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Actuación enfermera ante cuadro de dolor torácico de tipo punzante. Caso clínico en urgencias

Actuación enfermera ante cuadro de dolor torácico de tipo punzante. Caso clínico en urgencias

Autora principal: Fátima Alcaraz López

Vol. XVI; nº 24; 1122

Nurse intervention in the presence of stinging chest pain. Clinical case in the emergency room

Fecha de recepción: 17/11/2021

Fecha de aceptación: 21/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 24; 1122

Autores

Fátima Alcaraz López. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Begoña Pueyo Rubio. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Iris Martín Peña. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza (España).

Isabel Alejo Borroy. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Jorge Mateos Paricio. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Raquel Delgado Diéguez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Raquel Vicente Martínez. Graduada en Enfermería en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

RESUMEN

El dolor torácico agudo se define como una sensación álgida, localizada en el espacio existente entre el diafragma y la fosa supraclavicular. Nos encontramos ante una paciente oncológica de 54 años de edad que acude al servicio de urgencias refiriendo dolor en hemitórax derecho de tipo punzante, con exacerbación en los movimientos, inspiración profunda y tos. A su ingreso la paciente se encuentra orientada, presenta dificultad al respirar y dolor severo, además de una elevada preocupación. Tras la valoración inicial por el equipo profesional, se realizan intervenciones iniciales enfocadas a paliar el dolor y acomodar a la paciente. Se realiza exploración completa y una correcta anamnesis, junto con pruebas complementarias que permiten descartar afecciones graves que supongan riesgo vital. Finalmente se establece el diagnóstico de dolor costal derecho causado por derrame pleural bilateral y relacionado con enfermedad oncológica activa por carcinoma mamario con localización de metástasis óseas en la zona torácica. El equipo enfermero realiza una valoración de los patrones funcionales siguiendo el criterio de Marjory Gordon y establece un plan de cuidados conformado por diagnósticos NANDA, propuesta de objetivos NOC e intervenciones enfermeras NIC encaminadas a mejorar la situación de la paciente. Los diagnósticos a resaltar en el plan establecido son: “Dolor agudo”, “Patrón respiratorio ineficaz”, y “Ansiedad”.

Palabras clave: dolor torácico agudo, derrame pleural, urgencias, oncología, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

Acute chest pain is defined as a burning sensation, located in the space between the diaphragm and the supraclavicular fossa. We are dealing with a 54 years old oncology patient who comes to the emergency departamento with stinging pain in the right chest with exacerbation or movements, deep inspiration and cough. Upon admission, the patient is oriented, has difficulty breathing and severe pain, in addition to hih concern. After the initial assessment by the profesisional team, initial interventions are carried out focused on alleviating thre pain and accommodating the patient. A complete examination and a correct anamnesis are carried out, together with complementary tests that make it posible to rule out serious conditions that pose a life risk. Finally, the diagnosis of right rib pain caused by bilateral pleural effusion and related to active oncological disease of bone metastasis in the thoracic area is established. The nursing team performs an assessment of functional patterns following the criteria Marjory Gordon and establishes a care plan made up of NANDA diagnoses, proposed NOC objectives and NIC nursing interventions, aimed at improving the patients`s situation. The diagnoses to highlight in the established plan are: “Acute pain”, “ineffective breathing pattern” and “Anxiety”.

Keywords: acute chest pain, pleural effusion, emergencies, oncology, nursing care.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El dolor torácico agudo se define como una sensación álgida, localizada en el espacio existente entre el diafragma y la fosa supraclavicular. Este tipo de dolor suele ser una de las causas más frecuentes de consulta médica en el servicio de urgencias, ya que, despierta una elevada preocupación en la persona que lo padece debido a su connotación negativa. Sin embargo, su significado puede ser muy diverso, desde una afección pequeña y sin mayor trascendencia a otros procesos de mayor severidad. Las características a analizar sobre el dolor son: localización, irradiación, momento de aparición y exacerbación con movimientos y/o respiraciones, que valoradas junto con una correcta anamnesis y el resto del cuadro clínico, van a ayudar a encontrar el diagnóstico correcto 1.

