Plan de actuación enfermera a paciente diagnosticado con encefalopatía hepática

Plan de actuación enfermera a paciente diagnosticado con encefalopatía hepática

Autor principal: Fernando Sola Palaín

Vol. XVI; nº 8; 413

Nursing action plan for a patient diagnosed with hepatic encephalopathy

Fecha de recepción: 10/03/2021

Fecha de aceptación: 27/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 413

AUTORES:

Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología social. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentes de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentes de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristian García Suerio. Graduado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Inmaculada Marta Navarro Prat. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza. España.

RESUMEN

Paciente de 71 años con actividad de vida algo limitada. Parcialmente dependiente para Actividades Básicas de la Vida Diaria(ABVD). Vive con su esposa en el domicilio familiar. Acuden a urgencias por episodios de tos desde hace 24 horas, además de alteración de la marcha brusca de meses de evolución y durante los últimos 3-4 días sufre bradipsiquia y comportamientos incoherentes además de somnolencia. Durante la estancia en urgencias se realizan varias pruebas diagnósticas y viene a valorarlo el médico de Digestivo. Tras analizar los resultados de las mismas se llega a la conclusión diagnóstica que sufre encefalopatía hepática. Se solicita ingreso en planta a la unidad de Digestivo, donde se le administra el tratamiento pautado. En planta por parte de enfermería se le realiza una valoración con el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera(PAE).

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, encefalopatía hepática

ABSTRACT

A 71-year-old patient with somewhat limited life activity. Partially dependent for Basic Activities of Daily Living (BADL). He lives with his wife at family home. He went to emergencies due to episodes of coughing for 24 hours, sudden gait changes of months of evolution and during the last 3-4 days he suffered bradypsychia, incoherent behaviors and drowsiness. During the stay in emergencies, several diagnostic tests were performed and the Digestive doctor came to assess them. After analyzing their results, the diagnostic conclusion was reached. He suffered from hepatic encephalopathy. Admission to the hospitalization floor was requested at the Digestive Unit, where the prescribed treatment was administered. At the hospitalization floor, the nursing staff performed an assessment based on the theory of Virginia Henderson and a Nursing Care Plan (NCP) was programmed.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, hepatic encephalopathy

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que viene de su domicilio a Urgencias por comenzar con tos intensa acompañado de su esposa. Anamnesis dificultosa, poco colaborador. Refiere tos seca desde hace 24 horas. Niega disnea. No deposiciones diarreicas. No dolor abdominal. Niega pérdida del control de esfínteres. La mujer comenta que hay una alteración de la marcha brusca desde hace unos meses con pérdida de capacidades motoras, episodios de desorientación espacial y comportamientos incoherentes con pérdida de continencia de esfínteres. Se comenta con especialista de Digestivo para valoración.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Hepatopatía crónica con Hipertensión Portal (HTPortal) (alcohol), Hipertensión Arterial (HTA), Dislipemia (DLP), Cardiopatía isquémica con implante de 2 stents, artrosis, hernia de hiato intervenida, embolización de hipogástrica derecha.

Intervenciones Quirúrgicas: herniorrafia inguinal bilateral, hernia de hiato, adherencias. En Febrero del 2017 colecistitis perforada con gran absceso subhepático con cirrosis descompensada.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACION GENERAL:

Tensión Arterial: 122/58, Frecuencia Cardíaca: 70 pulsaciones por minuto(p.p.m.), Temperatura: 36,5ºC, Saturación de Oxigeno: 97%

Auscultación Cardíaca (AC): tonos rítmicos, apagados.

Auscultación Pulmonar(AP): gran cantidad de roncus en campos anteriores de forma generalizada. Crepitantes en base derecha.

Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación, peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal.

Extremidades inferiores (EEII): signos de Insuficiencia Venosa Crónica (IVC), frialdad distal bilateral, relleno capilar conservado. Pulsos pedios presentes y simétricos.

