Nutrición parenteral como soporte nutricional

Nutrición parenteral como soporte nutricional

La nutrición parenteral es una técnica que se utiliza como soporte nutricional que comprende un alto riesgo para el paciente, requiere indicación por parte del especialista. En caso pacientes que requieran una indicación de nutrición parenteral de corta duración consideramos al paciente inestable y deberá tener una monitorización clínica y control analítico.

AUTORAS:

Amparo Camacho Reyes, DUE, Oncología pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.

María del Rocío Ruiz Calzado, DUE. Hospital Reina Sofía, Córdoba.

Rosa María Zamorano Antonio. DUE. Máster Oficial en Cuidados Críticos. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Torrejón. Madrid.

INTRODUCCIÓN

La nutrición parenteral, consiste en el aporte de nutrientes al organismo por una vía venosa, debe ser preparada y administrada de forma segura, estéril, y bajo campana de flujo; se inspecciona visualmente antes y durante la administración para observar una posible formación de partículas o separación de fases. Debe ser almacenada a 4ºC e identificada, su duración es de 24 horas debe cambiarse la solución por otra.

PALABRAS CLAVE

Nutrición parenteral, paciente, cuidados enfermeros.

OBJETIVOS

• Mejorar el conocimiento del manejo de nutrición parenteral.
• Prevención de complicaciones.
• Prevención de catabolismo y promoción de la retención de nitrógeno cuando la nutrición enteral no fuera posible.

RESUMEN

RECOMENDACIONES

• Nunca debe manipularse la bolsa en planta.
• No debe añadirse ningún elemento no pautado por el facultativo.
• En caso de que el paciente requiera alguna reposición se realizará en otra vía.

PRINCIPIOS GENERALES

• Monitorización del estado nutricional del paciente, del crecimiento y del desarrollo de manera regular.
• No interrumpir la nutrición parenteral hasta que la nutrición enteral aporta el 75% de los requerimientos del paciente.
• Las fórmulas de uso inmediato permiten iniciar el soporte nutricional de manera precoz en situaciones en las que el riesgo de catabolismo inmediato es alto.
• Las fórmulas diseñadas y no preparadas permiten el uso de fórmulas equilibradas, cuando no es posible hacer cálculos específicos.
• La utilización debe ser de corta duración.

INDICACIONES

La nutrición parenteral puede ser utilizada en todo niño desnutrido o con riesgo de desnutrición para cubrir sus necesidades nutricionales manteniendo su salud, siempre que no sea posible la nutrición por vía enteral. Los casos en los que se usa son los siguientes:

• Prematuridad
• Patología digestiva:
• Alteraciones de la motilidad intestinal.
• Malabsorción intestinal.
• Intervenciones quirúrgicas, tales como: resección intestinal; alteraciones de la pared abdominal; trasplantes; enfermedad de Hirschsprung.
• Otros, como reposo del tubo digestivo, enterocolitis necrosante, isquemia intestinal, vómitos incoercibles, sangrado intestinal masivo, enfermedades inflamatorias intestinales, pancreatitis aguda grave, fístula pancreática, vasculitis con grave afectación digestiva, íleo meconial, mucositis o enteritis grave.
• Patología extradigestiva.
• Fracaso intestinal secundario a desnutrición.
• Oxigenación con membrana extracorpórea.
• Peri operatorio en desnutrido grave.
• Politraumatismo, sepsis, fracaso multiorgánico en cuidado intensivo.
• Caquexia cardiaca.
• Insuficiencia renal grave.
• Recién nacido prematuro.
• Errores innatos del metabolismo.
• Pacientes oncológicos.
• Quemado severo.

Los niños son particularmente sensibles a las restricciones energéticas debido a sus necesidades para mantener un crecimiento óptimo, por ello indicada en:

– Ayuno absoluto igual o superior a 5 días.

– Ingesta inferior al 50% de sus necesidades durante 7 días.

– Recién nacidos pretérmino extremos.

CONTRAINDICACIONES

• Tracto gastrointestinal funcionante.
• Imposibilidad de acceso venoso.
• Inestabilidad metabólica.

NUTRICIÓN PARENTERAL ESTÁNDAR

La puesta en funcionamiento de las fórmulas de nutrición parenteral estandarizadas permitirá facilitar las fases de cálculo de las necesidades nutricionales, prescripción, trascripción, validación y formulación, disminuyendo el tiempo de realización y errores potenciales. En la elaboración se reduce en gran medida la excesiva manipulación que requiere la nutrición individualizada, más aún con grandes volúmenes como son necesarios para niños, con el consiguiente riesgo de contaminación microbiológica y de confusiones eventuales. Así, además de ser menor el tiempo empleado para ello, estamos haciendo un mejor uso de los recursos.

INDICACIONES

• Fórmulas de nutrición parenteral preparadas y de uso inmediato:
• Recién nacido prematuro, en las primeras horas de vida.
• En pacientes oncológicos, durante las fases de quimio o radioterapia pueden presentar complicaciones con afectación del tracto gastrointestinal que necesitan  nutrición parenteral de modo inmediato, y su  inicio coincide en el fin de semana.
• Pacientes postquirúrgicos o grandes quemados durante el fin de semana.

Estas fórmulas son utilizadas durante un tiempo corto, y deben continuarse por fórmulas diseñadas de modo individualizado.

TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

• Continua a lo largo de las 24 horas.
• Cíclica o intermitente normalmente de 8 a 16 horas durante la noche para permitir mayor actividad y autonomía al niño.

