Manejo de los nuevos anticoagulantes orales en cirugía bucal

RESUMEN: La hemostasia es crucial para el éxito del tratamiento quirúrgico oral ya que los problemas de sangrado pueden causar complicaciones tanto antes como después de la cirugía. Es por ello que los pacientes con fármacos anticoagulantes representan un reto debido a su mayor riesgo de sangrado. En los últimos años se ha desarrollado un nuevo grupo de anticoagulantes orales con claras ventajas sobre los anticoagulantes orales dicumarínicos clásicos (warfarina y acenocumarol).

Patricia María Puga Guil. Doctora en Odontología por la Universidad de Granada.

Laura Sanz Ceballos. Doctora en Farmacia por la Universidad de Granada.

Daniel Gálvez Estévez. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Granada.

Entre las ventajas de estos nuevos anticoagulantes orales se incluyen: farmacocinética predecible, interacciones de fármacos y alimentos limitadas, inicio rápido de acción y semivida corta. Sin embargo, carecen de un agente específico de reversión.

Palabras clave: Dabigatrán, rivaroxabano, apixabán, edoxabán, nuevos anticoagulantes orales, sangrado, exodoncia, Odontología, Farmacología.

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos cincuenta años la warfarina ha sido considerada el anticoagulante oral de elección. Sin embargo, su uso está limitado por un índice terapéutico estrecho y por una farmacodinámica compleja, que requiere ajustes y monitorización regulares de la dosis. Recientemente, se han aprobado para uso en Europa tres nuevos anticoagulantes orales – dabigatran etexilato (inhibidor directo de la trombina), rivaroxaban y apixaban (inhibidor directo del factor Xa). Al aumentar el número de pacientes que toman estos fármacos, es importante que el dentista conozca estos nuevos anticoagulantes orales, sus indicaciones y métodos de acción, en particular para el manejo de pacientes que requieren tratamientos invasivos.

En cuanto al manejo del paciente tratado con los nuevos anticoagulantes orales (NAO): Rivaroxaban, el apixaban, el edoxaban y el dabigatrán; una encuesta reveló que los dentistas están bien informados sobre el manejo de pacientes en tratamiento antitrombótico, aunque tienden a sobrestimar el riesgo de hemorragia, siendo así cautelosos en su enfoque de tratamiento. Son necesarios los programas de educación dental continua y la capacitación adicional en el manejo de pacientes médicamente comprometidos.

Se han producido nuevos cambios significativos en el procedimiento en comparación con el seguido por los pacientes tratados con warfarina. Esto condujo al desarrollo de nuevas pautas que el dentista tiene que seguir para asegurar un tratamiento dental seguro y apropiado y para reducir cualquier complicación postoperatorias.

Los pacientes que tomaban anteriormente anticoagulantes convencionales ahora están siendo tratados con los NAO (y como resultado, más dentistas tratarán a pacientes medicados con NAOs en la comunidad. En la actualidad, no existe una prueba de monitorización validada que pueda estimar el riesgo de hemorragia para estos pacientes y la literatura dental disponible se basa en informes de casos y opiniones de expertos. No está claro si la dosis de NAO debe ser continuada, parcialmente interrumpida durante día o completamente interrumpida por más de 2 días antes del tratamiento dental.

OBJETIVO: Revisar la evidencia para el manejo de pacientes de cirugía oral en tratamiento con los nuevos fármacos anticoagulantes orales.

MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó una revisión bibliográfica en mayo de 2017 de búsquedas en texto libre y MESH (Palabras clave: apixaban, dabigatran, rivaroxaban y extracciones dentales) en la Cochrane Library, PubMed y CINAHL. También se realizaron búsquedas en registros de ensayos, organismos profesionales para directrices y OpenGrey para literatura no publicada. Los estudios se seleccionaron para la evaluación después de que se aplicaron los límites (adultos, estudios humanos e inglés solamente) y se impusieron los criterios de inclusión/ exclusión.

RESULTADOS:

Los anticoagulantes orales usados en la actualidad:

Heparina: Mucopolisacárido que se une a la antitrombina III, actuando como potente inhibidor de la trombina, y los factores de la coagulación IX, X, XI y XII de la coagulación. Se administra por vía parenteral cada 24 horas. Por su forma de administración y sus efectos secundarios en periodos de tiempo superiores a 6 meses (trombocitopenia y osteoporosis). Su empleo se reduce a terapia puente a los anticoagulantes orales e inmovilizaciones prolongadas
Acenocumarol (Sintrom®) y Warfarina (Aldocumar®). Es nuestro país es más usado el Acenocumarol. Son fármacos antagonistas de la vitamina K. Reducen la síntesis hepática de los factores de coagulación II, VII, IX, y X, y las proteínas C y S. Tarda días en conseguir su efecto, Su vida media plasmática es de 10 a 24 h.
En la actualidad se han comercializado nuevos anticoagulantes orales como(Tabla 1):
- Rivaroxabán (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) y Edoxaban (Lixiana®): son inhibidores competitivos y reversibles del factor de coagulación Xa.
- Dabigatrán (Pradaxa®): maco inhibidor reversible de la trombina, inhibe la transformación de fibrinógeno a fibrina, impidiendo la formación del trombo.

