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Plan de cuidados basado en técnicas cognitivo-conductuales en la adicción tabáquica

Plan de cuidados basado en técnicas cognitivo-conductuales en la adicción tabáquica

Autora principal: María Armengod Burillo

Vol. XVII; nº 12; 544

Care plan based on cognitive-behavioral techniques in tobacco addiction

Fecha de recepción: 18/05/2022

Fecha de aceptación: 14/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 544

AUTOR PRINCIPAL:

  • María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

COAUTORES:

  • Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández, Zaragoza, España.
  • Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.
  • David Corzán López. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.
  • Miguel Oros Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza, España.
  • Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.
  • Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) 
https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

  1. RESUMEN

La epidemia que supone el consumo de tabaco es uno de los mayores problemas que presenta la salud pública en nuestros días. El tabaco es perjudicial en todas sus formas y no existe un nivel de exposición al mismo que esté exento de complicaciones. El objetivo de este trabajo es realizar un plan de cuidados de Enfermería basado en el uso de técnicas Cognitivo-Conductuales en un paciente adiccto al tabaco. En este plan se presentará el caso clínica y se realizará una valoración mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson. Posteriormente, se establecerán un diagnóstico principal sobe el que se construirán las posteriores intervenciones. Mediante este plan de cuidados se pretende lograr la disminución del consumo de tabaco en el paciente o que este abandone por completo el hábito. Adquiriendo de esta manera mayor conocimiento sobre la enfermedad, un aumento en su motivación en el proceso y alcanzar un estado óptimo de calidad de vida en el paciente.

PALABRAS CLAVE: tabaco, adicción, objetivo, salud, técnicas cognitivo-conductuales.

ABSTRACT

The epidemic caused by tobacco consumption is one of the biggest problems that public health presents today. Tobacco is harmful in all its forms and there is no level of exposure to it that is exempt from complications. The objective of this work is to carry out a Nursing care plan based on the use of Cognitive-Behavioral techniques in a patient addicted to tobacco. In this plan, the clinical case will be presented and an assessment will be made through the 14 needs of Virginia Henderson. Subsequently, a main diagnosis will be established on which subsequent interventions will be built. Through this care plan, the aim is to achieve a reduction in tobacco consumption in the patient or for him to abandon the habit completely. Acquiring in this way greater knowledge about the disease, an increase in their motivation in the process and achieving an optimal state of quality of life in the patient.

 KEYWORDS: tobacco, adiction, objective, health, cognitive-behavioral techniques.

  1. INTRODUCCIÓN

El consumo de tabaco es considerado como una de las causas de elevada tasa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial y, de entre toda la población que se considera fumadora, casi el 80% de los fumadores vive en la actualidad en países en vías de desarrollo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tabaco causa la muerte de siete millones de personas anualmente, de entre las cuales seis millones son por consumo de tabaco directo y un millón por exposición al consumo de tabaco ajeno o tabaquismo secundario. El tabaco es sumamente adictivo y perjudicial para la salud. Este contiene toxinas cancerígenas y su adicción incrementa el riesgo de padecer diversas enfermedades, como cánceres de vejiga, pulmón, garganta, esófago y cavidad bucal (como cáncer de boca, lengua, labios y encías), así como de varias enfermedades dentales y halitosis (1, 2).

Una de las medidas que pueden surtir un efecto beneficioso contra este gran problema, son las advertencias sanitarias que figuran a través del material gráfico de gran tamaño, sumado al empaquetado neutro y los mensajes impactantes que conforman los paquetes de cigarrillos convencionales, son una forma de persuasión que se ejerce sobre las personas fumadoras, puesta tratan de convencerles de la importancia que supone proteger a los demás no fumando en el interior de, por ejemplo, ambientes cerrados, fomentando el cumplimiento de la legislación sobre los espacios libres de humo y animando, en consecuencia, a abandonar el consumo de tabaco. Al mismo tiempo, las campañas en los medios de comunicación pueden reducir la demanda de tabaco alentando a proteger a los no fumadores y convenciendo a los fumadores activos de que abandonen el tabaco definitivamente (1, 2, 3).

El siguiente trabajo se trata de un plan de cuidados individualizado basado en técnicas cognitivo-conductuales en un paciente con adicción al tabaco (1, 3).

  1. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO.

Paciente varón de 32 años de edad que acude a la consulta de Atención Primaria por presentar un cuadro clínico de fiebre inespecífica, entre 38-39º C, con cuatro días consecutivos de evolución.

