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Proceso de atención de enfermería a una mujer en cuidados paliativos. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería a una mujer en cuidados paliativos. Caso clínico

Autora principal: Araceli Bello Gil

Vol. XVI; nº 11; 594

Nursing care process for a woman in palliative care. Clinical case

Fecha de recepción: 25/04/2021

Fecha de aceptación: 07/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 594

Autores: Araceli Bello Gil (Doctorada en Medicina y Cirugía, Facultad de Medicina de Zaragoza, España), Natalia Moreno Bona (Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España), Sara Remiro Monleón (Graduada en enfermería, Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca, España), Cristina Benedico Sánchez (Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España), Begoña López Cameselle (Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España), Isabel Casado Velilla (Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España).

RESUMEN

La metástasis ósea se produce por la diseminación de un cáncer a los huesos, produciendo dolor, fracturas e incluso inmovilización. Este tipo de enfermedad no tiene cura, por lo que los pacientes que la presentan con el tiempo necesitan tratamientos paliativos que abarquen tanto aspectos físicos como psicológicos.

Mujer de 69 años diagnosticada con metástasis ósea avanzada producida por diseminación de cáncer de páncreas sin diagnosticar, que presenta mala afrontación y gestión de su enfermedad en un principio. Con necesidad de cuidados paliativos tanto físicos como psicológicos en domicilio a ella, a su cuidador principal que es el marido y a los demás miembros de la familia.

El equipo de atención primaria realiza un plan de cuidados de enfermería que abarque todas las necesidades de la paciente, tanto físicas como psicológicas en colaboración con la unidad de atención domiciliaria ESAD, respetando sus decisiones y proporcionando confort y dignidad en sus últimos momentos, así como asistencia domiciliaria para acompañamiento en cada etapa de la enfermedad.

Palabras clave: Metástasis ósea, tratamiento paliativo, plan de cuidados estandarizado, cáncer.

ABSTRACT

Bone metastasis is produced by the spread of cancer to the bones, causing pain, fractures and even immobilization. This type of disease has no cure, so patients who present it over time need palliative treatments that cover both physical and psychological aspects.

A 69-year-old woman diagnosed with advanced bone metastasis produced by the spread of undiagnosed pancreatic cancer, who initially had poor coping and management of her disease. In need of both physical and psychological palliative care at home to her, to her main caregiver who is the husband and to the other members of the family.

The primary care team carries out a nursing care plan that covers all the needs of the patient, both physical and psychological in collaboration with the ESAD home care unit, respecting their decisions and providing comfort and dignity in their last moments, as well as home assistance to accompany each stage of the disease.

Keywords: Bone metastasis, palliative treatment, standardized care plan, cancer.

RECOGIDA DE DATOS

Mujer de 69 años, diagnosticada hace 8 meses de metástasis ósea derivada de cáncer de páncreas sin diagnosticar. La mujer refería dolor mecánico en la cadera derecha al caminar de un mes de evolución, dolor intenso tras reposo articular, dolor importante nocturno que le impedía descansar y acortamiento de la extremidad derecha sobre un centímetro. La paciente acudió a la consulta del médico de familia, donde  a la exploración física presentó, dolor intenso y limitación funcional a la movilidad coxofemoral derecha; chasquidos presentes al movimiento pasivo; capacidad extensora de la extremidad inferior derecha limitados y muy dolorosos; los test tanto en adición como en abducción apenas se pudieron realizar por intenso dolor y limitación funcional importante. La paciente  fue derivada al hospital para completar estudio acorde a su clínica; radiología pélvica AP, Lateral derecha y axial derecha y  analítica control. No acude antes al médico porque pensaba que el dolor en la cadera era de un golpe que se dio al caerse en su pueblo un día de nieve. En dichas pruebas se confirmó la metástasis ósea en un estado avanzado, con un año de esperanza de  vida.

En la consulta de atención primaria se le ofreció todo tipo de información y ayuda para su enfermedad, con diferentes opciones de intervención por parte del equipo de atención primaria. La paciente prefirió llevar su enfermedad a su manera y no avisar  de la esperanza de vida que le quedaba a su familia, solo quería compartir esa información con su marido. No quería compartir sus miedos y emociones, ni quería ayuda por parte del equipo de atención primaria.

Ocho meses después del diagnóstico acude a la consulta el marido de la paciente, sobrepasado por la situación, pide ayuda y opción a los tratamientos alternativos que se ofreció a su mujer en su momento y está rechazó, refiere que su mujer tiene mucho dolor y él ya no es capaz de aliviarlo. Concertamos con él una visita domiciliaria donde acudió medicina y enfermería, para realizar una valoración integral de la paciente.

