Plan de cuidados de enfermería ante un paciente con insuficiencia respiratoria
Autora principal: Sandra Peregrina Blasco
Vol. XVIII; nº 19; 1011
Nursing care plan for a patient with respiratory failure
Fecha de recepción: 11/09/2023
Fecha de aceptación: 09/10/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 19; 1011
AUTORES:
- Sandra Peregrina Blasco, graduada en enfermería, Hospital General de la Zaragoza, España.
- Carmen Luisi, graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Zaragoza, España.
- Meritxell Gracia Oller, graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Ana Valero Sainz de Varanda, graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
- Ignacio Quintana Machín, graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
- Raquel Marín Montero, graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Zaragoza, España
- Marina Allepuz Sanclemente, graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
RESUMEN:
Francisca es una señora de 85 años que vive sola en casa, es viuda y es autónoma para todas las ABVD, además tiene una hija que se preocupa mucho por ella y va a verla varias veces por semana
Acude al Hospital General de la Defensa e ingresa en la planta de medicina interna tras haber acudido a urgencias por una fuerte disnea, acompañada de una disfagia y una movilidad reducida la cual le hace fatigarse cualquier esfuerzo. Tras realizarle en urgencias las pruebas necesarias (Analítica de sangre, analítica de orina, constantes, ECG…) Le realizan un diagnóstico de Insuficiencia respiratoria que ya tenía que ver en anteriores episodios de neumonía que padeció hace 2 y 4 años.
Además, ella de base tiene una insuficiencia cardíaca que hace que el ECG salga alterado.
Deciden ingresarla en medicina interna con el fin de vigilar esa disnea y tratarla farmacológicamente con broncodilatadores y cuidados de enfermería.
PALABRAS CLAVE: NANDA, NOC, NIC, plan de cuidados, insuficiencia respiratoria
ABSTRACT:
Francisca is an 85-year-old woman who lives alone at home, she is a widow and is autonomous for all the ABVD, she also has a daughter who cares a lot about her and goes to see her several times a week
He went to the Hospital General de la Defensa and was admitted to the internal medicine ward after going to the emergency room for severe dyspnea, accompanied by dysphagia and reduced mobility which made him tire of any effort. After carrying out the necessary tests in the emergency room (blood analysis, urine analysis, constants, ECG…) They made a diagnosis of respiratory failure that he already had to see in previous episodes of pneumonia that he suffered 2 and 4 years ago.
In addition, she basically has heart failure that causes the ECG to come out altered.
They decided to admit her to internal medicine in order to monitor this dyspnea and treat her pharmacologically with bronchodilators and nursing care.
KEYWORDS: NANDA, NOC, NIC, nursing care plan, respiratory failure
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Francisca ingresa en planta de medicina interna por una insuficiencia respiratoria que le diagnostican el 2/6/2023 en urgencias del Hospital General de la Defensa que guarda relación con dos episodios de neumonía por broncoaspiración que tuvo hace 2 y 4 años. Además es diabética (tipo 2) para la cual se le está tratando con Metformina y posee una insuficiencia cardíaca desde hace 3 años que le controlan en cardiología. Además tiene problemas de movilidad ya que necesita ayuda parcial de un andador; la paciente está consciente, orientada y vive sola en su casa realizándose ella misma todas las ABVD. Tiene disfagia, para la cual lleva una dieta turmix y espesantes. Le ponen en Urgencias una mascarilla Hudson a 8L ya que viene con una saturación de 80% con la que consigue remontar a 90-91%
ANTECEDENTES PERSONALES:
Es diabética tipo 2, además tiene una Insuficiencia Cardíaca desde hace tres años, ademas es hipertensa. Su grupo sanguíneo es 0 positivo y Rh negativo
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Su madre falleció a causa de un infarto ya que tenía problemas de corazón y había sido intervenida en varias ocasiones. Su padre era hipertenso y tenía colesterol. Y su hermana mayor falleció hace dos años a causa de un tumor en la mama.
PRUEBAS:
| PARÁMETRO | VALOR | VALOR DE REFERENCIA |
| TEMPERATURA | 36,8ºC | 36-37ºC |
| TA | 145/88 mmHg | 120-130/80-70 mmHg |
| FR | 22 rpm | 12-16 rpm |
| SATURACIÓN DE OXÍGENO | 80% | 99-100 % |
| PESO | 98 kg | 76,7 kg |
| ALTURA | 160 cm | 160-165 cm |
| IMC (ÍNDICE DE MASA CORPORAL) | 38.3 | 18.5-24.9 |
| FC | 98 ppm | 60-80 ppm |
| GLUCEMIA | 178 mg/dl | 70-110 mg/dl |
Tras la toma de constantes, se le pone insulina rápida ya que no se ha tomado la Metformina y tiene valores de glucemia bastantes elevados. Ademas se le levanta el cabecero de la cama porque se le nota una sensación de fatiga y trabajo respiratorio debido a las bajas saturaciones con las que viene (80%) se le pone una mascarilla Hudson con Salbutamol y Atrovent, despues se deja la mascarilla Hudson con oxigenoterapia a 8L, con la que consigue remontar a 90-91%. Se trata de una mujer obesa que debido a su sobrepeso le dificulta tanto la movilidad como le favorece la disnea y fatiga que presenta.