A la exploración física por parte del facultativo, el paciente refiere que no le duele nada, pero se encuentra muy cansado. Refiere astenia y fatiga, comenta que se siente sin ganas de hacer nada y duerme muy mal por las noches. Comenta que no presenta problemas a la hora de comer, no presenta molestias gastrointestinales y mantiene un hábito deposicional y miccional regular y normal. Se le pregunta por antecedentes previos o enfermedades conocidas a las que el paciente niega presentar alguna afección. En lo que respecta al ámbito quirúrgico, el paciente fue intervenido de fimosis hace más de quince años y, en el año 2014, fue intervenido quirúrgicamente por apendicitis.

Se le practica una auscultación que, en un primer momento, resulta completamente normal. Posteriormente, se le pauta un tratamiento con antiinflamatorios (Ibuprofeno) y antipiréticos (Paracetamol) cada 8 horas y que, en caso de no referir o encontrar mejoría, se le recomienda volver de nuevo a la consulta de Atención Primaria.

Pasados tres días desde la anterior consulta, el paciente acude de madrugada al servicio de Urgencias en su hospital ya que, mientras trabajaba, comenzó a encontrarse mal y el equipo médico de su lugar de trabajo le recomendó trasladarse a su hospital de referencia. En el trabajo, presentaba una saturación de oxígeno de 95%, cefaleas intensas y disnea.

Al momento de llegar a urgencias, se le suma al cuadro clínico un pico febril de 39º C que no cede al tratamiento con antitérmicos (Paracetamol) administrado por vía intravenosa. Se le tomó muestras mediante una analítica completa y serologías, toma de constantes (tensión arterial (TA): 113/75 mmHg, frecuencia cardiaca: 82 latidos por minuto. Temperatura: 39 ºC) y una placa de tórax. Fue en esta última prueba donde se observó una extensa mancha en el pulmón, la cual terminó siendo diagnosticada como un cuadro de neumonía con varios días de evolución. No obstante, el médico comentó que el cuadro podría agravarse debido al consumo habitual de tabaco. El paciente afirmó que era fumador desde hacía once años y que, a pesar de haber intentado dejar ese hábito en más de tres ocasiones, no había sido capaz y siempre recaía de nuevo.

Tras los resultados, advertencias y recomendaciones por parte de los profesionales sanitarios, el facultativo le pautó tratamiento antibiótico con Levofloxacino durante una semana, combinándolo con antitérmicos en caso de cuadros febriles.

Finalmente, la neumonía mejoró con el tratamiento pautado. Sin embargo, el paciente no ha dejado de fumar desde entonces.

  • CONCEPTOS: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON (4).

Necesidad de respiración:

Manifestación de Dependencia: Fumador desde hace once años. Refiere fatiga y astenia.

Manifestación de Independencia: No se conocen.

Datos a considerar: TA: tensión arterial (TA): 113/75 mmHg. Frecuencia cardiaca: 82 latidos por minuto. Saturación de oxígeno al 95%. Temperatura: 39C. Tratamiento de la neumonía con antibioterapia (Levofloxacino).

Necesidad de alimentación e hidratación:

Manifestación de Dependencia: No se conocen.

Manifestación de Independencia: Ingesta hídrica y nutricional adecuada.

Datos a considerar: El paciente refiere que come de todo, le sientan bien los alimentos.

Necesidad de eliminación:

Manifestación de Dependencia: Ritmo deposicional habitualmente de una vez al día, heces de consistencia blanda y sin esfuerzo. Ritmo miccional de, habitualmente, 5-6 veces al día. La orina es de color claro y sin alteraciones significativas en el olor.

Manifestación de Independencia: No se conocen.

Datos a considerar: No se conocen.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Manifestación de Dependencia: No se conocen.

Manifestación de Independencia: En su trabajo el paciente se encuentra en constante movimiento y realiza actividad física en el gimnasio 1 hora y media cada día mínimo cinco días a la semana.

Datos a considerar: El cansancio y la disnea se acentúan a la hora de practicar actividad física.

Necesidad de dormir y descansar:

Manifestación de Dependencia: No se conocen.

Manifestación de Independencia: Durante la noche, no presenta sueño reparador debida a su estado febril. Manifiesta sensación de no descansar lo necesario.

Datos a considerar: Trata de dormir después de las comidas, al mediodía, para reponer la falta de sueño durante la noche.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

Manifestación de Dependencia: No se conocen.

Manifestación de Independencia: Elige y se viste con ropa cómoda y acorde a sus preferencias.

Datos a considerar: No se conocen.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Manifestación de Dependencia: No se conocen.

Manifestación de Independencia: No se conocen.

Datos a considerar: Temperatura corporal axilar de 38-39º C

Necesidad de mantener la higiene e integridad de la piel:

Manifestación de Dependencia: No se conocen.

Manifestación de Independencia: Toma, como mínimo, dos duchas diarias.

Datos a considerar: No se conocen.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Manifestación de Dependencia: No se conocen.