Manejo del paciente en tratamiento con NAO ante una cirugía oral.

La actitud perioperatoria aconsejada en pacientes en tratamiento NAO se basa en la función renal del paciente y el riesgo de sangrado del procedimiento quirúrgico (tabla 2)

Dabigatrán (Pradaxa®). Dosis habitual: 150 mg (2 veces/ día).

En pacientes con aclaramiento de creatinina > 50 ml/minuto :
- Intervención de alto riesgo de sangrado: se aconseja suspender el tratamiento dos días antes de la intervención, o lo que es lo mismo, no tomar 4 dosis.
- Intervención de bajo riesgo de sangrado: Suspender el tratamiento un día antes del procedimiento, es decir, evitar dos dosis.
En paciente con aclaramiento de creatinina de 30-50 ml/minuto:
- Intervención de alto riesgo de sangrado: Suspender el tratamiento 4 días antes de la intervención, no tomar 8 dosis.
- Procedimiento de riesgo de sangrado bajo: Suspender el tratamiento dos días antes, evitar 4 dosis.
Pacientes con aclaramiento de creatinina ≥15- ≤30ml/min.(contraindicado)

Rivaroxabán (Xarelto®). Dosis habitual de 15 o 20 mg una vez al día.

Pacientes con aclaramiento de creatinina > 50 ml/minuto :
- Intervenciones de alto riesgo de sangrado: Suspender la medicación anticoagulante 2 días antes de la intervención (dejar de tomar dos dosis)
- Intervenciones de bajo riesgo de sangrado: Suspender el tratamiento un día antes de la intervención (evitar una dosis)
Paciente con aclaramiento de creatinina de 30-50 ml/minuto: Misma actitud que en pacientes con aclaramiento > 50 ml/minuto.

Apixaban (Eliquis®) Dosis de 5 mg o 2,5 mg ( 2 veces/ día)

Pacientes con aclaramiento de creatinina > 50 ml/minuto (Apixaban a dosis de 5mg):
- Procedimiento de alto riesgo de sangrado: Dejar de tomar el anticoagulante dos días antes de la intervención, es decir no se toman cuatro dosis.
- Intervención de bajo riesgo de sangrado: Suspender el tratamiento un día antes de la intervención; no se toman dos dosis.
Paciente con aclaramiento de creatinina de 30-50 ml/minuto (Apixaban a dosis de 2,5mg): Misma actitud que en pacientes con aclaramiento de creatinina > 50 ml/minuto.

Edoxaban (Lixiana®):

Pacientes con aclaramiento de creatinina > 50 ml/minuto
- Procedimiento de alto riesgo de sangrado: Dejar de tomar el anticoagulante dos días antes de la intervención.
- Intervención de bajo riesgo de sangrado: Suspender el tratamiento un día antes de la intervención.
Paciente con aclaramiento de creatinina de 30-50 ml/minuto: Misma actitud que en pacientes con aclaramiento de creatinina > 50 ml/minuto.

MANEJO POSTEXODONCIA

Tras la exodoncia se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico, recomendándose que si es necesario, a continuación se apliquen puntos de sutura sobre la misma.

Seguidamente, el paciente realizará una compresión activa de dicha zona, mediante una gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido tranexámico durante unos 20 minutos.
Enjuagues cada 6 horas durante 2 días con ácido tranexámico sin tragar.
Uso de anestésicos con vasoconstrictor.
No ingesta de alimentos duros ni calientes durante las primeras 48 horas.
Realizar el tratamiento mejor por la mañana (más tiempo para la hemostasia), y nunca al final de la semana (por si hay complicaciones).
Revisar a la hora de la extracción.

Otro tipo de procedimientos dentales y anticoagulación oral (ACO)

Si son tratamientos en los que no se prevé sangrado (limpieza de boca, empastes) es suficiente con hacer enjuagues con ácido tranexámico (ampollas de 500 mg) durante el procedimiento y tras éste, mientras persista el sangrado.

CONCLUSIONES:

-Los pacientes en terapia con anticoagulantes nuevos que requieren cirugía dental se puede manejar adecuadamente sin interrupción de la terapia o con un retraso en la dosis.

Para aquellos pacientes con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas postoperatorias, se aconseja ponerse en contacto con el médico especialista.
El número de pacientes bajo tratamiento con nuevos anticoagulantes orales aumentará en los próximos años.
Es esencial conocer la farmacocinética y la farmacodinámica de los nuevos anticoagulantes orales y sus interacciones con otros fármacos.
Es necesario desarrollar pautas clínicas para el manejo perioperatorio y postoperatorio de estos nuevos anticoagulantes orales en procedimientos quirúrgicos orales y evaluar cuidadosamente el riesgo de hemorragia del tratamiento dental, así como el riesgo trombótico de supresión del nuevo anticoagulante oral.

TABLAS:

Anexos

Anexos – Manejo de los nuevos anticoagulantes orales en cirugía bucal

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