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Plan de cuidados al paciente tras hepatectomía izquierda y hemicolectomía derecha. Caso clínico

Plan de cuidados al paciente tras hepatectomía izquierda y hemicolectomía derecha. Caso clínico

Autora principal: Marta Burillo Naranjo

Vol. XVI; nº 24; 1121

Patient care plan after left hepatectomy and right hemicolectomy. Clinical case

Fecha de recepción: 16/11/2021

Fecha de aceptación: 21/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 24; 1121

AUTORES

Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

María Teresa Martínez Llamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Carmen Serrano Ibáñez: enfermera matrona en Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza España.

Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 62 años diagnosticada de neoplasia neuroendocrina bien diferenciada de íleon con síndrome carcinoide intestinal estadio IV y afectación tricuspídea y pulmonar acude a hospital para cirugía programada. Se realiza hepatectomía izquierda y hemicolectomía derecha, tras lo cual se traslada a UCI para control postquirúrgico

Este trabajo está orientado a la creación de un plan de cuidados al paciente descrito anteriormente en una unidad de cuidados intensivos. Para ello se establecen las 14 necesidades de Virginia Henderson a partir de las cuales se proponen unos diagnósticos enfermeros NANDA, unos objetivos (NOC) y unas intervenciones enfermeras (NIC). Los diagnósticos más relevantes han sido: “Riesgo de infección”, “Ansiedad”, “Dolor agudo” y “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea”

Palabras clave: Plan de cuidados, hepatectomía izquierda, hemicolectomía derecha, Caso clínico, neoplasia neuroendocrina

Abstract

A 62-year-old patient diagnosed with a well-differentiated neuroendocrine neoplasia of the ileum with stage IV intestinal carcinoid syndrome and tricuspid and pulmonary involvement went to the hospital for scheduled surgery. She undergoes a left hepatectomy and a right hemicolectomy, after which she is transferred to the ICU for postsurgical control. This work is aimed at creating a care plan for the patient described above in an intensive care unit.For this, the 14 needs of Virginia Henderson are established, from which NANDA nursing diagnoses, objectives (NOC) and nursing interventions (NIC) are proposed.The most relevant diagnoses have been: «Risk of infection», «Anxiety», «Acute pain» and «Risk of deterioration of skin integrity»

Keywords: Care plan, left hepatectomy, right hemicolectomy, Clinical case, neuroendocrine neoplasia

CASO CLÍNICO

Paciente de 62 años diagnosticada de neoplasia neuroendocrina bien diferenciada de íleon con síndrome carcinoide intestinal estadio IV y afectación tricuspidea y pulmonar acude a hospital para cirugía programada.

Hallazgos:
Implantes en gerota derecha, multitud de metástasis hepáticas una de 14 cm. ascitis con moco que es negativa a tumor. en sigma se aprecia un engrosamiento de unos 5 cm que pudiera ser compatible con diverticulosis.

Antecedentes:

  • Sin alergias
  • HTA
  • Ex tabaquismo
  • Artrosis

Técnica: Hepatectomía izquierda con control extraparenquimatoso de arteria hepática izquierda y media, de vena porta izquierda muy desplazada. Liberación hepática dificultosa.

Hemicolectomía derecha con d3 ganglionar. Resección a demanda de dos implantes uterinos y un implante meso rectal. Se coloca drenaje tipo Blake.

Sangrado significativo durante la cirugía. Ingresa en UCI para postoperatorio inmediato de cirugía hepática y colorrectal por tumor carcinoide metastásico extubada, con NA a baja dosis, bien perfundida, ligero manchado hemático de apósito quirúrgico, Blake escaso.

A su llegada, consciente, orientada, colaboradora, sin focalidad neurológica. Analgesia de primer escalón con paracetamol y enantyum fijo y rescates con metadona.

Auscultación pulmonar anterior: normo ventilación bilateral, sin ruidos patológicos. Mantiene SatO2 >95% con gafas nasales a flujos bajos. Mecánica correcta con dolor costal principalmente derecho a la inspiración profunda
Datos analíticos:: pH 7’36, pCO2 41, HCO3 23, pO2 148, lactato 3,4

Hemodinámicamente dependiente de norepinefrina a 0’25 mcg/Kg/min para tensión arterial de 125/75 mmHg. Reanimación con 1500 cc de cristaloides. Correcta perfusión distal en las 4 extremidades.

Diuresis espontánea mantenida, con BH +1600 cc desde su llegada de quirófano. Cr 1’41 (pico 2’68), U 71, Na 141 K 3’6.

Afebril, sin signos clínicos de infección activa; analíticamente, repunte de leucocitos hasta 23000 y PCT 5’07. Sin tto antibiótico empírico. Sin cultivos pendientes (frotis epidemiológico).