Manifestación de Independencia: El paciente practica ejercicio físico en el gimnasio, lo que le ayuda a manejar el estrés y le permite relajarse y distraerse.

Datos a considerar: El paciente es consciente de su adicción al tabaco, pero no muestra signos de preocupación al conocer su diagnóstico y los efectos secundarios del hábito tabáquico sobre la misma.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones

Manifestación de Dependencia: El paciente presenta dificultad a la hora de controlar su personalidad de carácter fuerte, así como le gustaría disponer de más herramientas para gestionar mejor sus emociones.

Manifestación de Independencia: No se conocen.

Datos a considerar: Presenta buena relación son su familia y amigos. Vive en el domicilio familiar y la convivencia con sus padres y su hermana menor es normal. Manifiesta haber comenzado una relación de pareja hace menos de un año y se muestra feliz al respecto.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

Manifestación de Dependencia: No se conocen.

Manifestación de Independencia: No se conocen.

Datos a considerar: No tiene ningún tipo de práctica religiosa.

Necesidad de realización personal

Manifestación de Dependencia: No se conocen.

Manifestación de Independencia: No se conocen.

Datos a considerar: El paciente ha estudiado un Grado de Administración y Dirección de Empresas en la Universidad, el cual, no fue de su agrado. Actualmente, trabaja como dependiente en unos grandes almacenes y ha reanudado sus estudios.

Necesidad de participar en actividades recreativas

Manifestación de Dependencia: No se conocen.

Manifestación de Independencia: Le gusta la música, los animales, el deporte, salir con sus amigos y viajar.

Datos a considerar: No se conocen.

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y salud normal

  • Manifestación de Dependencia: No se conocen.
  • Manifestación de Independencia: No se conocen.
  • Datos a considerar: El paciente ha estudiado un Grado de Administración y Dirección de Empresas en la Universidad, el cual, no fue de su agrado. Actualmente, trabaja como dependiente en unos grandes almacenes y ha reanudado sus estudios.
  1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

El diagnóstico de Enfermería describe la búsqueda activa del paciente de una modificación de hábitos para mejorar su salud (5).

  • DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): Disposición para mejorar la salud (00162)
  • RESULTADOS (NOC):
  1. (1625) Conducta de abandono del consumo de tabaco.
  2. (1209) Motivación.
  • INTERVENCIONES (NIC):
  1. (4490) Ayudar para dejar de fumar.
  2. (4360) Motivación para dejar de fumar.
  • ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
  1. Ayudar a identificar los puntos fuertes del paciente fumador y reforzarlos.
  2. Identificar la conducta que se debe modificar.
  3. Proporcionar una retroalimentación positiva para alentar y apoyar la nueva conducta.
  4. Controlar la terapia sustitutiva con nicotina, siempre que el paciente lo necesite.
  5. OBJETIVOS DEL PLAN
    • Objetivo principal: Desarrollar un Plan de cuidados basado en técnicas cognitivo-conductuales en la adicción tabáquica.
    • Objetivos específicos:
  • Aprender a controlar el deseo de fumar por parte del paciente.
  • Promover un cambio de actitud para que el fumador se planté cómo dejar de fumar.
  • Apoyar al paciente por parte de los profesionales de la salud para conseguir ese cambio en su conducta.
  • Enseñar al paciente a detenerse y pensar antes de comportarse impulsivamente.
  1. METODOLOGÍA

A continuación, para elaborar la metodología, se lleva a cabo un plan de cuidados de enfermería basado en técnicas Cognitivo-conductuales en un paciente que adicción tabáquica, realizando la valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson. Una vez detectadas las alteraciones de cada una de las necesidades, se formula el diagnóstico enfermero, haciendo uso de la taxonomía NANDA para, posteriormente, describir una serie de objetivos (taxonomía NOC) e intervenciones (taxonomía NIC) correspondientes al diagnóstico escogido para elaborar el plan de cuidados de enfermería.

La información sobre el tabaco que figura en la introducción de este trabajo y, a su vez, la explicación de las posteriores técnicas Cognitivo-conductuales (Técnica CC. Autobservación- autorregistro, Técnica del Moldeamiento y Técnica basada en el Entrenamiento en solución de problemas (Terapia de Solución de problemas (TSP) de D’Zurilla y Nezu), test de valoración de dependencia tabáquica (Test de Fangerström)  y escalas, se ha llevado a cabo mediante una exhaustiva búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos:

