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Plan de cuidados en paciente politraumatizado: a propósito de un caso

Plan de cuidados en paciente politraumatizado: a propósito de un caso

RESUMEN

Varón de 40 años con depresiones desde hace 2 años. Esta separado y vive con su padre, además ya no tiene casi relación con sus amigos. Este decide suicidarse. Lo reanima la ambulancia en el patio de luces donde cae, consiguiendo estabilizarle y lo trasladan al hospital de referencia más cercano ingresando en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Se realiza una recogida de datos acerca del paciente y se realiza su valoración.

Leticia Villuendas Bazán: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova.

Cristina Martín Pallás: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.

PALABRAS CLAVE: politrauma, cuidados críticos, ventilación mecánica, procesos de Enfermería.

OBJETIVOS

  • Detectar los principales Diagnósticos Enfermeros según la taxonomía NANDA II en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
  • Establecer un plan de cuidados estandarizado para los pacientes en ventilación mecánica invasiva (VMI)
  • Favorecer la continuidad en los cuidados para pacientes politraumatizados
  • Evitar posibles complicaciones en estos pacientes y emplear técnicas que faciliten la mejora del paciente

HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes personales: hipertensión, dislipemia, diabetes tipo 2, depresión.

Antecedentes familiares: madre con depresiones, se suicidó.

Motivo de ingreso: politraumatismo trasladado por la ambulancia debido a que el paciente intentó suicidarse. Se tiró desde un tercer piso al patio de luces del primer piso. La ambulancia lo encontró en parada cardiopulmonar y comenzaron con la reanimación. Consiguieron estabilizarlo y lo traen a la unidad con ventilación mecánica invasiva conectada a respirador (frecuencia respiratoria: 12 respiraciones por minuto (rpm) y Vtidal: 600ml).

Medicación habitual:

  • Enalapril
  • Atorvastatina
  • Fenofibrato
  • Metformina
  • Escitalopram

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha

Situación actual: se encuentra ingresado en UCI. El paciente esta sedado e intubado y lleva un drenaje pleural (Pleur- evac). Saturación de O2 90%, FiO2: 100%, frecuencia respiratoria: 12 respiraciones por minuto (rpm), frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto (lpm) y tensión arterial (TA): 100/65. Presenta traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, fracturas costales y en extremidades inferiores (EEII).

Pruebas complementarias:

  • ECG: ritmo sinusal a 50 latidos por minuto (lpm)
  • Rx tórax: fracturas costales, derrame pleural
  • TAC craneal: hematoma epidural
  • Glucemia: 165 mmHg

Tratamiento:

  • Fentanilo (IV): analgesia
  • Insulina (SC): hiperglucemia
  • Cistratracurio (IV): relajación muscular (IOT)
  • Midazolam (IV): sedación
  • Augmentine (IV): antibiótico

VALORACIÓN: según Virginia Henderson

La mayoría de los datos son aportados por los familiares del paciente:

  1. Necesidad de respirar
  • Vía aérea permeable
  • Portador de un tubo orotraqueal
  • Frecuencia respiratoria (FR): 12 respiraciones por minuto (rpm)
  • FiO2: 100%
  • Volumen minuto: 8 l/m
  • Volumen tidal: 600ml
  • Saturación de O2: 90%
  • Drenaje pleural -20 cm H2O
  1. Necesidad de comer y beber:
  • Peso: 80Kg
  • No alergias
  • Dieta absoluta desde el ingreso
  • No presentaba problemas en la alimentación anteriormente
  • Tener en cuenta que padece diabetes tipo 2.
  1. Necesidad de eliminación:
  • Patrón urinario normal anteriormente
  • Sonda Foley CH 16
  • Eliminación fecal: normal
  1. Necesidades de movilización:
  • Actualmente encamado
  • Habitualmente no presentaba problemas para la movilidad
  • Escala de coma de Glasgow: 1-1-2 (Ver figura 1)
  1. Necesidad de dormir y descansar:
  • Apnea del sueño, precisa VMI CPAP
  1. Necesidad de vestirse:
  • En casa era autónomo
  • No iba bien vestido ni aseado
  1. Necesidad de termorregulación:
  • Temperatura normal: 36.5º
  1. Necesidad de higiene y estado de la piel:
  • Aseo diario en UCI
  • Piel limpia
  • Control y prevención de riesgo de úlceras por presión (UPP). Escala de Norton: 19 (ver figura 2)
  1. Necesidad de seguridad:
  • No hay alergias conocidas
  • Ramsay 5: dormido, con respuesta solo al dolor (Ver figura 3)
  • Escala de Glasgow: 1-1-2
  1. Necesidad de comunicación:
  • El tubo orotraqueal le impide la comunicación
  • Vive con sus padres
  • Separado hace 2 años
  • Casi no mantiene la relación con sus amigos
  1. Necesidades espirituales:
  • Sus padres nos informan que es cristiano, pero que hacía tiempo que no realizaba actividades relacionadas con ello.
  1. Necesidad de autorrealización:
  • Autoestima baja
  • Estado depresivo
  • Independiente según el índice de Katz (Ver figura 4)
  1. Necesidad de actividades recreativas:
  • Sus padres nos informan que ya no sale tanto a la calle y no quiere quedar con sus amigos, a pesar de que estos le llamen.
  • Esta así desde que se separó de su mujer
  1. Necesidad de aprender:
  • Nivel educativo medio-bajo
  • Conoce su estado de salud
  • Conoce los fármacos, su vía de administración, su dosis y horario

DIAGNÓSTICOS (NANDA) Y PLANIFICACIÓN (NOC Y NIC)

Diagnóstico: Riesgo de aspiración (00039) m/p reducción del nivel de conciencia, traumatismo facial

Resultados/NOC

-Estado respiratorio: ventilación 0403

-Prevención de la aspiración 1918

Intervenciones/NIC

-Precauciones para evitar la aspiración 3200

-Aspiración de las vías aéreas 3160

-Manejo de las vías aéreas 3140

-Manejo de las vías aéreas artificiales 3180

-Ventilación mecánica 3300

Diagnóstico: Deterioro de la mucosa oral (00045) r/c factores mecánicos (intubación orotraqueal) m/p edema, fisuras.

Resultados/NOC

-Higiene bucal 1100

-Integridad tisular: piel y membranas de las mucosas 1101

Intervenciones/NIC

-Restablecimiento de la salud bucal 1730

-Manejo de las vías aéreas artificiales 3180

-Administración de medicación: tópica 2316

Diagnóstico: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos físicos m/p observación de evidencias de dolor

Resultados/NOC

-Control del dolor 1605

-Nivel de comodidad 2100

-Nivel del dolor 2102

Intervenciones/NIC

-Manejo de la medicación 2380

-Manejo del dolor 1400

-Manejo de la sedación 2260

-Administración de analgésicos 2210

Diagnóstico: Riesgo de infección (00004) m/p procedimientos invasivos (intubación, SNG, vía venosa)

Resultados/NOC

-Control del riesgo social: enfermedad transmisible 2802

Intervenciones/NIC

-Control de enfermedades transmisibles 8820

-Control de infecciones 6540

-Protección contra las infecciones 6550