Plan de cuidados de enfermería a paciente con brote de enfermedad autoinmune

Plan de cuidados de enfermería a paciente con brote de enfermedad autoinmune

Autora principal: Sandra Peregrina Blasco

Vol. XVIII; nº 19; 1009

Nursing care plan for a patient with an outbreak of autoimmune disease

Fecha de recepción: 11/09/2023

Fecha de aceptación: 09/10/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 19; 1009

AUTORES:

• Sandra Peregrina Blasco, graduada en enfermería, Hospital General de la Zaragoza, España.
• Carmen Luisi, graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Zaragoza, España.
• Meritxell Gracia Oller, graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
• Ana Valero Sainz de Varanda, graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
• Ignacio Quintana Machín, graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
• Raquel Marín Montero, graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Zaragoza, España
• Marina Allepuz Sanclemente, graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España

RESUMEN:

Rosa, es una paciente de 30 años casada y con un hijo de 2 años. Es residente en Zaragoza y se dedica a la publicidad.

Esta paciente acude a urgencias el día 8/02/2022 del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) a causa de una erupción que le ha salido en la piel, una rigidez e hinchazón de manos que lleva persistiendo varios días y una falta de aire que anteriormente no refería.

Tras una exhaustiva valoración, le realizan una analítica de sangre completo con hemograma, velocidad de sedimentación globular, anticuerpos antinucleares y análisis de orina, por una sospecha de posible Lupus. Tras varias horas en observación, se confirma el diagnóstico finalmente, la paciente presenta un Lupus con afectación renal, erupción en las mejillas en alas de mariposa y con presencia de anticuerpos antinucleares en la analítica.

Deciden derivarla a las consultas externas del propio hospital, a medicina interna, donde llevan una unidad de enfermedades autoinmunes, para que le pongan tratamiento y le expliquen las características de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE: NANDA, NOC, NIC, cuidados de enfermería, enfermedad autoinmune, brote

ABSTRACT:

Rosa is a 30-year-old patient who is married and has a 2-year-old son. He is a resident of Zaragoza and is dedicated to advertising.

This patient went to the emergency room on 02/8/2022 at the Miguel Servet University Hospital (HUMS) due to a rash that appeared on her skin, stiffness and swelling of the hands that had persisted for several days, and shortness of breath that previously did not refer.

After an exhaustive evaluation, they perform a complete blood test with a complete blood count, erythrocyte sedimentation rate, antinuclear antibodies and urinalysis, due to a suspicion of possible Lopus. After several hours of observation, the diagnosis was finally confirmed. The patient presented lupus with kidney involvement, a butterfly-shaped rash on her cheeks, and the presence of antinuclear antibodies in laboratory tests.

They decide to refer her to the external consultations of the hospital itself, to internal medicine, where they have an autoimmune diseases unit, so that they treat her and explain the characteristics of the disease.

KEYWORDS: NANDA, NOC, NIC, health care plan, autoimmune disease, outbreak

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 30 años, que tras un brote de una enfermedad autoinmune con signos manifestados, decide acudir a urgencia del HUMS que tras una serie de pruebas confirman el diagnóstico de Lupus, con afectación renal, valores alterados en la

analítica de sangre y erupción cutánea, en este caso en mejillas en alas de mariposa. Se deriva a consulta de enfermedades autoinmunes para que le expliquen las bases de la enfermedad así como cuidados a seguir en su día a día.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Tuvo un legrado hace 6 años, IQ de apendicitis y grupo sanguíneo B positivo con Rh negativo

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Su madre tiene Lupus controlado y es diabética (Tipo 2); su padre sufrió un cancer de pulmón por el que falleció.

PRUEBAS:

PARÁMETRO	VALOR	VALOR DE REFERENCIA
TEMPERATURA	36,4 ºC	36-37 ºC
TA	140/85 mmHg	130-120/ 80-70 mmHg
FC	90 ppm	60-80 ppm
SATURACIÓN DE OXÍGENO	100%	99-100 %
PESO	63 kg	70,7 kg
ALTURA	169 cm	165-170 cm
IMC (ÍNDICE DE MASA CORPORAL)	22.1	18.5-24.9
FR	13 rpm	12-16 rpm
GLUCEMIA	83 mg/dl	70-110 mg/dl

La paciente acude a urgencias el día 8/2/2022 nerviosa por no saber que le ocurre, tras una valoración exhaustica y varias pruebas, se le diagnostica de Lupus y la derivan a consultas externas donde se encargarán de explicarle detalladamente todos los procesos y características de la patología, asi como darle tratamiento farmacológico correspondiente. Además se realizará educación para la salud para que la paciente pueda desarrollar con normalidad su vida además de prevenir posibles recidivas.