  • Scielo: proyecto de biblioteca electrónica que permite la publicación de ediciones completas de diversas revistas científicas.
  • Cuiden: base de datosbibliográficos, correspondiente a la Fundación Index, que muestra artículos científicos sobre los cuidados de la salud, así como también presenta contenido clínico-asistencial y de promoción de la salud, con enfoques metodológicos, históricos o sociales.
  • Pubmed: base de datos, de acceso libre, especializada en artículos con temática en las ciencias de la salud.
  • Medline: base de datos bibliográfica que recoge información acerca del propio contenido de la bibliografía en sí misma.
  1. SESIONES DEL PLAN DE CUIDADOS DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA

7.1. PRIMERA SESIÓN

7.1.1. Objetivos:

  • Presentación del paciente y de los profesionales de la salud responsables de llevar a cabo el plan de cuidados.
  • Presentación del programa basado en técnicas cognitivo-conductuales
  • Evaluar la dependencia tabáquica del paciente usando como herramienta el test de Fangerström.
  • Aplicar la Técnica cognitivo-conductual de Autobservación-autoregistro.

En primer lugar, se lleva a cabo la presentación por parte de los profesionales del ámbito de la salud. Este plan lo llevarán a cabo dos profesionales de enfermería, un enfermero especialista en enfermería comunitaria y un médico especialista en medicina de familia.

En segundo lugar, será el paciente quien tome la palabra y se presente a los facultativos. Será necesario que diga cómo se llama, su edad, a qué se dedica y desde cuándo hace que fuma  de manera habitual, qué le motiva a hacerlo, el número de cigarrillos que consume al día y, desde su punto de vista, cuáles son las ventajas de desventajas de hacerlo.

7.1.2. Presentación del programa basado en técnicas cognitivo conductuales (6):

Los profesionales de la salud iniciarán el plan explicando al paciente en qué va a consistir el mismo. Uno de los enfermeros le comenta al paciente que se llevarán a cabo cuatro sesiones, contando esta primera como una sesión de toma de contacto con el paciente y donde se tomaran notas sobre su hábito tabáquico en las que trabajar durante las sesiones posteriores. Cada sesión tendrá una duración de una hora y media y se realizará una cada dos semanas, en el centro de salud que le corresponda al paciente por su zona de residencia. Entre las sesiones, se desarrollarán un máximo de dos entrevistas motivacionales con el paciente para conocer el progreso de sus resultados tras aplicar las técnicas cognitivo-conductuales correspondientes a las sesiones del plan de cuidados.

A continuación, el facultativo le informa al paciente de que, en la segunda sesión del plan de cuidados, se empleará la primera técnica cognitivo-conductual: el moldeamiento. En la tercera sesión, además de continuar con las técnicas de moldeamiento, se empleará la técnica de entrenamiento en solución de problemas de D’Zurilla y Nezu.

El enfermero especialista le advierte al paciente de que, en el caso de crisis graves de ansiedad asociada a consumo de tabaco, se le practicará la técnica de relajación muscular progresiva de Edmund Jacobson, la cual se basa en conseguir identificar esas señales que han generado el cuadro de ansiedad y conseguir un estado de relajación progresiva del organismo.

7.1.3. Evaluación de dependencia o adicción tabáquica por medio del uso del test de Fangerström:

Finalmente, el grupo de profesionales le entregarán al paciente el test de Fangerström y será el facultativo quién se encargue de explicar en qué consiste. Se trata de un cuestionario sencillo, el cual mide el nivel de dependencia o adicción al consumo de tabaco del paciente por medio de seis sencillas preguntas relacionadas. Cada respuesta se relaciona con una puntuación numérica. En dependencia de la puntuación que el paciente obtenga, se conocerá su nivel de adicción tabáquica o dependencia de la misma (Anexo 1) (7).

Una vez explicado en qué consiste, el paciente comienza a responder al test durante diez minutos. A la pregunta de cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma el cigarrillo, el paciente responde que menos de 5 minutos (3 puntos). Afirma que le resulta complicado no fumar en lugares de ámbito público (1 punto). Corrobora con seguridad que el cigarrillo al que le resultaría más difícil renunciar es el primero de la mañana (1 punto). A la pregunta de cuántos cigarrillos fuma al día responde que entre 11 y 20 cigarrillos (1 punto). El paciente afirma fumar más en las primeras horas del día (1 punto) y, viendo la información que hemos obtenido del propio paciente se observa que, mientras estuvo enfermo y, a pesar de haber padecido una neumonía, el paciente continuó fumando (1 punto) (7).

Finalmente, se obtiene una puntuación de 8, lo que corresponde con una dependencia alta al hábito tabáquico.

7.1.4. Aplicación de Técnica Cognitivo-Conductual (CC) de la Autobservación-autoregistro (6, 8).

En primer lugar, los profesionales de enfermería le explicarán al paciente en qué consiste la técnica cognitivo-conductual de autobservación y autoresgistro.

