 17. PMID: 29344940.
Hodgson ZG, Comfort LR, Albert AAY. Water Birth and Perinatal Outcomes in British Columbia: A Retrospective Cohort Study. J Obstet Gynaecol Can. 2020 Feb;42(2):150-155. doi: 10.1016/j.jogc.2019.07.007. Epub 2019 Dec 13. PMID: 31843289.
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020 Aug;67:100-112. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002. Epub 2020 Mar 7. PMID: 32265134.
Markley JC, Rollins MD. Non-Neuraxial Labor Analgesia: Options. Clin Obstet Gynecol. 2017 Jun;60(2):350-364. doi: 10.1097/GRF.0000000000000277. PMID: 28221178.