Siendo uno de los motivos más frecuentes de consulta hospitalaria, representa entre un 5% y un 7% de la demanda asistencial, considerándose una causa de atención inmediata, que emana actitudes terapéuticas y diagnósticas urgentes, debido a su posible riesgo vital 1.

El origen del dolor torácico puede ser muy diverso, abarcando diferentes especialidades médicas. Tras evaluar el estado clínico y hemodinámico del paciente, se deben descartar rápidamente los procesos más frecuentes relacionados con el dolor torácico que ponen en riesgo la vida: disección aórtica, síndrome coronario y tromboembolismo pulmonar masivo. Para ello, nos enfocamos en pruebas complementarias necesarias para llegar al diagnóstico; electrocardiograma (ECG) siendo esta la prueba primordial y que nunca puede faltar ante un dolor torácico, analítica completa, gasometría arterial, toma de constantes vitales, auscultación y pruebas radiológicas como radiografía de toráx y tomografía axial computarizada (TAC). Por otro lado, centrándonos en el dolor de perfil pleurítico, describimos este como dolor de tipo punzante y de localización costal, que puede presentar irradiación hacia la zona del cuello. La intensidad es variable y aumenta con los movimientos respiratorios como inspiración profunda y tos; así como con la movilización física como es el proceso de andar, cambiar de postura, etc. La causa de este dolor se debe al derrame pleural, que es la salida de líquido del pulmón al espacio pleural, produciéndose un acumulo de este líquido en dicho espacio. El derrame suele ser un problema secundario a otros procesos patológicos como pueden ser pleuritis, neumotórax y procesos neoplásicos 1, 2.

CASO CLÍNICO

Mujer de 54 años de edad que refiere cuadro de dolor en hemitórax derecho de tipo punzante, con exacerbación en los movimientos, inspiración profunda y tos, sin embargo, se encuentra asintomática en reposo. El dolor no es asociado a ningún traumatismo ni movimiento excesivo concreto, refiere aumento de disnea con respecto a los días anteriores.

A su llegada al servicio de urgencias de mantiene afebril, no sensación distérmica ni tiritona, cifras de tensión arterial (TA) de 131/67 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) de 114 lpm, frecuencia respiratoria elevada a 26 respiraciones por minuto (rpm), Tª 37 ºC y saturación de oxígeno (SatO2) de 92% con aire ambiente. Presenta buen estado general, buena coloración e hidratación mucocutánea, nivel de consciencia y estado cognitivo normal con una valoración Glasgow de 15 puntos.

En la exploración física se observa en la auscultación, hipoventilación en ambas bases pulmonares, molestias en tórax a la palpación a nivel de 6-7 costilla derecha sin crepitación, no signos de deformidad ósea ni inflamación.

Antecedentes de interés:

– No hipertensión arterial (HTA), no diabetes mellitus (DM) ni dislipemias (DLP).
– No fumadora.
– Situación basal: Activa/ Independiente.
– Carcinoma de mama izquierda localmente avanzado, estadio 4, nódulos comprometidos y ausencia de metástasis hasta el momento (T4N1M0).
– En tratamiento actual con quimioterapia en el servicio de oncología.
– Alergia a penicilina.

Una vez que la paciente se encuentra instalada en el servicio de camas y adaptada a la situación, comenzamos con cuidados enfermeros enfocados a conseguir estabilidad hemodinámica, paliar el dolor y mejorar el confort de la paciente ante cualquier inconveniente o complicación que pudiera surgir.

METODOLOGÍA

Se realiza valoración de patrones funcionales siguiendo criterio de Marjory Gordon.

1. Percepción y manejo de la salud: Patrón alterado.

Para poder valorar este primer patrón utilizamos información obtenida a través de la paciente, sus familiares y su entorno, además de información procedente de los diferentes equipos de salud. En este caso la paciente se encuentra consciente y orientada en las tres esferas, por lo que podemos mantener una comunicación adecuada para valorar este patrón.
El estado de salud ha sido regular en varias etapas de su vida, acompañada de un cáncer de mama diagnosticado en el año 2018, en actual recaída y en tratamiento continuo con quimioterapia, cuyos efectos secundarios hacen que a menudo se encuentre cansada, dolorida y sin fuerzas para llevar a cabo las actividades diarias. Aún así, es una persona activa, cuando se encuentra bien sale a caminar, llevando en general, un buen estilo de vida. No fuma ni tiene otros hábitos tóxicos.