La técnica de autobservación-autoregistro se basa en prestar atención a la propia conducta y registrarla. Permite un registro de la conducta y demás objetos de evaluación en el momento en el que ocurren. Para ello, se debe recoger información acerca del control del individuo sobre su propia conducta, analizar si existe una posible relación entre las ganancias y los costes, así como también, acceder a datos como sentimientos o emociones, los cuales, no sería posible recoger la información precisa por parte del modificador de conducta.  Es de vital importancia obtener información sobre la intensidad, frecuencia y duración de la conducta, al igual que, qué posibles antecedentes pueden haber desencadenado la misma y sus posteriores consecuencias.

El paciente se muestra relajado y tranquillo, dispuesto a aportar la información que se le pide por parte de los facultativos. Relata que comenzó a fumar hace, aproximadamente, once años. No obstante, no recuerda el momento preciso donde decidió iniciar su conducta, solo reconoce que fue después de unas vacaciones de verano con su grupo de amigos del colegio. Admite que fuma dos paquetes cada cinco días, siendo el consumo de tabaco más elevado durante los fines de semana. Sin embargo, resalta que, los días laborables, intenta dejarse el paquete de tabaco en la taquilla del lugar de trabajo, de manera que, así, evita fumar lo mínimo posible durante su jornada laboral. No obstante, confiesa que, si las jornadas son muy estresantes, le es imposible no fumar uno o dos cigarrillos para relajarse.

Reconoce que, sobre todo en las primeras horas de la mañana, piensa en que un cigarrillo no le sentaría mal, por lo que lo hace sin sentir ningún tipo de remordimiento después. Lo mismo le ocurre si se encuentra entre gente fumadora puesto que, para él, verles fumar es un incentivo para practicar dicha conducta. Cuenta que, en ocasiones, cuando se siente enfadado o nervioso, tiende a fumar mucho más ya que le ayuda a tranquilizarse, por lo que en lo referente a sus sentimientos anteriores y posteriores, manifiesta momentos de nerviosismo y relajación posterior al consumo de tabaco.

El paciente afirma que dentro de su entorno familiar más cercano nadie fuma en la actualidad. Su padre dejó de fumar hace más de veinte años y su abuela paterna falleció a causa de un cáncer de pulmón hace siete años.

Se le introduce el tema sobre el conocimiento acerca de las consecuencias que puede desencadenar su conducta, así como posibles patologías que se relacionan con la misma. El facultativo hace hincapié en la clínica del cáncer de pulmón, lengua, boca y vejiga, problemas respiratorios como disnea, EPOC o neumonías, tos crónica y expectoración, así como problemas y enfermedades cardiovasculares importantes como el infarto agudo de miocardio (IAM). A su vez, se le explican los posibles problemas relacionados con la piel, cabello, dedos, dientes y halitosis.

Finalmente y, a pesar de explicar cada una de las posibles consecuencias en torno a la salud del paciente, este no muestra ningún tipo de preocupación, ya conocía algunos de estos problemas anteriormente. Para él es mucho más importante el ahorro económico que supondría minimizar su adicción y afirma que ahorraría bastante dinero, puesto que el precio de un paquete de tabaco es elevado. Comenta que reconoce que su calidad de vida mejoraría y está de acuerdo con ello.

  • SEGUNDA SESIÓN
    • Objetivos:
  • Reforzamiento de motivación para dejar de fumar.
  • Aplicación de la técnica del Moldeamiento durante el período de dos semanas.
  • Evaluación de resultados.
    • Aplicación de la técnica cognitivo-conductual (CC) de Moldeamiento (6).

En la tercera sesión, se da paso a la técnica del Moldeamiento. Esta cosiste en  modificar progresivamente la respuesta existente en el repertorio conductual del sujeto que aprende a modificar su conducta, en este caso, la adicción tabáquica. Para llevarla a cabo, los profesionales de la salud le explican al paciente que, en primer lugar, se realiza la especificación de una meta a la que se pretende llegar. En su caso, la meta acordada entre ambas partes es que, en lugar de terminar la semana habiendo fumado más de cuatro paquetes de cigarrillos, va a consistir en disminuir su consumo progresivamente, de forma que el paciente termine fumando un paquete de tabaco a la semana.

A continuación, se acuerda un punto de partida, el cual consiste en que cada día el número máximo de cigarrillos que se podrá consumir serán tres, procurando siempre no sobrepasar esa cantidad y, si se siente lo suficientemente motivado, incluso dispone de toda la libertad de rebajar la cantidad o no fumar directamente. Esta sería su situación ideal, pero el paciente no se ve lo suficientemente motivado y capaz como para hacerlo.

