situaciones clínicas que se asocian a colangiografía retrograda endoscópica (CPRE). (5,6) En el 80% de los episodios de pancreatitis post CPRE los eventos son leves, pero una minoría de pacientes van a desarrollar pancreatitis severa que requiere de hospitalización prolongada, atención en unidades de cuidados intensivos y por tanto mayores costos en su atención (3).
Los criterios aceptados para el diagnóstico de pancreatitis post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) son: Dolor abdominal tipo pancreático asociado a incremento de por lo menos tres veces el valor de referencia de la amilasa o lipasa en las primeras 24 horas posteriores al procedimiento. (1-3,6)
Varios factores pueden ser responsables de la patogénesis de la pancreatitis ó de la híper amilasemia post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) tanto relacionados con el paciente como con por la técnica, ya sea de forma independientes o conjuntos. (1,3)
Algunos factores asociados a la técnica son: la inyección de medio de contraste dentro del conducto pancreático principal, sea por efecto químico o mecánico (presión y velocidad de flujo); el trauma por una la canulación difícil del conducto biliar, el daño ocasionado por la esfinterotomía y el método utilizado para la misma (tijera o corriente eléctrica).(3) Los factores relacionados con el paciente son: el número de cálculos en las vías biliares, el género femenino, una edad menor a 50 años , el antecedente previo de una pancreatitis y la existencia de una disfunción del esfínter de Oddi.(1,6) En general el riesgo es mayor en razón directa con el número de factores presentados.(3)
Estos factores asociados varían de una población a otra, por ello es importante su estudio en el medio donde uno se encuentra, para estar alertas y prevenir en lo posible el desarrollo de híper amilasemia o pancreatitis aguda post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE).(3,6)
El desarrollo de una pancreatitis post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) implica incremento en los días de hospitalización. En general la gravedad de la misma se define por el número de días extras de hospitalización atribuibles a la pancreatitis; de esta forma, las catalogadas como leves incrementan 2 a 3 días más la estancia en el hospital, las moderadas de 4 a 10 días más y las severas más de 10 días o traslado a una unidad de cuidados intensivos, ya sea con o sin intervención de complicaciones locales (3). En la mayoría de las ocasiones las pancreatitis post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) suelen ser leves o moderadas, pero se han reportado entre un 0.3 a 0.6% de casos graves (3).
Mecanismos fisiopatológicos de la pancreatitis post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE).
La teoría más ampliamente aceptada en el desarrollo de una pancreatitis post CPRE es el trauma mecánico de la papila del esfínter pancreático. Éste es causado durante la instrumentación del conducto pancreático-biliar, lo cual ocasiona una obstrucción transitoria al flujo del contenido del ducto pancreático.
Lo anterior ha sido sustentado en la observación de que, con la colocación de un stent en el ducto pancreático en pacientes de alto riesgo se logra reducir el riesgo de esta complicación (2-4). Otra teoría es el incremento de la presión hidrostática en el ducto pancreático causada por la inyección del medio de contraste, misma que puede causar lesión en el conducto o el parénquima pancreático (3). Ésta lesión inicial activa de forma prematura las enzimas proteolíticas del páncreas, lo cual causa una auto digestión del mismo. Por último, el daño condiciona una activación en cascada de mediadores inflamatorios que ocasionan inflamación local y los efectos sistémicos relacionados (1,3).
Antecedentes históricos.
La colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) fue introducida a finales de la década de los 60, pero fue hasta 1974, con el descubrimiento de la esfinterotomía que se ampliaron las posibilidades terapéuticas en la patología bilio-pancreática (3,5). En un inicio, el tratamiento de la litiasis de la vía biliar por colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) no tuvo la aceptación esperada, entre otras razones, porque los cirujanos sólo acudían a la esfinterotomía endoscópica en los casos en los cuales después de una colecistectomía abierta, se quedaban cálculos en la vía biliar principal ó había recurrencias. En otras ocasiones por complicaciones como secciones en los conductos biliares, estenosis biliar o malformaciones que condicionaban una cirugía abierta difícil o imposible (2,3). Por último, también se recomendó en pacientes con una contraindicación para una cirugía abierta o cirugía mayor.
Con la introducción de la vía laparoscópica para la colecistectomía y la presión de realizarse cirugías mínimamente invasivas, se volvió la mirada hacia la esfinterotomía endoscópica para la resolución del engorroso problema de los cálculos retenidos en la vía biliar principal y con ello hacer más sencilla la colecistectomía laparoscópica. (2)
Marco Teórico
La pancreatitis es la complicación más común de la colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) con una incidencia de 1.8 a 7.2%.(6) Los criterios actualmente aceptados para su definición son los de Cotton.(3,6) En estos se establece que para hacer un diagnóstico de pancreatitis post colangiografía retrograda endoscópica (CPRE), se tiene que presentar dolor abdominal tipo punzante en el hemi abdomen superior con irradiación a la espalda en hemicinturón (tipo pancreático), asociado a la evidencia de un incremento de al menos 3 veces por arriba de los niveles normales de la amilasa o lipasa sérica, mismas encontradas dentro de las primeras 24 horas después del procedimiento (1-3).
Para definir su severidad, como se comentó anteriormente, se considera los días extras no planeados de hospitalización secundario a la pancreatitis. Se considera leve si se requiere una admisión no planeada o prolongación de la hospitalización en 1 a 3 días. Moderada cuando se requiere hospitalización por 4 a 10 días y la severa cuando supera los 10 días, requiere traslado a unidad de cuidados intensivos o intervención por complicaciones locales. La pancreatitis severa ocurre entre un 0.3 a 0.6% de las CPRE. (3)
Se han asociado algunos factores tanto relacionados con el paciente como factores relacionados con el procedimiento. (2,3)
Factores de riesgo relacionados con la técnica del procedimiento.