2. Nutricional – Metabólico: Patrón alterado.

Paciente en normopeso con una talla de 1,60 m y peso de 54 Kg, obteniendo un valor de IMC de 20,57. Valorando la piel de la paciente no observamos lesiones cutáneas. De acuerdo con la información expresada por la propia paciente, lleva diariamente una dieta equilibrada y saludable, con ingesta suficiente de nutrientes para cubrir todas las necesidades metabólicas. Pero debido al cuadro de dolor que presenta actualmente también presenta cierto grado de astenia, refiriendo que no le apetece ingerir alimentos, sobre todo cuando el nivel de dolor es bastante alto. Mantiene una buena hidratación y un buen aspecto de piel y mucosas. No presenta intolerancias alimentarias, ni alergias.

3. Eliminación: Patrón levemente alterado.

Habitualmente es independiente para ir al baño, durante su estancia en la unidad de urgencias no es necesaria la colocación de sonda vesical, ni control de diuresis horaria, no oliguria, poliuria ni otro trastorno relacionado con la micción. El dolor que presenta le limita ciertos movimientos por lo que para orinar se le ofrece una cuña donde orina de forma acostada sin necesidad de realizar ningún movimiento que le provoque dolor. El patrón de eliminación intestinal no es valorado debido a la duración de su estancia en urgencias, pero no refiere problema alguno con respeto a su tránsito intestinal.

4. Actividad-Ejercicio: Patrón alterado.

Respiratoriamente a su llegada al servicio de urgencias se encuentra saturando oxígeno al 92% (aire ambiente) y una frecuencia respiratoria ligeramente aumentada de 26 rpm, ambos datos resultan de la dificultad respiratoria que presenta debido al dolor en el hemitórax que le impide realizar respiraciones completas profundas y eficaces, por lo que se encuentra taquipneica. No puede mantener un buen estado ventilatorio por si sola, por lo que su función respiratoria se encuentra alterada, se decide colocar gafas nasales a 3 litros por minuto (lpm). Se encuentra tumbada en la cama y los movimientos quedan restringidos hasta valorar la causa del dolor.

5. Sueño – Descanso: Patrón alterado.

En la valoración sobre el sueño y descanso de la paciente observamos que existe dificultad a la hora de conciliar el sueño, además el malestar general que sufre junto con la agitación, la ansiedad y la disnea dificultan la posibilidad de un sueño continuo y reparador, produciéndose despertares nocturnos que hacen que no pueda sentirse descansada durante el día.
El cuadro de dolor actual, el miedo al futuro y al qué pasará, relacionado con el cáncer que padece le genera inquietud, la cual, le impide estar tranquila y descansar. Por tanto, podemos concluir que se aprecia una clara alteración de la calidad y la cantidad del sueño y el descanso, no solo en su estancia en urgencias si no tiempo atrás. No refiere tomar medicación para conciliar el sueño.

6. Cognitivo – Perceptual: Patrón alterado.

Paciente con alteraciones visuales de grado moderado, no auditivas.
En lo que respecta al dolor refiere dolor agudo en la zona del costado derecho a nivel de las costillas número 6 y 7. Se aplica la escala visual análoga (EVA) para medir el grado de dolor presente, cuyo resultado es de grado 8, que va variando con el esfuerzo realizado durante las respiraciones, provocándole una sensación de falta de aire.
La paciente mantiene sus capacidades cognitivas en buen estado, es consciente de todo lo que ocurre a su alrededor y le resulta difícil sobrellevar la situación, también nos comenta sensación de falta de concentración y poca capacidad para tomar decisiones si no es con ayuda de los suyos, lo cual aún es más difícil encontrándose sin acompañamiento familiar durante su estancia en la unidad de camas de urgencias.

7. Autopercecpción – Autoconcepto: Patrón alterado.

Valorando estado de ánimo de la paciente observamos un estado de tristeza debido a todo lo que ha pasado, se siente decaída y refiere que “no tiene ánimos para nada”.
Además muestra sentimientos de culpa y de carga y no quiere que su familia tenga que estar preocupada por ella, apreciando así una percepción negativa sobre sí misma. Presenta ansiedad y miedo con respecto al posible diagnóstico que pueda recibir.