Finalmente, se le especifica al paciente que, la realización de esta técnica ocupará un tiempo de dos semanas en lo que a su iniciación y adaptación se refiere puesto que deberá mantener las metas y objetivos acordados para modificar su conducta de adicción hasta que no necesite fumar ni un solo cigarrillo al día. Para ello, emplearemos una serie de estímulos y castigos; si el paciente supera el máximo de cigarrillos al día, se le restará uno cada día, de forma que su máximo de cigarrillos sean dos y así sucesivamente. Como estímulo positivo, el paciente hace referencia a la oportunidad de ahorrar dinero, de modo que, con la ayuda de su familia, se establece como estímulo positivo que, por cada semana que el paciente cumpla su objetivo, sus padres le descontarán 15€ de la cantidad que el paciente les paga al mes en concepto de un préstamo que le han hecho para la compra de un coche.

  • Evaluar los resultados a través de entrevistas motivacionales:

Tras dos semanas tras el inicio de aplicación de la técnica cognitivo-conductual del moldeamiento, el paciente ha conseguido mantener, durante los primeros cuatro días de la primera semana, un consumo de tres cigarrillos por día. El paciente ha recalcado que, para evitar un consumo de cigarrillos mayor, se dejaba el paquete de tabaco en el lugar de trabajo hasta el día siguiente que comenzaba su nueva jornada laboral, de forma que eso impedía que consumiese durante el resto del día.

No obstante, en la próxima entrevista motivacional (consiguiente a la tercera sesión), nos informa que le fue muy difícil cumplir con las metas establecidas ya que, gran parte de su tiempo en la semana, lo pasó con varios amigos fumadores. Por lo tanto, estar con ellos le animaba a fumar. Puesto que en estos cinco días el paciente prácticamente había agotado el consumo de un solo paquete, basándonos en el castigo impuesto, no podía volver a fumar en los dos últimos días de la semana más de dos cigarrillos al día.

Finalmente, en la última entrevista antes de tener lugar la tercera sesión del plan, el paciente afirma que, al final de la segunda semana, no ha consumido más que dos cigarrillos al día puesto que siguió la misma táctica que al principio. Al obligarse a dejar el paquete de tabaco en el puesto de trabajo, su consumo fue mucho más limitado, cumpliendo de forma parcial con la meta acordada.

El paciente ha consumido un máximo de un paquete a la semana, lo cual supone una reducción de la cantidad de partida, pero no ha cumplido los objetivos establecidos con la técnica del moldeamiento.

  • TERCERA SESIÓN

7.3.1. Objetivos:

  • Continuar con la técnica del Moldeamiento (7).
  • Aprender a controlar la ansiedad por medio de Técnicas de respiración (7).
  • Evaluar los resultados obtenidos.

En una nueva sesión, se le ofrece al paciente la posibilidad de aprender y ejecutar una serie de técnicas de relajación en el caso de que fuese necesario en momentos de ansiedad o estrés, pudiendo derivarse de la restricción en el número de cigarrillos consumidos. El facultativo procederá a explicarle al paciente la técnica de relajación progresiva de Jacobson. Esta consiste la relajación de la tensión muscular en estados psicológicos de nerviosismo o ansiedad, reduciendo al máximo el tono muscular de forma que se consiga una sensación absoluta de tranquilidad y relajación muscular. Para ello, el personal de enfermería le recomienda al paciente le que lleve a cabo esta técnica en su domicilio, en un ambiente libre de interrupciones y de ruidos y sin mucha luz, que se vista con ropa cómoda, deshaciéndose de aquellos objetos que puedan dificultar la relajación, distraerle o causarle cierto grado de incomodidad.

Recalcar que es una técnica que requiere tiempo, por lo que deberá ejecutarla siempre que disponga del tiempo libre para relajarse y dedicárselo a sí mismo. Se le recomiendan una serie de posibles posturas corporales en las que realizar dicha técnica; por ejemplo, puede tumbarse en una cama o en un sillón, donde mantenga las piernas un poco elevadas y brazos ligeramente separados del tronco, al igual que puede permanecer sentado, con la espalda erguida y los brazos relajados a ambos lados del tronco. Para que el paciente conozca cómo debe realizar la técnica correctamente, se le proporciona material visual que le podrá ser útil como guía durante la relajación muscular (Anexo 2) (7, 8).

Finalmente, se le recuerda al paciente la importancia de mantener las metas establecidas en la sesión anterior mediante la técnica del moldeamiento.

  • Evaluar los resultados a través de entrevistas motivacionales:

En la primera entrevista motivacional tras enseñarle al paciente cómo usar técnicas de relajación ante situaciones de ansiedad, el paciente refiere que le cuesta más seguir las pautas de consumo acordadas puesto que se encuentra pasando por un momento familiar difícil y el estrés le hace consumir un mayor número de cigarrillos que el establecido anteriormente. Optó varias veces por la realización de la técnica de relajación y afirma sentirse más relajado, pero no todo lo que le hubiese gustado.