Comenzar la infusión lentamente, para evitar trastornos en la glucemia, aumentando el ritmo aproximadamente cada cuarto de hora, hasta llegar al ritmo pautado en una hora.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Se necesita una vía de acceso venosa central o periférica que dependerá del tiempo previsto de tratamiento, y de los requerimientos nutricionales del paciente.

• Accesos venosos periféricos

Se utilizan para períodos cortos; las soluciones que se pueden infundir a través de un acceso venoso periférico son de una osmolaridad máxima de 800 mOsml.

• Accesos venosos centrales

Se utilizan para administrar osmolaridades mayores de 800 mOsml , de larga duración.

MATERIAL NECESARIO

Para la administración necesitamos:

– Bolsa de nutrición parenteral.

– Bomba volumétrica.

– Sistema de infusión de la bomba.

– Filtro.

– Tapón antirreflujo.

– Gasas estériles.

– Paño estéril.

– Guantes estériles.

– Mascarilla.

– Solución antiséptica de clorhexidina alcohólica al 0.5%.

– Jeringas de 10cc.

– Aguja intravenosa.

– Suero fisiológico.

Si los lípidos se aportan separados de los demás elementos:

– Jeringa de 50cc.

– Sistema de perfusión para bomba de jeringa.

– Aguja para cargar la solución lipídica.

– Bomba de infusión de jeringa.

En este caso se administrarán en “Y” con el sistema de la bolsa a través de la llave de 3 pasos. Todas las soluciones pasarán por el filtro antes de introducirse en el torrente sanguíneo.

TÉCNICA

• Preparación

– Informar al paciente de la técnica a realizar.

– Preparar todo el material.

– La bolsa estará fuera de la nevera una hora antes de su administración.

– Comprobar los datos se corresponden con los del paciente.

– Inspeccionar la bolsa y asegurarse de que la solución está libre de precipitados.

– Colocar al paciente tumbado y de forma que nos permita un fácil acceso al catéter.

– Limpieza de manos.

– Colocar la mascarilla cubriendo boca y nariz tanto del paciente como del personal.

• Ejecución

– Preparar el campo, colocando un paño estéril abierto sobre la superficie elegida.

– Depositar el material necesario sobre el paño.

– Empapar con clorhexidina alcohólica al 0,5 % las gasas estériles.

– Abrir el suero salino y dejarlo cerca del paño.

– Conectar sistema a la bolsa de procurando que el otro extremo esté sobre el campo estéril.

– Introducir solución de NP en el depósito de gotas sin sobrepasar el nivel que tiene señalado.

– Colocar el sistema en la bomba y proceder al purgado del sistema asegurándonos que no quedan burbujas de aire en el trayecto.

– Calzarse los guantes.

– Coger el catéter con una gasa humedecida con Clorhexidina alcohólica y limpiar la zona de conexión del CVC con otra gasa.

– Comprobar permeabilidad del catéter con una jeringa.

– Conectar el sistema ya purgado y conectar al catéter, comprobar que las conexiones están bien fijadas.

– Poner en funcionamiento la bomba.

CONTROL Y REGISTRO DE NP

Registrar en la historia del paciente la hora que se comienza con la infusión, el volumen infundido, incidencias y todos los datos relacionados con la técnica; control de aportes y pérdidas, control de constantes vitales, en especial la temperatura corporal que nos indica infección, y la frecuencia cardiaca, que nos indica hipo e hipervolemia.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN LA ADMINISTRACIÓN DE NP:

• Bolsa de nutrición parenteral:

– Conservar en nevera a una temperatura entre 2º y 8º C, una hora antes de su administración, mantenerla a temperatura ambiente.

– Comprobar que los datos de identificación de la bolsa corresponden con los del paciente.

– Antes de conectar la bolsa, se debe mezclar bien la solución mediante movimientos suaves. Comprobar que el aspecto es homogéneo al inicio y durante la infusión.

– No añadir otras medicaciones a la bolsa por riesgo de contaminación, incompatibilidad o precipitación.

– La bolsa no debe permanecer más de 24 horas a temperatura ambiente por lo que el periodo de administración no debe superar este tiempo.

– Mantenerla en todo momento alejada de toda fuente de calor.

• Bomba volumétrica/ bomba de perfusión de jeringa

– Es necesario administrar la nutrición parenteral con bomba de infusión volumétrica, y de jeringa si los lípidos se administran por separado, así aseguraremos la velocidad de flujo y el volumen a infundir y la presión de infusión, evitaremos la posible oclusión del catéter, y las posibles entradas de aire en el sistema.

• Sistema de infusión

– Se recomienda que sean opacos para evitar la exposición a la luz y la perioxidación de la fórmula.

• Filtro

– Sirve para evitar la entrada de partículas o precipitados al torrente circulatorio Se recomienda de 0,22 micras si no lleva lípidos y de 1,2 micras si los lleva.

– Se situará lo más próximo al paciente, entre la entrada del catéter y la perfusión de nutrición parenteral. De esta manera, todo lo que se le perfunda al paciente, pasará previamente por el filtro.

– Se cambiará cada 24 h, junto al sistema de infusión.

• Tapones antirreflujo

– Es un dispositivo de seguridad formado por unas válvulas herméticas sin aguja que generan un sistema cerrado entre la entrada a la vía del paciente y el sistema de perfusión.

– Es fundamental desinfectar la membrana de entrada antes y después de su uso para disminuir el riesgo de infección por la manipulación de la vía.

– Se cambiará cada 24 h junto con todo el sistema.