Exploración Neurológica: poco colaborador. Consciente, desorientado. Glasgow 4-4-6

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Radiografía de Tórax: Infiltrados intersticiales bilaterales de distribución periférica, que en contexto clínico epidemiológico sugiere afectación pulmonar por COVID.
ElectroCardioGrama (ECG): ritmo sinusal a 65 p.p.m., PR < 0.20, Bloqueo de rama derecha completo ya presente en ECG previos, hemibloqueo anterosuperior
Analítica de Sangre(AS):
EAB: pH 7.34, pCO2 48, HCO3 26, glucosa 156, lactato 2.4, cloro 109, sodio 141, potasio 4.5, Hb 15
Ferritina 33.7, PCR 0.04
Bioquímica: urea 42, creatinina 0.84
Filtrado Glomerular 88
Hepático: FA 89. GGT 40, GOT 37, GPT 30, LDH 260
Hemograma_ 5300 leucocitos (3600 neutros y 1200 linfocitos), Hb 14.5, plaquetas 50000
Coagulación: INR 1.20, ATP 82, FD 3.1
Tomografía Axial Computerizada(TAC) torácico: NO TromboEmbolismo Pulmonar(TEP). NO neumonía.
TAC cerebral: normal

EVOLUCIÓN

Viene el especialista de Digestivo y realiza anamnesis con ayuda de familiar (esposa). Relata que desde hace meses (aproximadamente en el último año) presenta episodios intermitentes de mayor desorientación y alteración del comportamiento, alteración del ritmo sueño-vigilia marcados con alteraciones de base leves, describiendo en los últimos 3-4 días un evidente empeoramiento, con tendencia a la somnolencia e incontinencia de esfínteres. Niega fiebre, aunque sí que ha presentado sensación distérmica y algún episodio de tiritona en domicilio. No ha tenido estreñimiento ni exteriorización de sangrado de origen digestivo. Destaca consumo de tratamiento diurético (Aldactone 1-0-0 y psicofármacos en días previos). Presencia de tos habitual sin expectoración. No disnea ni otro tipo de focalidad infecciosa.

Valorado inicialmente en urgencias, el paciente se encuentra con signos de encefalopatía. Se solicita analítica en la que no se aprecian alteraciones reseñables. También se realiza TAC de tórax (signos de EPOC tipo enfisematoso sin otras alteraciones añadidas) y TAC cerebral (normal).

A la exploración, el paciente se encuentra estable. Es capaz de seguir una conservación más o menos de forma coherente, aunque se detecta bradipsiquia y está parcialmente desorientado. Eupneico en reposo. Bien perfundido. Signos de deshidratación.

Presenta una leve Ascitis sin ningún otro sígno abdominal a destacar en la exploración física.

Se observa Flapping positivo.

Con el resultado de la exploración y las pruebas realizadas se llega a la conclusión de que presenta claros indicios de encefalopatía hepática grado 2.

Se solicita ingreso hospitalario en planta a cargo del servicio de Digestivo.

A la llegada en planta se realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

Necesidad de oxigenación

El paciente mantiene saturaciones adecuadas sin necesidad de aporte de oxígeno adicional.

Necesidad de nutrición e hidratación

Durante el ingreso se le administra una dieta basal sin sal, que evitará el aumento de la Tensión Portal. Se le proporciona sueroterapia con suero glucosalino debido a que tiene una ligera deshidratación. Se le recomienda beber poca agua (se le pauta restricción hídrica de 1 litro diario) que, junto con la medicación, evitará que se acumule líquido en el abdomen(ascitis).

Necesidad de eliminación

Debido a la desorientación y por la incontinencia que sufre desde hace unos días se le pone pañal. Se le pauta Lactulosa (2 sobres en desayuno, comida y cena) para aumentar el número de deposiciones y ayudar a eliminar los productos tóxicos del hígado.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Se le recomienda reposo relativo, debido a la desorientación. Se le aconseja que si se levanta sea acompañado para evitar caídas.

Necesidad de descanso y sueño

El paciente no descansa adecuadamente debido a que tiene alterado el ritmo sueño-vigilia además de mantener un estado de somnolencia.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

El paciente necesita ayuda para vestirse, aunque colabora parcialmente.