En la siguiente entrevista, el paciente reconoce no haber cumplido la meta propuesta de fumar un solo paquete como mucho al final de la semana puesto que, a pesar de haberlo intentando, sentía una mayor motivación las anteriores semanas. Él lo relaciona con el aumento de estrés vivido en su entorno familiar. No ha sido capaz de encontrar la motivación suficiente que le hiciese disminuir su consumo de tabaco tras la segunda sesión.

  • CUARTA SESIÓN

7.4.1. Objetivos:

  • Aplicar la técnica cognitivo-conductual basada en el Entrenamiento en solución de problemas (Terapia de Solución de problemas (TSP) de D’Zurilla y Nezu) (9, 10).
  • Evaluar los resultados obtenidos.

Debido a la falta de cooperación e inconvenientes que han supuesto que la técnica cognitivo-conductual basada en el Moldeamiento no funcionase adecuadamente, durante la cuarta y última sesión del plan, se decide aplicar la Terapia de Solución de problemas (TSP) de D’Zurilla y Nezu. Con esta técnica se propone incrementar la orientación positiva hacia el problema, promover estrategias racionales adecuadas y disminuir aquellas estrategias no adaptativas en la resolución de problemas, en el caso del paciente, el incremento del consumo de tabaco.

En primer lugar, se le indica al paciente la importancia de reconocer la existencia de un problema. Para identificarla, se le ofrece al paciente una cuestionario donde tiene que responder a una serie de afecciones otorgando una puntuación entre 0 y 3 puntos (siendo 0 una molestia prácticamente inexistente y 3 puntos la máxima molestia que logra concebir):

  1. Problemas del sueño (1)
  2. Problemas relacionados con el peso (0)
  3. Abuso de alcohol o tabaco (2)
  4. Sentirse físicamente cansado (2)
  5. Problemas médicos de larga duración (1)

Una vez conocido el objetivo, se proponen como alternativas posibles el tratamiento farmacológico de su adicción al tabaco por medio de fármacos específicos para ello, como por ejemplo los sustitutivos de la nicotina. A su vez, se le recomienda continuar con técnicas de relajación en casos de ansiedad ya que el paciente afirma sentirse mejor tras su realización. Es interesante el reemplazo de la nicotina por cigarrillos electrónicos, acudir a grupos de apoyo donde podrá compartir su experiencia con personas en situaciones semejantes, así como también, el propio paciente propone aumentar su rutina de ejercicios y deporte como método de evasión.

Finalmente, se le explica al paciente que, si al poner en práctica estas soluciones, la mejora en cuanto a los resultados es a nivel personal obtendrá una puntuación de 2 puntos. Si la mejoría es a nivel social, se le otorgará 1 punto. En cuanto a la duración se refiere, si el paciente es capaz de mantener los beneficios en los resultados durante un largo periodo de tiempo, adquirirá 2 puntos. En cambio, si la mejoría buscada se consigue a corto plazo, obtendrá 1 punto.

  • Evaluar los resultados a través de entrevistas motivacionales (9, 10):

En la primera entrevista motivacional después de la última sesión, el paciente reconoce que, tras aumentar su rutina de ejercicios no solo en el gimnasio sino que también al aire libre, le ha ayudado a reducir su necesidad de fumar, así como también ha disminuido la ansiedad que le provocaba el dejar de consumir tabaco. De la misma forma, comenta que el deporte también le ayuda mucho a despejarse y a no pensar en sus problemas personales. Evaluando estos datos, se puede considerar que el paciente ha logrado poner en práctica una de las soluciones de forma personal y a corto plazo, por lo que se obtienen 3 puntos. El paciente se mantiene estable en su mejoría de la ansiedad por fumar con el aumento de la rutina de ejercicios. Sin embargo, no se ha planteado ninguna otra solución de las propuestas en la cuarta sesión. Por parte de los profesionales sanitarios, se le alienta a que pruebe nuevas opciones, como por ejemplo compartir su experiencia en grupos de apoyo o el reemplazo de la nicotina con cigarrillos electrónicos. De momento, el paciente se mantiene al margen de las medidas propuestas.

En la última entrevista de la semana, el paciente afirma haber reducido su consumo durante estos días gracias al deporte, pero al rodearse de gente que fuma, siente la necesidad de fumar más. Sin embargo, percibe una mayor mejoría con la última técnica empleada que con la técnica del Moldeamiento, en la cual recalca haberse visto algo desmotivado a seguir sus objetivos. Tras pensarlo mucho, el paciente informa al equipo multidisciplinar de que ha comenzado a acudir a las sesiones que organiza un grupo de apoyo del barrio en el que vive. Reconoce sentirse mejor al compartir su problema y experiencia con personas que han pasado por situaciones similares a las que él vive. Por lo tanto, al tratarse de una mejoría a largo plazo. esto suma 2 puntos más, obteniendo así una puntuación total de 5 puntos.