VALORACIÓN:

Necesidades de Virginia Henderson

1. NECESIDAD DE RESPIRAR: La paciente se encuentra con una saturación y frecuencia respiratoria normales, se la realiza una auscultación y no hay presencia de sibilancias o ruidos anómalos y la paciente nos refiere no fatigarse ni cansarse al realizar las ABVD, no es fumadora y realiza ejercicios de yoga para controlar bien la respiración. Le realizamos Test de Barthel para evaluar la necesidad de ayuda para las ABVD (puntuación: 65)
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER: La paciente nos comenta llevar una alimentación equilibrada y sana hasta unos días antes del brote, nos refiere haber perdido el apetito por los nervios, y la ingesta de líquidos se ha visto dificultada debido a la afectación renal que le ha provocado la patología que le ha provocado también la aparición de edemas en las extremidades inferiores
3. NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES: Rosa nos comenta llevar un patrón miccional con presencia de sangre y dolor al orinar, y cantidad adecuada, con un correcto control de los esfínteres, sin embargo, nos comenta no poder miccionar tan frecuente como anteriormente lo que le causa Realizamos escala EVA para evaluar el dolor al orinar obteniéndose una puntuación de 5 sobre 10.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: No refiere ningún problema de movilidad, nos comenta desplazarse a todos los sitios o andando o en bicicleta, además realiza yoga y está apuntada al gimnasio, buena condición física, la cual se ha visto afectada desde la aparición del Lupus ya que nos comenta tener una fatiga y un cansancio extremos que no le han permitido ni ir a trabajar
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: Al estar de baja laboral, por las condiciones en las que se encuentra, Rosa ha podido recuperar las horas de sueño que antes no tenía debido a el estrés generado por el trabajo y su hijo de dos años y ahora se encuentra más descansada, con facilidad de conciliar el sueño, pero se levanta varias veces por la noche a atender a su hijo
6. NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE: Rosa ha notado un cambio en su rutina diaria ya que las ABVD que antes realizaba sin ningún tipo de problema ahora le cuestan el doble por la fatiga y pesadez corporal que refiere, puede vestirse y desvestirse sola y nos comenta usar ropa y calzado cómodo.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: En la anamnesis se realiza una toma de constantes, en la que le realizamos una toma de la temperatura corporal y se encuentra dentro de los límites, no refiere haber tenido fiebre en los últimos días.
8. NECESIDAD DE HIGIENE CORPORAL: La paciente presenta un correcto aseo, con la piel y mucosas hidratadas y no necesita ninguna ayuda para realizar su aseo
9. NECESIDAD DE PREVENIR RIESGOS AMBIENTALES: La paciente está consciente y orientada, es totalmente autónoma, aunque refiere excesiva fatiga sobre todo en extremidades
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE: Tiene buena relación con su familia, entre semana va con su marido y su hija al parque y los días que puede se va al gimnasio a hacer yoga y maquinas con unas amigas, nos comenta tener una vida social activa
11. NECESIDAD DE CREENCIAS RELIGIOSAS: En todo momento se respetarán las creencias de Rosa, así como de las decisiones que decida tomar sobre su propia salud
12. NECESIDAD DE REALIZACIÓN PERSONAL: La paciente realiza deporte varios días por semana, además de quedar un día del fin de semana con sus amigas a cenar, va a ver los fines de semanas a su familia y entre semana sale a dar un paseo con su hija y su marido, nos comenta sentirse a veces que no puede con todo, pero mantenerse activa es lo que le hace subir su ánimo y encontrarse mejor anímicamente
13. NECESIDAD DE OCIO Y PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Como se ha comentado anteriormente, la paciente asiste varias veces por semana al gimnasio, sin embargo, desde que empeorara su estado de salud ha tenido que dejarlo de lado porque no se veía capaz de continuar con el deporte, pero asegura volver a su vida diaria en cuanto mejore anímicamente ya que le hace sentirse mejor
14. NECESIDAD DE APRENDER: Rosa nos comenta que quiere aprender todos los aspectos relacionados con su salud, nos asegura haber entendido la pauta de tratamiento y se encargará de la correcta adherencia a este y cambiará algunos de los aspectos de su vida que le permita evitar recidivas y encontrarse mejor. Ante cualquier duda que le surja, nos llamará.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NANDA [00093] Fatiga Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual. NECESIDAD 4: Moverse