Necesidad de mantener la temperatura corporal

El paciente está afebril durante su estancia en el hospital, aunque en el domicilio presentó tiritonas y sensación distérmica según refiere el familiar.

Necesidad de higiene e integridad de la piel

El paciente necesita ayuda para mantener la higiene e hidratación de la piel, aunque colabora en tareas sencillas como enjabonarse tronco, axilas y brazos.

Necesidad de evitar los peligros del entorno

Se subirán las barandillas de la cama como dispositivo de seguridad para evitar que se levante solo debido a la desorientación que padece.

Necesidad de comunicarse

El paciente presenta déficit en la comunicación y resulta prácticamente imposible comunicarse por su bajo nivel de conciencia. Para la anamnesis se precisa colaboración de la esposa. Obedece órdenes sencillas. No puede mantener una conversación coherente.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias

Sin alteración observada.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Paciente jubilado desde hace 6 años.

Diversión Necesidad de participar en actividades recreativas

Le gusta estar al día de la actualidad viendo la televisión y se entretiene viendo programas de todo tipo.

Necesidad de aprendizaje

En lo referente a su estado físico quiere aprender a manejarse en la medida de lo posible para depender lo menos posible de ayuda de los demás.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC.

(0052) Deterioro de la interacción social relacionado con trastorno del autoconcepto manifestado por interacción disfuncional con los compañeros, familia o amigos.

Intercambio social inefectivo o cuantitativamente insuficiente o excesivo.

NOC

Capacidad de comunicación (902)
Utiliza el lenguaje hablado (90202)
Utiliza el lenguaje no verbal (90205)
Intercambia mensajes con los demás (90208)

Implicación social (01503)
Interacción con amigos íntimos (150301)
Interacción con miembros de la familia (150303)
Participación en actividades de ocio (150311)

NIC

Modificación de la conducta: habilidades sociales (4362)
Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados de déficit de habilidad social.
Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales.
Ayudar al paciente a identificar los resultados deseados de las relaciones o situaciones interpersonales problemáticas.
Ayudar al paciente a identificar tipos posibles de acción y sus consecuencias sociales / interpersonales.
Proporcionar seguridad (elogios o recompensas) al paciente sobre la realización de la habilidad social objetivo
Educar a familiares, amigos y compañeros, sobre el propósito y proceso del ejercicio de habilidades sociales
Implicar a familiares, amigos y compañeros, en las sesiones de ejercicios de habilidades sociales (juegos de rol) con el paciente.
Proporcionar seguridad al paciente y seres queridos sobre lo adecuado de sus respuestas sociales en las situaciones de realización de los ejercicios.
Animar al paciente / seres queridos a que valoren los resultados esperados de la interacción social, establezcan recompensas para los resultados positivos y solucionen los problemas con los objetivos no resueltos.

Potenciación de la socialización (5100)
Fomentar la implicación en relaciones potenciadas y establecidas.
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
Utilizar el juego de roles para practicar las habilidades y técnicas de comunicación mejoradas
Solicitar y esperar comunicaciones verbales.
Responder de forma positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás.

(0020) Incontinencia urinaria funcional relacionado con deterioro de la cognición manifestado por percepción de la capacidad de miccionar

Incapacidad de una persona, normalmente continente, de poder llegar al inodoro a tiempo para evitar la pérdida involuntaria de orina.

NOC

Continencia urinaria (502)
Reconoce la urgencia miccional (50201)
Responde de forma adecuada a la urgencia (50203)
Orina en un receptáculo apropiado (50204)
Micción > 150 ml cada vez (50206)
Ausencia de pérdidas de orina entre micciones (50207)
Ausencia de pérdidas de orina al aumentar la presión abdominal (50211)
Ropa interior seca durante el día (50212)
Ropa interior de la cama seca durante la noche (50213)
Capaz de usar el inodoro de forma independiente (50217)
Uso independiente del inodoro sin barreras ambientales (50218)

