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Neumotórax iatrogénicos raros. Se revisa bibliografía y se presenta un caso por aspiración con aguja fina de nódulo de mama

invasivos diagnósticos y terapéuticos que son causas conocidas de neumotórax iatrogénico entre los que se señalan, la canalización de vanas profundas, la toracentesis, las biopsias por aspiración con agujas finas de órganos torácicos profundos y los conocidos barotraumas en caso de ventilación mecánica con presión positiva. (1, 2)

De Lassence en Francia (2) en un estudio realizado con 3430 ingresos en UCI encontró 94 pacientes con neumotórax para aproximadamente el 3% de frecuencia. De ellos 42 casos fueron barotrauma y 52 procederes invasivos. El propio autor señala como factores de riesgos , el peso corporal inferior a 80Kgs, el Disstress Respiratorio, el Edema Pulmonar Cardiogénico, los catéteres venosos centrales y el uso de ionotrópicos en las primeras 24 hrs. Celik en Turquía (1) reporta que de un total de 1210 procederes realizados en su hospital se presentó neumotórax en el 1,6% de casos. Aproximadamente el 56% de ellos se realizaron de urgencia y el 42% tenía patología pulmonar asociada. Ambos autores recomiendan adiestramiento y supervisión del personal menos entrenado.

Entre los neumotórax iatrogénicos reportados como raros o muy infrecuentes se señalan los asociados a tratamientos acupunturales por problemas osteomioarticulares o de otra indole, incluso en instituciones gubernamentales con el instrumental indicado, Se han reportados neumotórax bilaterales y a tensión poniendo en peligro la vida de estos pacientes (6,7) porque no se diagnostican ni sospechan en el momento del proceder y porque estos casos se tratan por consulta externa generalmente. Se asocian más a pacientes delgados y a falta de conocimiento de la anatomía.

Se habían reportados 9 casos de neumotórax asociado a colonoscopia hasta el año 2006.7 desconociéndose en detalles su mecanismo de producción Se han producido neumotórax mortales durante la realización de Colangio Pancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE) por perforaciones intestinales imperceptibles que dejan pasar el aire que se insufla durante el procedimiento , se acompañan de neumoretroperitoneo y neumomediastino. (9) Weinberg (10) reporta el extraño accidente durante la colocación de una sonda nasogástrica (Levine) por lo que aconseja realizar un Rayos X de control después del proceder para evaluar la posición de la misma.

Se han producido neumotórax a tensión durante las pruebas de apnea para el diagnóstico de muerte encefálica, (11) casi siempre asociadas a atrapamiento de aire en el pulmón cuando se usa el método de apnea – oxigenación.

Casos como el que presentamos en este trabajo, neumotórax asociado a aspiración con aguja fina de la mama han sido motivo de litigios legales por lo que se debe explicar a las pacientes el riesgo a que se exponen y tomar consentimiento informado a este respecto. (3) El BAAF como se conoce en nuestro país es útil, fácil y seguro siempre que no se presente neumotórax como complicación. (12,13,14) Croce en Italia 13 reporta el 3% de incidencia. Whitaker (12) reporta el caso de una mujer delgada que desarrollo un hemoneumotórax posterior al BAAF, requirió toracotomía y cuatro días en terapia intensiva, este autor señala una incidencia de 0,01 a 3% enumerando los siguientes factores de riesgo: Nódulos profundos, delgadez, “aguantar” la respiración en inspiración en el momento de la punción, localización en el cuadrante supero externo (50-80%) y señala que para evitar esta complicación la paciente debe respirar normalmente, insertar la aguja tangencial al tórax particularmente en mujeres delgadas de senos pequeños y nódulos profundos. Muchos autores recomiendan las biopsias guiadas por imágenes, (15,16,17,18) como son el Ultra Sonido, la TAC ,Mamografía (estereotáxica), Resonancia Magnética etc.

Bates (3) después de estudiar siete series de neumotórax asociados a aspiración con aguja fina de la mama señala una incidencia tan baja como 1 en 10.000 y tan alta como 3 en 100, también señala las mujeres delgadas y el cuadrante SE como los más frecuentes y enfatiza en la necesidad de adiestramiento y supervisión del personal involucrado. El caso que se reporta coincide con lo expresado por los autores anteriores pues la paciente era una mujer delgada, con seno pequeño y un nódulo profundo en el cuadrante supero externo.

Enfermedades como la Histiocitosis, la Esclerosis Tuberalis, y el SIDA se han descrito como causa de Neumotórax (19,20,21). La menstruación (Catamenial) también fue señalada por los clásicos como causa de Neumotórax (22)

El manejo de estos casos comienza por el diagnóstico para el que debe tenerse un alto índice de sospecha, sobre todo en casos con factores de riesgo. Además de los antecedentes y el cuadro clínico, el complementario más práctico es la radiografía de tórax posteroanterior, aunque existen autores que señalan a la posición decúbito lateral más sensible para detectar neumotórax (18,19) Otros estudios como la Tomografía (Neumotórax oculto (23), la Resonancia Magnética y la pletismografía pulmonar son quizá más exactos pero resultan obviamente menos prácticos y deben reservarse para casos de duda Ej. Enfermedad Pulmonar Bulosa o la presencia de gran Enfisema Pulmonar.

El tratamiento de estos casos depende del tamaño del neumotórax y si son a tensión o no. Estos últimos son considerados verdaderas emergencias con gran amenaza para la vida. Muchos autores (32, 33,34) recomiendan la evacuación del aire a tensión en el mismo escenario donde se realiza el diagnóstico, esto incluye la etapa pre hospitalaria, no esperar a ingresar el caso, para esto enuncian las siguientes indicaciones absolutas;

  • Neumotórax + Paro Cardíaco.
  • Neumotórax + Bajo Gasto Cardíaco de etiología desconocida.
  • Neumotórax + Signos evidentes de tensión: a) Hipoxia b) Hipotensión c) Ausencia de ruidos respiratorios y d) Desviación evidente de la tráquea.

El riesgo beneficio está a favor de realizar estos procederes a pacientes “in extremis” en la etapa pre hospitalaria, recuérdese que estamos hablando de casos generalmente tratados en consulta externa a los que se les realizaron pruebas o tratamientos aparentemente inocuos en los que el neumotórax es una complicación rara que no necesariamente se presenta de inmediato y los mismos pueden estar lejos del hospital cuando esto pase, como el caso que presentamos.

El tamaño del neumotórax y su clasificación en