8. Rol/relaciones: Patrón alterado.

Centrándonos en su estructura familiar nos consta que su núcleo familiar está compuesto por ella, su esposo y tres hijos que tienen en común, además de dos nietos los cuales son su mayor prioridad y preocupación hoy día.
Se encuentra sola durante su estancia y el miedo y la preocupación se apoderan de ella, además su estancia en el hospital y su dolencia le provoca frustración puesto que ella tiene el rol de cuidadora en la familia y siente que los demás la necesitan.
El pronóstico de su enfermedad y las limitaciones y dolencias que van surgiendo hacen que se encuentre reacia a la hora de relacionarse con cualquier persona, incluido el equipo de salud y a veces incluso, provoca conflictos con su familia.

9. Sexualidad-Reproducción: Patrón probablemente alterado.

Este patrón siempre resulta difícil de valorar sobre todo cuando se trata de pacientes de cierta edad y cuyo suceso de enfermedad es complicado. No es prioritario de valorar y tampoco en una situación de urgencia. Prima paliar el dolor y encontrar una causa a este. Aún así, debido al estado en el que se encuentra la paciente y todo el proceso de enfermedad vivido nos orienta a que este patrón probablemente se encuentre alterado.

10. Adaptación -Tolerancia al estrés: Patrón alterado.

La paciente afirma que el nivel de estrés que está sufriendo debido a todo el proceso y a la estancia hospitalaria es inaguantable. Siente incomodidad y falta de intimidad, además de que el estar en un lugar rodeada de personas con diferentes patologías y sufrimientos y sin el acompañamiento de su familia hace que esos niveles de miedo, estrés y preocupación sean aún menos llevaderos. Concluimos entonces que la respuesta de la paciente al estrés presente en su vida hoy en día no es la más adecuada, no se adapta a la nueva situación y la tolerancia al estrés es baja.

11. Valores y creencias.

Durante la estancia en urgencias la paciente no hace referencia a nada relacionado con sus creencias, se observa una mujer tranquila que ha llevado un estilo de vida tradicional, una persona sensible, que ha sufrido por el proceso de enfermedad al que lleva enfrentándose estos años. Habla de la esperanza y nos refiere textualmente que “ella ya no sabe lo que es eso”. En cuanto a los valores de la paciente utilizamos la observación de su comportamiento y la actitud consigo misma para realizar un análisis y determinar finalmente cómo son sus valores éticos y sociales y cuales pueden verse alterados o ausentes, encontrando falta de optimismo y superación.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO

DIAGNÓSTICO NANDA [00132] Dolor agudo relacionado con agente lesivo biológico manifestado por conducta expresiva, expresión facial de dolor y postura de evitación de dolor.

NOC: 1605 Control del dolor
Definición: acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Indicadores
– Reconoce el comienzo del dolor
– Utiliza medidas de alivio no analgésicas
– Reconoce los factores causales primarios
– Obtiene información sobre el control del dolor

Con una puntuación inicial de 2 (raramente demostrado) y con objetivo de aumentar a nivel 4 (frecuentemente demostrado) durante la estancia clínica en urgencias.

NIC: 1410 Manejo del dolor agudo
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva).

NIC: 2210 Administración de analgésicos
• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al tratamiento pautado.
• Comprobar alergias.

• Elegir analgésicos o combinación de estos.
• Atender a las necesidades de comodidad.
• Administrar a la hora adecuado evitando picos y valles de analgesia.

DIAGNÓSITCO NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor manifestado por disnea y disminución de saturación de oxígeno.

NOC: 0403 Estado respiratorio: ventilación
Definición: movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
Indicadores
– Frecuencia respiratoria
– Profundidad de la respiración
– Disnea de esfuerzo

Con una puntuación inicial de 2 (sustancial) y con objetivo de aumentar a nivel 3 (moderado) durante la estancia clínica.

NIC: 3390 Ayuda a la ventilación
• Mantener una vía aérea permeable.
• Colocar a la paciente de forma que se alivie la disnea.
• Colocar a la paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama).

