en la investigación 113 niños (20,3%) críticamente enfermos que presentaron paro cardíaco, registrándose 143 eventos de paro cardiaco con recuperación sostenida de la circulación espontánea, falleciendo 52 (46%), con una sobrevida del 54%.
En el Cuadro 1 (ver Anexos al final del artículo), se muestran las características generales de los niños críticamente enfermos según su sobrevida, estos fueron homogéneos en cuanto a: sexo, edad, hemorragia digestiva, falla renal y reanimación cardiopulmonar (RCP) pre-ingreso. También ambos grupos fueron comparables en cuanto a la mayoría de diagnósticos de ingreso, pero aquellos que ingresaron con sepsis presentaron una mayor mortalidad (15% vs. 33% p = 0,015). En el grupo de fallecidos el promedio de paros fue mayor (1,1 ± 0,3 vs. 1,5 ± 0,5 p = 0,0001). El shock resultó más frecuente como causa probable del paro cardíaco en el grupo de fallecidos (21% vs. 62% p = 0,0001), al igual que la hiperglicemia (21% vs. 52% p = 0,001). La causa respiratoria del paro fue más frecuente en el grupo de sobrevivientes (66% vs. 23% p = 0,0001). El promedio de PRISM fue similar en ambos grupos (15,3 ± 4,2 vs. 17,5 ± 3,2 p = 0,088).
El uso de sustancias vasoactivas previamente al evento de paro cardíaco fue más frecuente en el grupo de fallecidos (49% vs. 85% p = 0,0001). No hubo diferencias significativas en asistolia, disociación electromecánica y fibrilación ventricular entre los sobrevivientes y los fallecidos; sin embargo, la proporción de bradicardia fue mayor en los sobrevivientes (41% vs. 23% p = 0,043). El tiempo de paro cardíaco fue mayor en el grupo de fallecidos (9 ± 4 vs. 15 ± 6 minutos p = 0,0001), y la proporción con tiempos de reanimación mayor de 10 minutos fue significativamente más alta en el grupo de fallecidos (25% vs. 71% p = 0,0001), como se describe en el Cuadro 2 (ver Anexos al final del artículo). No hubo diferencias entre sobrevivientes y fallecidos en cuanto al pH, PaCO2, PaO2 y HCO3 previos al evento.
Para identificar los factores de riesgo para mortalidad en niños críticamente enfermos después de un evento de paro cardíaco, se realizó inicialmente un análisis bivariable para determinar aquellas variables asociadas a mortalidad. Se encontró como factores asociados: sepsis [RR: 2,5 IC 95% (1 – 12) p = 0,015], shock [RR: 6 IC 95% (3 – 14) p = 0,001], hiperglicemia [RR: 4 IC 95% (2 – 9) p = 0,001], uso de vasopresores previos [RR: 6 IC 95% (2 – 14) p = 0,0001] y tiempo de reanimación mayor de 10 minutos [RR: 5 IC 95% (2 – 15) p = 0,0001].
Posteriormente, se realizó el análisis de regresión logística binaria (Cuadro 3 – ver Anexos al final del artículo), considerando las variables potencialmente predictores que fueron significativas como factores asociados en el análisis bivariable. Ajustando el modelo de regresión logística binaria para un tiempo de reanimación mayor o igual a 5 minutos y con muerte como variable de desenlace, los factores de riesgo encontrados fueron: sepsis [RR: 3,5 IC 95% (2 – 9) p = 0,001], shock [RR: 8 IC 95% (3 – 11) p = 0,041] y tiempo de reanimación mayor de 10 minutos [RR: 6,5 IC 95% (4 – 14) p = 0,033]. El modelo clasifica correctamente al 73,4% de los casos. La R cuadrado de Nagelkerke fue de 0.754, indicando que el 75,4% de la variación en los niños críticamente enfermos con muerte posterior a un evento de paro cardíaco, es explicado por las variables independientes incluidas en el modelo. La prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow mostró un valor de p = 0.780, lo que permite definir un modelo de buena capacidad predictiva (no se detectan diferencias significativas entre la presencia de muerte posterior a un evento de paro cardiaco observada y la presencia de muerte posterior a un evento de paro cardiaco predicha por la regresión).
En la relación entre la tasa de supervivencia con respecto al tiempo de paro cardíaco, en el Gráfico 1 (ver Anexos al final del artículo), se observa que a mayor tiempo de paro cardíaco sin respuesta a la reanimación, la supervivencia de los niños críticamente enfermos fue menor.
En el Gráfico 2 (ver Anexos al final del artículo) se observa que en el grupo con tiempo de reanimación menor a 10 minutos el 81% están ubicados en las categorías 1 y 2 del score de PCPC; y en aquellos cuyo tiempo de paro cardíaco fue superior a 10 minutos el 72% se ubicaron en las categorías 3 – 5 de dicho score. Estas diferencias observadas son estadísticamente significativas. Fueron excluidos en el grupo de fallecidos 5 niños con score en categoría 6 según el PCPC, uno del grupo con tiempo de reanimación menor de 10 minutos y cuatro en el grupo de más de 11 minutos.
DISCUSIÓN
La tasa de supervivencia observada después de un evento de paro cardíaco fue del 54%, similar a las reportadas en otros estudios, alrededor del 50% (10,11). Las patologías respiratorias fueron la causa principal de paro cardíaco, al generar hipoxias que alteran la función cardíaca; datos similares son reportados en la literatura (12,13); a su vez, estos pacientes presentaron una mayor proporción de supervivencia, probablemente debido a que en base al origen del evento de paro cardíaco, su respuesta a la ventilación y oxigenación es más efectiva que las originadas por otras causas. La edad no constituyó un factor preponderante en el riesgo de mortalidad, a pesar de que se ha descrito, en base a las características epidemiológicas de los pacientes, que la edad juega un rol fundamental; se ha reportado, que a menor edad menor sobrevida, al tener disminución de la reserva cardio-respiratoria para adaptarse a los cambios bioquímicos y hemodinámicos impuestos por el evento de paro cardíaco (14), así como también, a la repercusión en la competencia de los mecanismos de respuesta al stress a edades menores.
Sepsis, shock e hiperglicemia resultaron asociados al evento de paro cardíaco en niños críticamente enfermos, datos similares son reconocidos por otros investigadores (15,16); es por ello que las recomendaciones en las líneas guías de atención del niño críticamente enfermo y las recomendaciones para la reanimación cardiopulmonar, deben tomar en cuenta aquellos factores asociados que pueden ser modificados y atendidos agresivamente, con el objeto de evitar el evento o mejorar su sobrevida (17,18,19). Sin embargo, solo la sepsis y el shock resultaron predictores independientes para mortalidad posterior al evento de paro cardíaco en el análisis de regresión binaria.
Al igual que lo reportado en la literatura, la asistolia y la bradicardia, fueron los trazos eléctricos más comunes durante el paro cardíaco en el niño críticamente enfermo (20,21); la bradicardia, resulto tener significativamente una mayor proporción de sobrevida, probablemente por estar asociada a trastornos ventilatorios, por lo que al mejorar la ventilación y oxigenar mejor los tejidos, hay