placa medular. Los bordes de la placa se continúan sin solución con las meninges y éstas de igual forma con la piel. La misma puede estar íntegra o presentar pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) 22. La mayoría de los Mielomeningocele son diagnosticados prenatalmente por ecografía, basado en la Observación de los signos directos e indirectos para las mielodisrafias 23.
Los signos directos son:
- a) Disrafismo en columna vertebral (Imagen en “V”) (Figura 2).
- b) Formación sacular líquida o mixta de diferente tamaño (Fotografías 3).
- c) Angulaciones espinales y desestructuración de la columna vertebral
(Fotografía 4).
- d) Discontinuidad tegumentaria en la región del disrafismo en los casos de mielomeningocele (MMC) abierto (Fotografía 5).
- e) Pérdida del afinamiento cráneo caudal de la columna vertebral.
Los signos indirectos son:
Polihidramnios.
- b) Signo del limón, debido al aplanamiento de los huesos frontales (Figura 6).
- e) Signo de la banana, imagen que se observa en fosa posterior debido a la anormalidad de la curvatura del cerebelo.
- d) Ventriculomegalia en grado variable.
- e) Pie Bot (Figura 7).
La magnitud del defecto óseo puede variar desde unos cuantos milímetros hasta un saco obstruido y que puede ser, en algunos casos, más grande que el cráneo del feto. La masa puede ser puramente quística o puede contener ecos del tejido cerebral.
Es importante aclarar que el diagnóstico de esta anomalía no puede ser dado antes de la 10 semana, por motivo de que hasta esa edad fetal recién se están formando los huesos del cráneo. Los reportes diagnósticos más precoces fueron con el empleo del transductor vaginal, en la semana 13 de gestación, sin embargo el uso de este procedimiento debe ser analizado ya que tiene algunas contraindicaciones en mujeres con antecedentes de aborto. Así mismo hay quienes han sugerido que la ampliación de una cavidad del romboencéfalo a la novena semana puede indicar un diagnóstico. La ecografía continúa siendo el método de elección para detectar anomalías prenatales del Sistema Nervioso Central. El diagnóstico es vital para elegir la vía del parto, que debe ser por cesárea para evitar el traumatismo en el canal del parto y la infección 24.
ESTUDIO DEL SUERO MATERNO
La búsqueda de marcadores bioquímicos del estado fetal llevo al desarrollo de pruebas de detección en el suero materno. Una de las primeras de estas pruebas mide las concentraciones de alfa-feto proteína (AFP) en el suero. La AFP es producida normalmente por el hígado fetal, llega a su pico a las 14 semanas aproximadamente y se filtra a la circulación materna a través de la placenta. Así la concentración de AFP se incrementa en el suero materno durante el segundo trimestre y entonces comienza a disminuir de manera constante después de la semana 30 de gestación. En caso de defectos del tubo neural y otras anomalías, como onfalocele, gastrosquisis, extrofia vesical, síndrome de bandas amnióticas, teratoma sacrococcígeo y otras anomalías donde se ve expuesto parte del tejido embrionario o fetal al líquido amniótico. Otras sustancias estudiadas están la gonadotropina coriónica Humana (HCG) y Estriol no conjugado.
El estudio de la alfa feto proteína para unos resultados óptimos está indicado entre la 15 y 18 semana donde su concentración normal se considera dentro de los rangos de 2.0 a 2.5 MoM (múltiplos de la mediana) ya que si no se hacen en este período los resultados que nos arrojen pueden ser erróneos por las variaciones que sufre posteriormente, pudiendo incrementarse sin existir ningún Defecto del Tubo Neural, como en el caso de un embarazo múltiple 24.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Una imagen por resonancia magnética (IRM), también conocida como tomografía por resonancia magnética (TRM) o imagen por resonancia magnética nuclear (NMRI, por sus siglas en inglés) es una técnica no invasiva que utiliza el fenómeno de la resonancia magnética para obtener información sobre la estructura y composición del cuerpo a analizar. Esta información es procesada por ordenadores y transformada en imágenes del interior de lo que se ha analizado. Es utilizada para observar alteraciones en los tejidos y detectar cáncer y otras patologías 25. Cuando se llega a planificar el tratamiento fetal se puede recurrir a la tomografía computarizada (TC) o a la resonancia magnética (RM) para obtener más información sobre una anomalía detectada en la ecografía 24.
¿COMO LO TRATAMOS?
El tratamiento es quirúrgico y debe ser abordado interdisciplinariamente. La mayoría de los mielomeningocele deben corregirse, incluso los más grandes ya que puede eliminarse sin provocar incapacidad funcional importante.
Se cree que se puede prevenir los defectos en el tubo neural, mediante suplementos orales diarios de ácido fólico, suministrados durante el tiempo que transcurre entre la planificación del embarazo y las 12 semanas de gestación 26.
CONCLUSIONES
El mielomeningocele es una malformación congénita del grupo de los Defectos del Tubo Neural, que produce en el niño y su familia un importante impacto psicosocial. Para el manejo de esta patología es necesario que el médico haga un seguimiento adecuado de las gestantes, indicándoles alfa-feto proteína (AFP) entre las 16 y 19 semanas y ultrasonido obstétrica de las 20 a las 24 semanas que le permita realizar el diagnóstico prenatal oportuno, el seguimiento ecográfico ulterior, un neurocirujano para definir junto al obstetra el momento oportuno para la cesárea, el tratamiento quirúrgico del mielomeningocele y un buen servicio de neonatología para el cuidado pre y post quirúrgico, para evitar las complicaciones que puedan aparecer.
ANEXOS
Figura 1. Mielomeningocele, con diferentes grados de herniación
Figura 2. Disrafismo columna lumbar. Imagen en “V” derecha.
Figura 3. Imagen sacular con tabiques
Figura 4: Angulaciones espinales y ventriculomegalia
Figura 5. Imagen en “V” con discontinuidad tegumentaria.