NOC: 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
Definición: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.
Indicadores
– Disnea en reposo
– Inquietud
– Saturación de O2

Con una puntuación inicial de 2 (sustancial) y con objetivo de aumentar a nivel 3 (moderado) durante la estancia clínica.

NIC: 3320 Oxigenoterapia
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
• Administrar oxígeno suplementario a 3 lpm para aumentar saturación de oxígeno a niveles más aceptables.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría), según corresponda.

DIAGNÓSTICO NANDA [00146] Ansiedad relacionado con estresor, enfermedad y manifestado por preocupación, incertidumbre y angustia.

NOC: 1402 Autocontrol de la ansiedad Indicadores
– Busca información para reducir la ansiedad
– Refiere dormir de forma adecuada
– Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad

Con una puntuación inicial de 2 (raramente demostrado) y con objetivo de aumentar a nivel 3 (a veces demostrado) durante la estancia clínica.

NIC: 4920 Escucha activa
• Disponer de un ambiente no amenazador.
• Mostrar calma, escuchar los miedos de la paciente y permanecer con ella fomentando su seguridad.
• Explicar a la paciente y a su familia todas las pruebas y procedimientos a realizar.
• Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.
• Evitar situaciones emocionalmente intensas.

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad
• Escuchar con atención.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
• Sentarse y hablar con la paciente.
• Reafirmar a la paciente en su seguridad personal.
• Instruir a la paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad.

NIC: 5230 Mejorar el afrontamiento
• Valorar la comprensión de la paciente del proceso de enfermedad.
• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
• Ayudar a la paciente a identificar la información que más le interese obtener.
• Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

EVALUACIÓN DEL CASO

El motivo final de ingreso en la unidad de urgencias se resumió en un cuadro de dolor costal derecho en paciente con enfermedad oncológica activa por carcinoma mamario, con exacerbación en los movimientos y respiraciones profundas. Tras la auscultación y las pruebas radiológicas, se observó derrame pleural bilateral de predominio derecho, sin infiltraciones ni condensaciones, tampoco se observaron imágenes compatibles con fracturas. En dichas pruebas radiológicas finalmente se confirmó la existencia de metástasis óseas en región torácica; no diagnosticadas anteriormente.

Al ingreso de la paciente, además de la realización de pruebas diagnósticas se pautó en primera instancia medidas analgésicas para el control del dolor y se aseguraron medidas de comodidad y confort. Durante la estancia en el servicio de urgencias el grado de dolor pudo ser reducido a niveles considerables, consiguiendo los indicadores descritos según los objetivos propuestos en el plan de cuidados.

Al reducir el dolor y tratar el derrame pleural se favoreció el proceso de ventilación consiguiendo una respiración eupneica y disminuyendo la disnea. Además, la paciente comenzó a encontrarse más relajada, sin embargo el diagnóstico recibido de metástasis óseas supuso un mal pronóstico de su enfermedad y la paciente se encontró ante una situación anímica desbordante, por lo cual el manejo de la ansiedad se vio claramente afectado. Aún así, el equipo profesional realizó todas las intervenciones descritas para reducir en cierta medida el estado de ansiedad, haciendo hincapié en la escucha activa.

Una vez realizado el diagnóstico, descartado afectación de urgencia vital y paliado el dolor y derrame pleural, se tramitó alta domiciliaria con el correspondiente tratamiento farmacológico; Pontalsic 37,5/325 mg 1 comprimido cada 8 horas y Nolotil 575 mg 1 comprimido cada 8 horas intercalado con el anterior. Se recomendó comentar la asistencia a urgencias a su equipo de salud de atención primaria y seguir sus recomendaciones; así como revisiones e indicaciones oncológicas.

Concluyendo este caso, hemos de considerar que los objetivos propuestos con respecto a los diagnósticos establecidos no han sido elevados, debido a que se estimó que el tiempo de estancia hospitalaria en urgencias sería reducido. Además, hacemos inciso en el diagnóstico de ansiedad con respecto a la situación estresante actual de la paciente, que junto con la noticia de mal pronóstico recibida, hicieron plantear al equipo médico derivar a la paciente a que recibiese atención psicológica; con el fin de poder afrontar su proceso de enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

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