Post procedimiento se revisaron los niveles de amilasa y lipasa sérica tomadas dentro de las primeras 24 horas, por medio de la técnica de espectrofotometría Así como la presencia o no de dolor abdominal sugestivo de pancreatitis. Se consideró una híper amilasemia a un nivel sérico por arriba de 115 U/L La híper lipasemia se definió como una cifra mayor de 393 U/L. Para la confirmación de pancreatitis se requirió además de la elevación de la amilasa sérica la presencia de dolor sugestivo.
Por último, se obtuvo la información de los días de estancia no planeada secundaria a la pancreatitis para determinar la severidad de la misma.
RESULTADOS.
Durante el periodo de estudio se intervino a 99 pacientes. Como se observa en el cuadro I, la mayoría de los pacientes fueron mujeres, la edad de mayor frecuencia fue entre los 40 y 59 años de edad. Una cuarta parte se informaron con hipertensión arterial y/u obesidad, y el 14.1% eran diabéticos. También se encontró una alta frecuencia de pacientes con antecedente de ingesta de alcohol y/o hábito tabáquico.
La principal indicación de la CEPRE fue la evidencia de coledocolitiasis o su sospecha, ambas explicaron el 69.7% de las ocasiones (Cuadro II). Es importante hacer notar que en el 50% de los pacientes, la CEPRE se realizó con fines diagnóstico-terapéutico dada la ausencia de una evidencia contundente de la presencia de algún lito en colédoco.
En el procedimiento de CEPRE, doce pacientes ameritaron se les realizara un pre-corte para facilitar la canulación, tres de ellos posteriormente desarrollaron pancreatitis (Cuadro III). Como se observa en el cuadro II, una cuarta parte de los pacientes no se les encontró algún lito o lodo en la vía biliar. Cuando este se encontró lo más común era que fueran únicos. Por otro lado, para su extracción en general solo se requirió de un solo intento para canular en poco más del 80% de los casos. Solo dos pacientes requirieron de más de tres intentos para lograr la canulación de la vía biliar.
Cuatro pacientes (4%) desarrollaron pancreatitis aguda (Cuadro III). Este grupo se caracterizó por ser pacientes jóvenes (<50 años), ninguno diabético. Todos requirieron de esfinterectomía para drenar la vía biliar y en tres un pre corte para canulación. En tres de ellos se encontró al menos un cálculo, aunque los cuatro mostraban obstrucción de la vía biliar y un paciente presentaba piocolecisto. En el paciente 2, la pancreatitis se presentó después de realizarse una segunda CEPRE ante evidencia de sangrado posterior a la primera. En los cuatro pacientes la pancreatitis fue grave si se considera que duraron más de diez días de hospitalización, incluso un paciente estuvo 75 días. Todos los pacientes se recuperaron de la pancreatitis.
En este caso el género no es un factor que influya en la incidencia para esta complicación.
La edad como se describe en la literatura si es un factor marcado, ya que todos los pacientes son jóvenes, todos entre 24 a 36 años.
El etilismo no influye o no es un factor que incremente el riesgo, ya que ninguno de estos pacientes refiere etilismo.
El índice de masa corporal (IMC) si mostró influencia, ya que el 100 por ciento presenta índice de masa corporal por arriba de 25.
Las comorbilidades como diabetes o hipertensión no mostraron tener un efecto involucrado con esta complicación ya que solo un paciente padecía hipertensión en adecuado control.
Los días de estancia hospitalaria van de los 12 a los 75 días, lo que refleja que todos están clasificados como graves y se requirió de unidad de cuidados críticos en todos los casos.
En este estudio el número de intentos de canulación de la vía biliar no juega un papel fundamental, ya que en la mayoría de los casos se logró ene l primer intento, solo en uno se requirió de 2 intentos.
El pre corte se realizó a 3 de los 4 pacientes lo que demuestra que si juega un papel importante para el desarrollo de esta complicación.
DISCUSIÓN
La colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) es un procedimiento cada vez mas difundido tanto en el ámbito de atención pública como privada. Este trabajo es a nuestro conocimiento el primer informe en un medio privado. Como mostraron nuestros datos, su realización en nuestro centro ha mostrado ser eficiente y seguro. Nuestra tasa de pancreatitis (4%), definida de acuerdo a los estándares mundiales como dolor abdominal lo suficientemente severo como para prolongar la estadía hospitalaria reaccionado con incremento 2 a 3 veces el valor de referencia de amilasa y / o Lipasa, estuvo dentro de lo informado en la literatura mundial de 2 a 7%.(1-3,6) Aunque fue de llamar la atención que en nuestra población los casos fueron solo severos, condición que ha sido reportada en otra series entre el 0.3 a 0.6%. A diferencia de ningún caso leve en esta muestra contra un 80% en otros estudios (3). Para esta observación no tenemos una hipótesis clara, en años recientes se administró indometacina vía rectal en algunos pacientes por evidencia posible de un efecto protector contra la pancreatitis post-CPRE (7).
Debido al bajo índice de pancreatitis en nuestro estudio no pudimos evaluar los riesgos, sin embargo en los pacientes que desarrollaron esta complicación mostraban factores conocidos para alta posibilidad de desarrollar una pancreatitis. Los cuatro pacientes fueron menores de cincuenta años. Este antecedente ha sido informado que incrementa el riesgo de pancreatitis en más de 10 veces con respecto a pacientes mayores de esta edad (1,3 y 5).
Otro factor ampliamente estudiado es la realización de pre-corte, la cual incrementa el riesgo a seis veces más (3). En nuestros pacientes con pancreatitis, en dos (50%) fue necesario realizar este procedimiento. Es obvio que la realización del pre-corte se relaciona con una dificultad para la canulación. Sin embargo, solo en una de nuestros pacientes se requirió de dos intentos. El riesgo es mayor cuando los intentos son más de cinco, situación que incrementa el riesgo hasta en 23.1 veces más (1). Nosotros no tuvimos pacientes en quienes se realizaron más de cuatro intentos de canulación.
Otros factores importantes asociados a pancreatitis ha sido: la opacificación de páncreas por introducción de medio de contraste y otro factor asociado a pancreatitis es la disfunción del esfínter de Oddi, el cual se asocia con un incremento del 10 al 30%( 3) Este factor no pudo ser evaluado en este estudio al no contarse con equipo de manometría.
Trabajos previos han sugerido que el uso de Gabexalato como medida útil en la prevención de esta