Abdomen depresible, doloroso en hipocondrio derecho a la palpación. Peristaltismo escaso, aunque presente. Dieta absoluta.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar normalmente: 

Mantiene buenas saturaciones. Normo ventilación bilateral, sin ruidos patológicos

  1. Comer y beber adecuadamente: 

Peristaltismo escaso. Dieta absoluta

  1. Eliminación

Defecación normal. Diuresis controlada por sonda vesical.

  1. Moverse y mantener posturas adecuadas: 

Limitación del movimiento debido a la herida quirúrgica y las inserciones (Vía central, vía arterial, cables de monitorización, drenajes…) Refiere mucho dolor. Precisa ayuda para los cambios de posición y para sentar y acostar en la cama.

  1. Dormir y descansar: 

Presenta una gran dificultad para conciliar el sueño. Refiere mucha ansiedad por su nueva situación de salud.

  1. Vestirse y desvestirse: 

Limitación evidente debido a la dificultad de movilidad.

  1. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites

Afebril

  1. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: 

Precisa ayuda para la higiene por parte del personal de la unidad. Estado de la piel con heridas quirúrgicas y drenajes. Puntuación de 13 en la escala de Norton (Riesgo medio o evidente de úlceras por presión (UPP)

  1. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: 

Orientado en el espacio-tiempo. Entorno seguro.

  1. Comunicarse con los demás

No presenta dificultades en la comunicación. Sin alteraciones visuales ni auditivas. Habla fluido.

  1. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Cristiano no practicante

  1. Realización personal. 

No es valorable

  1. Participar en actividades recreativas. 

No valorable.

  1. Aprendizaje

Muestra interés por conocer su estado de salud. Se interesa por su situación actual y por las actuaciones a llevar tras su estancia hospitalaria

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

NANDA (00132) Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos M/P dolor en abdomen, fiebre e infección.

NOC : Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor (3016)

Indicadores

  • (301601) Dolor controlado: Muy satisfecho (4).
  • (301602) Nivel de dolor controlado regularmente: Muy satisfecho (4).

NIC: Manejo del dolor: agudo

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
  • Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
  • Usar analgésicos combinados (p. ej., opiáceos más no opiáceos), si el nivel de dolor es intenso.
  • Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
  • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

NANDA (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos derivados de la hemicolectomía M/P heridas quirúrgicas y  drenajes

NOC (1102) Curación de la herida: por primera intención.

Indicadores:

[110201] Aproximación cutánea: Sustancial (4)

[110202] Supuración purulenta: Ninguna (5)

[110203] Secreción serosa de la herida: Escasa (4)

[110209] Edema perilesional: Escaso (4)

 

NIC: Vigilancia de la piel:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas

NIC: Cuidados de las heridas

  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Registrar el volumen y las características del drenaje (p. ej., color, consistencia y olor).
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

NANDA (00146)  Ansiedad r/c amenaza al estatus habitual m/p Insomnio

NOC: Nivel de ansiedad (1211)

Indicadores:

  • (121105) Inquietud: Moderada (3)
  • (121117) Ansiedad verbalizada: Moderada (3).
  • (121140) Dificultad para relajarse: Moderada (3)

NIC Disminución de la ansiedad

  • Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
  • Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p. ej., técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda.
  • Proporcionar ansiolíticos, según se precise.

NANDA (00004) Riesgo infección r/c procedimientos invasivos

NOC: Severidad de la infección (0703)

Indicadores:

  • [70305] Drenaje purulento: Ninguno (5)
  • [70307] Fiebre: Ninguno(5)
  • [70311] Malestar general: Moderado (3)

NIC: 4220 Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC)

  • Observar si hay signos de flebitis (p.ej., dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema).
  • Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Enseñar a la familia a informar si hay signos de infección (p.ej., fiebre, escalofríos, drenaje en el sitio de introducción).
  • Obtener un cultivo cutáneo y un hemocultivo (muestra de la vía y del otro brazo), si se observa drenaje purulento.
  • Realizar un cultivo de la punta del catéter, según corresponda.

NIC 6540 Control de infecciones

  • Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado
  • Usar guantes estériles, según corresponda
  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado
  • Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente
  • Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva
  • Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales
  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
  • Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado

EVALUACIÓN

La estancia del paciente en uci se alargó durante 4 días, tras lo que fue trasladado a planta para continuar con su tratamiento y  recuperación.

En cuanto al diagnóstico “Deterioro de la integridad cutánea”. Las heridas fueron revisadas y curadas diariamente, así como se llevó un control estricto del contenido de los drenajes. El paciente se fue a planta con el drenaje tipo Blake retirado.

En relación a la ansiedad, se explicó cada procedimiento que se iba a realizar con detalle, así como se intentaron resolver totas las dudas que manifestaba el paciente. Además se permitió más pases de la familia, por petición del paciente. A pesar de ello se necesitó recurrir a fármacos ansiolíticos, con lo que mejoró notablemente el sueño y descanso.

El dolor estuvo bien controlado mediante analgesia endovenosa.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC.  6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería.  NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.