En la visita domiciliaria observamos un miedo profundo a la muerte, no quiere morir sola, se arrepiente de haber tomado esa decisión y no haber dejado a sus hijos ir a verla tan a menudo como ellos querían, no acepta su estado de salud, sigue preguntando por tratamientos experimentales que le puedan curar,  intranquilidad por no haber practicado su religión, es católica y cuando le diagnosticaron la enfermedad se enfadó con su Dios, dejó de ir a la iglesia los domingos y de rezar, ahora pide que el cura encargado de la iglesia donde le gustaba ir todos los domingos acuda al domicilio para que le realice la Extrema Unción. Antes de sufrir tanto dolor, pasaba el tiempo haciendo colchas de Patchwork con camisetas viejas de viajes realizados con sus hijos, para regalárselas, ahora el dolor no le deja seguir haciéndolas.

La paciente está encamada y en un estado caquéxico, presenta úlceras de 1×2 cm en los talones con placas necróticas, debidas al encamamiento y mala alimentación. En la exploración física obtenemos: Tensión arterial 100/70, 110 pulsaciones, 94% de oxígeno, 78 miligramos de glucosa, 36.7ºC de temperatura medida en axila y auscultación tonos cardiacos conservados, no soplos; murmullo vesicular con tonos algo apagados, discretos roncus bibasales.  Con un nivel de dolor alto e incumplimiento del tratamiento para la analgesia oral, refiere que no le hace efecto.

Tras esta visita se realiza una interconsulta con el servicio de atención domiciliaria ESAD, que nos proporcionan pautas de analgesia segura para su estado y consejos para actuación en estos casos, así como su ayuda y colaboración en los últimos momentos de nuestra paciente.  Con esta información y con ayuda del marido de nuestra paciente, se realiza un proceso de atención de enfermería donde se abordarán todas las necesidades de la paciente así como la involucración en el proceso de sus hijos, previo asesoramiento y valoración de estos.

Datos clínicos:

  • Alergias/intolerancias: Sin alergias a medicamentos conocidas hasta la fecha.
  • Hábitos tóxicos: No conocidos, no fumaba y bebía de forma moderada en las celebraciones.
  • Medicación que se pauta en colaboración con equipo de cuidados paliativos:
    • 1º Escalón: Nolotil ® capsulas 1/8h + Enantyum® 1/8h, Omeprazol 20mg/24h.
    • 2º Escalón: Tramadol 100mg/12h
    • 3º Escalón: MST continius® 15mg/12h + Sevredol® 10mg/4h
    • 4º Escalón: Durogesic® 25 parche 1/72h, Abstral® 100mg/4h, si necesita más de 3 rescates al día subir a: Durogesic® 50parche 1/72h.
  • Antecedentes familiares: Hipertensión arterial por parte materna, demencia senil por parte paterna.
  • Antecedentes personales: HTA controlada, hipercolesterolemia, deficits Vitamina y Vitamina B12.

NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Saturación a 94% en reposo en la cama.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Estado caquéxico.

Piel con síntomas de deshidratación, arrugada y flácida, con mucosas blanquecinas.

Necesidad de eliminación. 

Continente, pero no tiene fuerzas para ir al baño.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Presenta úlceras por presión en ambos talones por déficit de cambios posturales y mala alimentación.

Necesidad de descanso y sueño.

Duerme 10 horas diarias, pero refiere no descansar debido al dolor.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Lleva prendas de vestir adecuadas a la época del año, pero la viste su marido.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

7ºC axilar.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Buena higiene corporal, realizada por su marido, la paciente colabora en todo lo que puede, se realiza la higiene en la cama.

Úlceras por presión en ambos talones por encamamiento prolongado y déficit de cambios posturales.

Necesidad de evitar los peligros entorno. Sin valoración relevante.

Necesidad de comunicarse.

Cambios bruscos de estado de ánimo debido a su situación.

Expresa miedos y temores a la muerte y a la soledad.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Es católica practicante y necesita volver a practicar su religión para sentirse bien por un abandono de esta en el diagnóstico de su enfermedad.

Requiere Extrema Unción.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Jubilada, trabajaba a media jornada en un gestor como auxiliar administrativo.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

No realiza ninguna actividad recreativa porque el dolor no le deja concentrarse. Antes realizaba colchas de patchwork para sus hijos con camisetas viejas de viajes que habían realizado juntos.

Necesidad de aprendizaje.  Sin valoración relevante.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

[00002] Desequilibrio Nutricional por defecto.

Definición del diagnóstico: Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos.

NOC:

  • (1008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. Cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24h

NIC:

  • (5246) Asesoramiento nutricional. Utilización de un proceso interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
    • Elaborar en conjunto con el paciente y su cuidador principal un menú que incluya hábitos alimentarios del paciente y todos los nutrientes necesarios.
    • Facilitar la inclusión de los alimentos favoritos del paciente en el menú.
    • Dar alternativas naturales para facilitar la alimentación, como realizar la comida más abundante en el desayuno, no ingerir líquidos entre comidas, lavados con manzanilla para calmar la mucositis, beber granizados o masticar hielo…
    • Determinar los conocimientos de los que parte el cuidador principal respecto a la alimentación de su mujer para modificarlos o reforzarlos.
    • Permitir al paciente a expresar las inquietudes y sentimientos que tenga acerca de su alimentación.