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea Alteración de la epidermis y/o dermis. NECESIDAD 8: Higiene/piel

NANDA [00016] Deterioro de la eliminación urinaria Disfunción en la eliminación urinaria. NECESIDAD 3: Eliminación

PLANIFICACIÓN

NANDA [00093] Fatiga

• NOC [0002] Conservación de la energía: Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la energía. Dominio 1: Salud funcional Explicación: La paciente refiere una intensa fatiga a la hora de realizar cualquier esfuerzo físico o las ABVD. Objetivo: Realizar estrategias que le permitan a Rosa realizar con normalidad su vida cotidiana

INDICADOR	ESCALAS	P. INICIAL	P. DIANA	TIEMPO
Adapta el estilo de vida al nivel de energía [205]	13	2	4	1 mes tras la consulta
Equilibra actividad y descanso [201]	13	1	5	3 semanas tras la consulta

• NIC [0180] Manejo de la energía: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar fatiga y mejorar las Dominio 1: Fisiológico: Básico.

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea

• NOC [1101] Integridad tisular: Piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. Dominio 2: Salud fisiológica Explicación: La paciente refiere unas manchas en forma de mariposa en la cara que han paliado desde el brote. Objetivo: Instruir a la paciente sobre el cuidado de la cara para prevenir la aparición de manchas

INDICADOR	ESCALA	P.INICIAL	P. DIANA	TIEMPO
Hidratación [110104]	01	2	5	Lo pone en práctica nada más salir de la consulta
Eritema [110121]	13	2	5	Lo pone en práctica nada más salir de la consulta

• NIC [3590] Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y mucosas. Dominio 2: Fisiológico: Complejo

NANDA [00016] Deterioro de la eliminación urinaria

• NOC [0504] Función renal: Capacidad de los riñones para regular líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho a través de la formación de orina. Dominio 2: Salud fisiológica. Explicación: La paciente en un brote de la enfermedad ha sufrido como consecuencia una alteración de la función renal. Objetivo: Tratar la función renal y mejorarla, e instruir a la paciente para que identifique los signos de alerta.

INDICADOR	ESCALA	P. INICIAL	P. DIANA	TIEMPO
Balanza de ingesta y diuresis en 24 horas [50402]	01	2	4	En 24 horas
Color de la orina [50406]	01	2	4	En 24 horas

• NIC [5510] Educación para la salud: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud de las personas, familias, grupos o Dominio 3: Conductual

ACTIVIDADES

1. Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas
2. Determinar el apoyo de familia, compañeros y comunidad a las conductas que induzcan la salud. 3. Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables

EJECUCIÓN:

El plan de cuidados ha ido encaminado a abordar aquellos aspectos que más han afectado a la vida cotidiana de la paciente. Se han marcado tres objetivos: El primero de ellos, ha sido el nivel de fatiga ya que la paciente es de lo que más se ha quejado al entrar en consulta, hemos realizado un plan de cuidados encaminado a aliviar la fatiga que tiene y poco a poco poder volver a realizar su vida cotidiana pero evitando tantos esfuerzos; con el tratamiento farmacológico del Lupus que se le pautará y ejercicio físico moderado que empezará a realizar de manera paulatina, se espera conseguir con descenso del nivel de fatiga.

Como segundo objetivo, queremos evitar la aparición de las manchas que le han salido a la paciente en otro posible brote, para ello se realiza educación para la salud de la paciente, enseñándole un correcto cuidado e hidratación de la piel, evitar la exposición solar ya que favorecerá la aparición de estas manchas cutáneas, y por último saber identificar los signos de alerta de una posible recidiva de Lupus y en cuanto note cambios en la piel acudirá a la consulta.

