Plan de cuidados en paciente politraumatizado: a propósito de un caso
RESUMEN
Varón de 40 años con depresiones desde hace 2 años. Esta separado y vive con su padre, además ya no tiene casi relación con sus amigos. Este decide suicidarse. Lo reanima la ambulancia en el patio de luces donde cae, consiguiendo estabilizarle y lo trasladan al hospital de referencia más cercano ingresando en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Se realiza una recogida de datos acerca del paciente y se realiza su valoración.
Leticia Villuendas Bazán: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova.
Cristina Martín Pallás: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.
PALABRAS CLAVE: politrauma, cuidados críticos, ventilación mecánica, procesos de Enfermería.
OBJETIVOS
- Detectar los principales Diagnósticos Enfermeros según la taxonomía NANDA II en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
- Establecer un plan de cuidados estandarizado para los pacientes en ventilación mecánica invasiva (VMI)
- Favorecer la continuidad en los cuidados para pacientes politraumatizados
- Evitar posibles complicaciones en estos pacientes y emplear técnicas que faciliten la mejora del paciente
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes personales: hipertensión, dislipemia, diabetes tipo 2, depresión.
Antecedentes familiares: madre con depresiones, se suicidó.
Motivo de ingreso: politraumatismo trasladado por la ambulancia debido a que el paciente intentó suicidarse. Se tiró desde un tercer piso al patio de luces del primer piso. La ambulancia lo encontró en parada cardiopulmonar y comenzaron con la reanimación. Consiguieron estabilizarlo y lo traen a la unidad con ventilación mecánica invasiva conectada a respirador (frecuencia respiratoria: 12 respiraciones por minuto (rpm) y Vtidal: 600ml).
Medicación habitual:
- Enalapril
- Atorvastatina
- Fenofibrato
- Metformina
- Escitalopram
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha
Situación actual: se encuentra ingresado en UCI. El paciente esta sedado e intubado y lleva un drenaje pleural (Pleur- evac). Saturación de O2 90%, FiO2: 100%, frecuencia respiratoria: 12 respiraciones por minuto (rpm), frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto (lpm) y tensión arterial (TA): 100/65. Presenta traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, fracturas costales y en extremidades inferiores (EEII).
Pruebas complementarias:
- ECG: ritmo sinusal a 50 latidos por minuto (lpm)
- Rx tórax: fracturas costales, derrame pleural
- TAC craneal: hematoma epidural
- Glucemia: 165 mmHg
Tratamiento:
- Fentanilo (IV): analgesia
- Insulina (SC): hiperglucemia
- Cistratracurio (IV): relajación muscular (IOT)
- Midazolam (IV): sedación
- Augmentine (IV): antibiótico
VALORACIÓN: según Virginia Henderson
La mayoría de los datos son aportados por los familiares del paciente:
- Necesidad de respirar
- Vía aérea permeable
- Portador de un tubo orotraqueal
- Frecuencia respiratoria (FR): 12 respiraciones por minuto (rpm)
- FiO2: 100%
- Volumen minuto: 8 l/m
- Volumen tidal: 600ml
- Saturación de O2: 90%
- Drenaje pleural -20 cm H2O
- Necesidad de comer y beber:
- Peso: 80Kg
- No alergias
- Dieta absoluta desde el ingreso
- No presentaba problemas en la alimentación anteriormente
- Tener en cuenta que padece diabetes tipo 2.
- Necesidad de eliminación:
- Patrón urinario normal anteriormente
- Sonda Foley CH 16
- Eliminación fecal: normal
- Necesidades de movilización:
- Actualmente encamado
- Habitualmente no presentaba problemas para la movilidad
- Escala de coma de Glasgow: 1-1-2 (Ver figura 1)
- Necesidad de dormir y descansar:
- Apnea del sueño, precisa VMI CPAP
- Necesidad de vestirse:
- En casa era autónomo
- No iba bien vestido ni aseado
- Necesidad de termorregulación:
- Temperatura normal: 36.5º
- Necesidad de higiene y estado de la piel:
- Aseo diario en UCI
- Piel limpia
- Control y prevención de riesgo de úlceras por presión (UPP). Escala de Norton: 19 (ver figura 2)
- Necesidad de seguridad:
- No hay alergias conocidas
- Ramsay 5: dormido, con respuesta solo al dolor (Ver figura 3)
- Escala de Glasgow: 1-1-2
- Necesidad de comunicación:
- El tubo orotraqueal le impide la comunicación
- Vive con sus padres
- Separado hace 2 años
- Casi no mantiene la relación con sus amigos
- Necesidades espirituales:
- Sus padres nos informan que es cristiano, pero que hacía tiempo que no realizaba actividades relacionadas con ello.
- Necesidad de autorrealización:
- Autoestima baja
- Estado depresivo
- Independiente según el índice de Katz (Ver figura 4)
- Necesidad de actividades recreativas:
- Sus padres nos informan que ya no sale tanto a la calle y no quiere quedar con sus amigos, a pesar de que estos le llamen.
- Esta así desde que se separó de su mujer
- Necesidad de aprender:
- Nivel educativo medio-bajo
- Conoce su estado de salud
- Conoce los fármacos, su vía de administración, su dosis y horario
DIAGNÓSTICOS (NANDA) Y PLANIFICACIÓN (NOC Y NIC)
Diagnóstico: Riesgo de aspiración (00039) m/p reducción del nivel de conciencia, traumatismo facial
Resultados/NOC
-Estado respiratorio: ventilación 0403
-Prevención de la aspiración 1918
Intervenciones/NIC
-Precauciones para evitar la aspiración 3200
-Aspiración de las vías aéreas 3160
-Manejo de las vías aéreas 3140
-Manejo de las vías aéreas artificiales 3180
-Ventilación mecánica 3300
Diagnóstico: Deterioro de la mucosa oral (00045) r/c factores mecánicos (intubación orotraqueal) m/p edema, fisuras.
Resultados/NOC
-Higiene bucal 1100
-Integridad tisular: piel y membranas de las mucosas 1101
Intervenciones/NIC
-Restablecimiento de la salud bucal 1730
-Manejo de las vías aéreas artificiales 3180
-Administración de medicación: tópica 2316
Diagnóstico: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos físicos m/p observación de evidencias de dolor
Resultados/NOC
-Control del dolor 1605
-Nivel de comodidad 2100
-Nivel del dolor 2102
Intervenciones/NIC
-Manejo de la medicación 2380
-Manejo del dolor 1400
-Manejo de la sedación 2260
-Administración de analgésicos 2210
Diagnóstico: Riesgo de infección (00004) m/p procedimientos invasivos (intubación, SNG, vía venosa)
Resultados/NOC
-Control del riesgo social: enfermedad transmisible 2802
Intervenciones/NIC
-Control de enfermedades transmisibles 8820
-Control de infecciones 6540
-Protección contra las infecciones 6550