NIC

Entrenamiento del hábito urinario (600)
Llevar un registro de especificación de continencia durante tres días para establecer el esquema de eliminación.
Establecer un intervalo de horario inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación y de la rutina habitual (comer, levantarse y acostarse).
Establecer una hora de comienzo y final para el horario de ir al aseo si no se producen episodios en 24 h.
Establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a dos horas.
Ayudar al paciente a ir al aseo y provocar la eliminación a los intervalos previstos.
Proporcionar intimidad para ir al aseo.
Utilizar el poder de la sugestión (hacer correr agua) para ayudar al paciente a eliminar.
Evitar dejar al paciente en el aseo durante más de cinco minutos.
Reducir el intervalo de ir al aseo en media hora si se producen más de dos episodios de incontinencia en 24 horas.
Mantener el intervalo de ir al aseo si se producen dos o menos episodios en 24 horas.
Aumentar el intervalo de ir al aseo en media hora si el paciente no tiene episodios de incontinencia en 48 horas, hasta que se consiga el intervalo óptimo de cuatro horas.
Estudiar el registro diario de continencia con el personal para dar seguridad y fomentar el cumplimiento con el programa de ir al aseo.
Mantener ir al aseo, tal como se ha programado, para ayudar a establecer y mantener el hábito de eliminación.
Dar una respuesta o refuerzo positivo (cinco minutos de conversación social) al paciente cuando elimine a la hora programada y no realizar ningún comentario cuando el paciente muestre incontinencia.

Cuidados de la incontinencia urinaria (610)
Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).
Ayudar a desarrollar / mantener un sentimiento de esperanza
Ayudar a seleccionar la prenda / compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo, mientras se determina un tratamiento más definitivo.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares
Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgico, médico, farmacológico y autoprescrito
Remitir al especialista en continencia, si procede

(0122) Trastorno de la percepción sensorial cinestésica relacionado con alteración de la percepción sensorial manifestado por alteración de los patrones de comunicación

Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada a los mismos.

NOC

Orientación cognitiva (0901)
Se autoidentifica (90101)
Identifica a los seres queridos (90102)
Identifica el lugar donde está (90103)

NIC

Orientación de la realidad (4820)
Disponer un enfoque consistente de la situación (firmeza amable, amistad activa y pasiva, hechos concretos y nada de exigencias) al interactuar con el paciente y que refleje sus necesidades de capacidades particulares
Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempos, si es necesario
Evitar la frustración del paciente con preguntas de orientación que no pueda responder
Asignar cuidadores que sean familiares para el paciente
Utilizar señales ambientales (signos, cuadros, relojes, calendarios y codificación en color del ambiente) para estimular la memoria, reorientar y fomentar una conducta adecuada.
Fomentar el uso de dispositivos de ayuda que aumenten la estimulación sensorial (gafas, audífonos, prótesis dentales, etc.).
Establecer un ambiente de baja estimulación para el paciente con desorientación debido a una sobreestimulación
Disponer siestas adecuadas durante el día
Limitar las visitas y la duración de las mismas si el paciente experimenta sobre estimulación y aumento de la desorientación por causa de ellas.
Dirigirse al paciente por su nombre y acercarse lentamente, sin prisas. Hablarle con suavidad y a un volumen adecuado.
Repetir las manifestaciones verbales si es necesario
Utilizar gestos / objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales.
Estimular la memoria repitiendo en último pensamiento expresado por el paciente.
Hacer las preguntas una a una.
Limitar la necesidad de toma de decisiones si con ello se frustra / confunde al paciente.
Dar órdenes de una en una
Utilizar señales con dibujos para favorecer el uso adecuado de los objetos.
Mostrar sugerencias / posturas físicas (mover la mano del paciente haciendo los movimientos necesarios para cepillarse los dientes), si es necesario, para completar la tarea dada.
Involucrar al paciente en actividades concretas “aquí y ahora” (AVD) que se centren en algo exterior a sí mismo y que sea concreto y orientado en la realidad.
Observar cambios de sensibilidad y orientación.

BIBLIOGRAFÍA

North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019