[00020] Incontinencia urinaria funcional

Definición del diagnóstico: Incapacidad de una persona, normalmente continente, de poder llegar al inodoro a tiempo para evitar la pérdida involuntaria de orina.

NOC:

  • (0208) Nivel de movilidad: Capacidad para moverse con resolución.

NIC:

  • (6480) Manejo ambiental: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos.
    • Cambiar la habitación del paciente y el trayecto al baño poniendo barandillas, agarraderas, alfombras antideslizantes, luz tenue… para ayudarla en el trayecto al servicio.
    • Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, de manera constante.
    • Proporcionar un medio de transporte tipo andador o bastón, para que el paciente se sienta con mayor seguridad a la hora de realizar el traslado.
    • Acompañar al paciente en el traslado al servicio, pero proporcionarle toda la intimidad posible sin que corra peligro dentro de él.
    • Disponer de cama de baja altura.
    • Proporcionar un colchón firme y estable, si puede ser articulado.

[00092] Intolerancia a la Actividad

Definición del diagnóstico: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

NOC:

  • (0208) Nivel de movilidad: Capacidad para moverse con resolución.
  • (0005)Tolerancia de la actividad: Respuesta a los movimientos corporales que consumen energía, implicados en las actividades necesarias o deseadas.

NIC:

  • (1801) Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. Ayudar la paciente a realizar la higiene personal
    • Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios necesarios a mano del paciente.
    • Facilitar que el paciente realice higiene bucal tantas veces al día como sea necesario para que se sienta a gusto.
    • Realizar las rutinas del paciente antes de irse a la cama, no modificarlas.
    • Fomentar la participación de la familia en los rituales habituales del paciente.
  • (0180) Manejo de energía: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
    • Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
    • Establecer unos mínimos de actividad diaria que lleguen a satisfacer las necesidades del paciente sin que resulten un sobreesfuerzo máximo.
    • Aconsejar realizar siestas breves que resulten reponedoras.
    • Enseñar a la familia a no realizar actividades de cuidado dentro de los periodos de descanso del paciente.
    • Observar al paciente por si aparecen indicios de fatiga física y emocional.
    • Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las mismas, según elija el paciente.

 

[00083] Conflicto de decisiones, religiosas y espirituales

Definición: Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar porque la elección entre acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto para los valores personales.

NOC:

  • (1305) Adaptación psicosocial: cambio de vida. Adaptación psicosocial de un individuo a un cambio de vida.

NIC:

  • (5230) Aumentar el afrontamiento. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
    • Invitar al paciente a describir de forma realista el cambio de su situación, para así afrontarlo desde su propia perspectiva.
    • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
    • Indagar acerca de la información que el paciente desea recibir, y la autorización para comunicar esta información a sus familiares.
    • Dar toda la información que el paciente solicite de forma objetiva, sin juicios de valor y falsas esperanzas.
    • Reconocer la experiencia espiritual / cultural del paciente.
    • Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.
    • Alentar a la familia a comunicar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.

[00147] Ansiedad ante la muerte

Definición: Aprensión, preocupación o miedo relacionado con la muerte o con la agonía.

NOC:

  • (1300) Aceptación estado de salud. Reconciliación con las circunstancias de salud.
  • (1303) Muerte digna. Mantenimiento del control y de la comodidad cuando se aproxima el final de la vida.

NIC:

  • (5420) Apoyo espiritual. Ayuda al paciente a conseguir el equilibrio a través de sus creencias.
    • Proporcionar recursos para practicar la religión tal y como la paciente desea, misas a través de la radio o a través de la televisión, respetando esta actividad y no interfiriendo en ella.
    • Instruir a los recursos religiosos que la paciente solicite la información que necesitan acerca de su situación, para que la comunicación y las visitas sean gratificantes y satisfactorias para la paciente.
  • (2400) Asistencia en la analgesia controlada por el paciente. Facilitar el control por parte del paciente de la administración y regulación de los analgésicos.
    • Asegurarse de las alergias y preferencias del paciente en cuanto a la elección de fármacos sedantes y analgésicos. Utilizando siempre la vía de administración que más efectividad proporcione con la mínima invasión agresiva.
    • Enseñar al paciente y a la familia a valorar la intensidad, calidad y duración del dolor para poder manejar los sedantes y analgésicos de forma autónoma sin necesidad de depender del sistema sanitario.
    • Explicar al paciente y a la familia la acción y los efectos secundarios de los analgésicos.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  2. Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  3. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.