Como tercer y último objetivo, trataremos la función renal con tratamiento farmacológico ya que últimamente le salía más oscura e incluso con sangre la orina a la paciente, y es que le ha afectado el brote a la función renal. Aparte del tratamiento farmacológico pautado se le ha instaurado un plan de conductas saludables tanto de alimentación como de una correcta hidratación, se ha aconsejado tener horarios para ir al baño e intentar no aguantar las ganas de miccionar, y en caso de que vuelva a aparecer una orina anómala, consultarlo con el médico de Medicina Interna.

La consulta ha durado 30 minutos ya que era un primer día y se han recogido todos los datos de la paciente, antecedentes, enfermedades familiares, se ha hecho una historia exhaustiva y se ha explicado minuciosamente los aspectos de esta enfermedad ya que la paciente la desconocía. Se le ha pautado medicación con la que mejorará en todos los aspectos de su vida y ayudará a controlar las recidivas de la enfermedad, y se le ha realizado educación para la salud acerca del nivel de vida y los cuidados que la paciente deberá tener a partir de ahora para llevar esta enfermedad de la mejor manera posible.

EVALUACIÓN:

Objetivo 1 –> NOC [0002] Conservación de la energía: Tras la consulta, se pone en marcha un plan de ejercicio moderado que puede ser incrementado progresivamente en función de su estado de salud, además de técnicas de relajación, y ciclos de sueño programados en los que duerma 8h diarias.

INDICADOR	T. DIANA	RESULTADO DIANA	RESULTADO OBTENIDO	RESULTADO OBJETIVO
Adapta el estilo de vida al nivel de energía [205]	1 mes tras la consulta	4	3	Negativo
Equilibra actividad y descanso [201]	3 semanas tras la consulta	5	4	Negativo

Observaciones: La paciente ha cambiado su vida tras la consulta, sin embargo, no ha sido suficiente para paliar la fatiga que le provocaba la enfermedad y el ritmo de vida que llevaba, sigue encargándose de las tareas de la casa, de la hija de dos años, sigue yendo a trabajar y si que ha rebajado el nivel de ejercicio por ejercicio más moderado y tiene ciclos nocturnos más largos, prolongándose su descanso, el cual no es suficiente para afrontar los días tan ajetreados que lleva. Ha mejorado su fatiga, pero no se ha conseguido llegar a realizar un ritmo de vida casi normal.

Objetivo 2 –> NOC [1101] Integridad tisular: Piel y membranas mucosas: Tras la consulta hemos realizado educación para la salud para el correcto cuidado de la piel y su hidratación, con el fin de evitar posibles recidivas de manchas cutáneas.

INDICADOR	T. DIANA	RESULTADO DIANA	RESULTADO OBJETIVO	RESULTADO OBTENIDO
Hidratación [110104]	Nada más salir de consulta	5	5	Positivo
Eritema [110121]	Nada más salir de consulta	5	5	Positivo

Observaciones: La paciente pone en práctica a raíz de salir de consulta, los cuidados de la piel pautados, al volver al mes a la consulta, no refiere ninguna mancha cutánea, nos dice ponerse siempre al salir de casa protección solar e hidratarse y realizarse cuidados de la piel todas las mañanas y noches. Muy buen estado cutáneo de la cara y buen manejo de la enfermedad.

Objetivo 3 –> NOC [0504] Función renal: Se realizan pautas y horarios para la micción con el fin de realizar micciones frecuentes, poder evaluar el tratamiento farmacológico para la función renal y evaluar el color de la orina, molestias o dolor al orinar.

INDICADOR	T. DIANA	RESULTADO DIANA	RESULTADO OBTENIDO	RESULTADO OBJETIVO
Balanza de ingesta y diuresis 24 horas [50402]	En 24 horas	4	4	Positivo
Color de la orina [50406]	En 24 horas	4	3	Negativo

Observaciones: Se realiza un control de 24h de ingesta y diuresis de la paciente en la que se da un resultado positivo ya que la paciente lleva una dieta muy equilibrada

con gran ingesta de líquidos, y ha realizado diuresis en el horario pautado con el fin de aumentar las micciones y evitar retención. Sin embargo, al pasar solo 24h, no ha dado tiempo a hacer efecto al tratamiento farmacológico, y la paciente aún refiere molestias al orinar, y en ocasiones tiene presencia de sangre en la orina, algo que se acabará corrigiendo con el tratamiento pautado

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

1. [Internet]. Barcelona (Spain): Elsevier; 2015- Available from: https://www.nnnconsult.com/
2. Sistema inmune [Internet].2002 Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/lupus.htm