  1. EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Finalmente, tras finalizar y dar por completadas las cuatro sesiones del plan de cuidados y valorando así los resultados obtenidos, se llega a la conclusión de que, en una primera entrevista motivacional con el paciente, este se mostraba motivado y dispuesto a resolver su problema de adicción tabáquica, a pesar de mostrarse con una actitud de indiferencia en lo que respecta a los problemas de salud que conlleva el consumo de tabaco. Sin embargo, tras las técnica del Moldeamiento empleada durante la segunda sesión del plan de cuidados, se confirma que la meta pactada en cuanto a la reducción del consumo de cigarrillos por parte del paciente, podría considerarse ambiciosa puesto que, reducir el consumo de tabaco de una forma más gradual y no bajando el consumo a un paquete a la semana, hubiese podido ser una mejor alternativa a conseguir y el paciente seguramente no se hubiese visto tan ansioso o estresado por cumplirla. A todo ello, se le sumaron una serie de problemas personales que se presentaron durante la tercera sesión, los cuales, incrementaron esa sensación de ansiedad en el paciente.

Por otro lado, se resalta que la técnica basada en el Entrenamiento en solución de problemas ha sido más efectiva que la técnica del Moldeamiento, aportando esta primera una mayor motivación y confianza en el paciente para conseguir disminuir esa ansiedad y controlar su deseo de consumo tabáquico. Al mismo tiempo, durante el empleo de la técnica de entrenamiento, el paciente ha tomado la decisión de marcarse sus propias metas por medio de las alternativas que él mismo ha pactado con los profesionales sanitarios, valorando y contemplando cuáles de todas ellas podrían ser más eficaces a la hora de aumentar esa falta de motivación para conseguir dejar de fumar.

  1. BIBLIOGRAFÍA
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  3. Huang J, Kornfield R, Szczypka G, Emery S. A cross-sectional examination of marketing of electronic cigarettes on Twitter. Tobacco Control. 2014; 23 (suppl 3): 26-30.
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  5. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12 ed. Elsevier; 2021.
  6. Ruiz Fernández MA, Díaz García MI, Villalobos Crespo A. Manual de Técnicas de Intervención Cognitivo Conductuales. [Internet]. Desclée de Brouwer; 2012. [Actualizado en 2012] [Consultado 12 de Mayo 2022] Disponible en: https://ebg.ec/wp- content/ uploads/ 2020/05/Manual_de_ Tecnicas _de_Intervencion _Cogni.p df
  7. Barraca Mairal J. Técnicas de modificación de conducta: una guía para su puesta en práctica. [Internet]. Editorial Síntesis; 2021. ] [Consultado 12 de Mayo 2022] Disponible en: https://capacpsico.com.mx/wp-content/uploads/2021/06/T%C3%A9cnicas-de-modificaci%C3%B3n-de-conducta-Jorge-Barraca-Mairal.pdf
  8. Arias-Gallegos WL, Huamani-Cahua JC, Choque-Vera R. Análisis psicométrico del test de Fagerström de dependencia a la nicotina en una muestra de estudiantes universitarios de Arequipa, Perú. Acta Med Peru. 2018; 35(3):174-9
  9. Becoña E, Fernández del Río E, López Durán A, Martínez Pradeda U, Martínez Vispo C, Rodríguez Cano RA. El tratamiento psicológico de la dependencia del tabaco. Eficacia, barreras y restos para el futuro. Papeles de Psicólogo. Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos (Madrid): 2014; 35(3): 161-168.
  10. Areán PA. Terapia de solución de problemas para la depresión: Teoría, investigación y aplicaciones. University of California at San Francisco (Estados Unidos). Psicología Conductual: 2021; 8(3): 547-449.

ANEXOS

8.1. Anexo 1: Test de Fangerström

PREGUNTAS RESPUESTAS PUNTOS
 

¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo?

Hasta 5 min
Entre 6-30 min
31-60 min
más de 60 min
3
2
1
0
¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido?
NO
1
0
¿Qué cigarrillo le molesta más dejar de fumar?
El primero de la mañana
Cualquier otro
1
0
¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
10 o menos
11- 20
21-30
31 o más
0
1
2
3
 

¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día?

 

NO

1
 

0

 

¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día?

 

NO
 

1
0

Fuente: Elaboración propia.

8.2. Anexo 2: Vídeo sobre la técnica de relajación de Jacobson (https://www.youtube.com/watch?v=vAaRM_wV5W8)