VALORACIÓN:
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE: Esta paciente se encuentra con una disnea moderada-grave que consigue paliarse con tratamiento farmacológico, además, tiene ruidos respiratorios anormales en la auscultación con presencia de secreciones y estridor. Fue fumadora de 2 paquetes de tabaco al día, pero dejo de fumar hace 40 años.
- NECESIDAD DE BEBER Y COMER NORMALMENTE: Francisca presenta disfagia lo cual dificulta su alimentación, ya que necesita tomar todos los alimentos triturados y con espesantes, así como medicación triturada. Sin embargo, ella sola se encarga de su alimentación ya que presenta disfagia desde hace 10 años y ella se encarga de llevar su alimentación
- NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES: La paciente presenta incontinencia urinaria ocasional, no es portadora de pañal, sin embargo, cuando llega a planta se le pone un pañal por si presentase incontinencia de cualquier tipo.
- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: Presenta movilidad reducida para la que necesita ayuda parcial de un andador, con el cual puede salir a la calle a comprar y dar una vuelta por la manzana, ya que no puede realizar grandes esfuerzos porque se fatiga, además su sobrepeso no ayuda a su movilidad.
- NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: Francisca lleva años tomando benzodiacepinas pautadas por su médico de cabecera ya que tiene dificultades para conciliar el sueño, así como agitación ya que suele desorientarse por la noche
- NECESIDAD DE VESTIRSE/ DESVESTIRSE: Al vivir sola en casa, es autónoma para vestirse, no usa zapatillas de cordones ya que no llega a atárselas, pero se viste y se desviste por sí misma
- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: Se encuentra afebril al ingreso en planta
- NECESIDAD DE HIGIENE CORPORAL: Hace 5 años por sus problemas de movilidad, cambiaron la bañera de su vivienda por una ducha para que le resultara más fácil el aseo. Se ducha ella sola y viene con buen aspecto de piel y mucosas
- NECESIDAD DE PREVENIR RIESGOS AMBIENTALES: Hace unos años adaptó su casa a aquellos problemas que le suponían en su día a día como estanterías más bajas para poder alcanzar lo que necesita en su día a día, así como el cambio de bañera a ducha. También se le proporciono un andador con el que tenía menos riesgos de caídas a la hora de la deambulación
- NECESIDAD DE COMUNICARSE: No tiene problemas en la comunicación, presenta una ligera sordera para la que lleva un audífono que le permite una correcta relación con sus familiares
- NECESIDAD DE CREENCIAS RELIGIOSAS: Al ingreso pregunta por el capellán del hospital ya que le gustaría hablar con él. Nos ponemos en contacto y nos dice que subirá el lunes a verla
- NECESIDAD DE REALIZACIÓN PERSONAL: Al llevar tantos años jubilada, no realiza más actividades que salir a comprar por debajo de su casa debido a la dificultad de movilidad y a la insuficiencia respiratoria que padece
- NECESIDAD DE OCIO Y PARTICIPACION EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Hace 10 años salía por las mañanas a andar y luego a tomar café con sus amigas del barrio. Sin embargo, hace muchos años que dejo de ir debido a su estado de salud.
- NECESIDAD DE APRENDER: Se muestra participativa e interesada con aquellas pautas que conciernen a su salud y a su recuperación. Pone de su parte ya que dice querer volver a su vida normal y volver a su casa pronto
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz –> Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada. NECESIDAD 1: Respirar normalmente.
NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física –> Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
NECESIDAD 4: Moverse
NANDA [00232] Obesidad –> Problema en el cual un individuo acumula un excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso. NECESIDAD 2: Comer y beber
PLANIFICACIÓN:
NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz
- NOC [0007] Nivel de fatiga: Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita. DOMINIO: 1 Salud funcional. Explicación: La paciente refiere gran fatiga al realizar mínimos esfuerzos, lo cual le produce gran disnea y fatiga. Objetivo: Conseguir mejorar la capacidad ventilatoria y respiratoria de la paciente para poder realizar las ABVD
| INDICADOR | ESCALA | P. INICIAL | P. DIANA | TIEMPO |
| Actividades de
la vida diaria [715] |
01 |
2 |
5 |
| Tras 2 semanas de ingreso | ||||
| Saturación de oxígeno [724] |
01 |
1 |
4 |
En los primeros días de ingreso |
- NIC [180] Manejo de la energía: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.
NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física:
- NOC [2004] Forma física: Ejecución de actividades físicas con vigor. DOMINIO 5: Salud percibida. Explicación: La insuficiencia respiratoria y la obesidad le han provocado una disminución de la movilidad que le dificulta la realización de las ABVD.
| INDICADOR | ESCALA | P. INICIAL | P. DIANA | TIEMPO |
| Participación en actividades físicas
[200405] |
01 |
2 |
5 |
En 2 semanas desde el ingreso |
| Índice de masa corporal [200409] |
01 |
1 |
4 |
3 meses desde el ingreso |
- NIC [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito –> Preparar a un paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito. DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
NANDA [00232] Obesidad:
- NOC [1627] Conducta de pérdida de peso: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. Explicación: La paciente tiene una obesidad tipo 1 que le produce una disminución de la capacidad física, así como una disnea moderada en la realización de cualquier actividad. Objetivo: Pérdida de peso con el fin de mejoras su estado de salud y su capacidad física
| INDICADOR | ESCALA | P. INICIAL | P. DIANA | TIEMPO |
| Se compromete con un plan para comer de forma
saludable [162703] |
13 |
2 |
5 |
Los primeros días tras la intervención |
| Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder
peso [162701] |
13 |
1 |
5 |
Los primeros días tras la intervención |
- NIC [1280] Ayuda para disminuir el peso: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
EJECUCIÓN:
A partir de su ingreso en la planta de medicina interna del hospital General de la Defensa se establece una dieta turmix con espesante sin azúcar con una dieta saludable pactada y realizada por el equipo de enfermería y medicina conjuntamente encaminado a la pérdida de peso. Además, comenzará rehabilitación con el fin de enseñarle a hacer ejercicios de acuerdo a sus limitaciones con el fin de mejorar su movilidad. Por último, se establecerá una pauta de tratamiento farmacológico con broncodilatadores con mascarillas, con el fin de disminuir la disnea y favorecer la desaparición de secreciones y estridores observados en la auscultación. Además, se insistirá a los familiares de realizar paseos a lo largo de la planta para ir favoreciendo el ejercicio y mejorar físicamente.
EVALUACIÓN:
OBJETIVO 1 –> NOC [0007] Nivel de fatiga: Mediante broncodilatadores y tratamiento farmacológico se intentará recuperar mayor capacidad pulmonar, así como con ejercicios de rehabilitación y ejercicio físico
| INDICADOR | TIEMPO DIANA | RESULTADO DIANA | RESULTADO OBTENIDO | RESULTADO OBJETIVO |
| Actividades de
la vida diaria [715] |
Tras dos
semanas de ingreso |
5 |
5 |
Positivo |
| Saturación de oxígeno [724] | En los primeros días de ingreso | 4 | 4 | Positivo |
Observaciones: La paciente se ha mostrado receptiva y colaboradora en lo que concierne mejorar su salud, ha realizado adherencia al tratamiento farmacológico y ha realizado todos los ejercicios pautados por parte de la rehabilitadora y el equipo de enfermería.
OBJETIVO 2 –> NOC [2004] Forma física: Mediante ejercicios físicos y de rehabilitación ha ido mejorando poco a poco la movilidad y su forma física teniendo en cuanta la edad y limitaciones de la paciente, así como su edad y patologías de base.
| INDICADOR | TIEMPO DIANA | RESULTADO DIANA | RESULTADO OBTENIDO | RESULTADO OBJETIVO |
| Participación en actividades físicas [200405] |
2 semanas tras el ingreso |
5 |
5 |
Positivo |
| Índice de
masa corporal [200409] |
4 |
3 |
Negativo |
| 3 meses desde el ingreso |
Observaciones: Este objetivo estaba planteado a largo plazo y tras el alta hospitalaria mantener los consejos higienicodietéticos explicados en el hospital. En planta se mostró colaboradora en todos los consejos que se le daban, así como en su alimentación para seguir practicándola en casa, sin embargo, una vez al alta, se estancó la pérdida de peso y no llegó al objetivo de peso marcado.
OBJETIVO 3 –> NOC [1627] Conducta de pérdida de peso: Se pondrá en práctica educación para la salud, tanto en la paciente como en su hija se aportarán consejos higienicodietéticos adaptados a su disfagia y limitaciones de masticación, se aportan carteles y medios informativos para que sigan una vez se le dé el alta, se intenta involucrar tanto a la paciente como a la familia en la importancia de la buena alimentación para mejorar el estado de salud de Francisca,
| INDICADORE S | TIEMPO DIANA | RESULTADO DIANA | RESULTADO OBTENIDO | RESULTADO OBJETIVO |
| Se compromete con un plan para comer de forma saludable
[162703] |
Los primeros días tras la intervención |
5 |
4 |
Negativo |
| Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder
peso [162701] |
Los primeros días tras la intervención |
5 |
5 |
Positivo |
Observaciones: Durante su ingreso en planta Francisca se compromete y cumple a la perfección con las pautas a seguir para conseguir bajar de peso, se le proporciona información y panfletos encaminados a como debe ser la alimentación en su casa personalizada en sus patologías de base y su problema de disfagia. Sin embargo, aunque se muestra muy colaborativa, en posteriores revisiones no ha conseguido adelgazar más de lo que se consiguió en su ingreso, lo que hace pensar que no ha seguido las pautas o por falta de ganas para realizarse las comidas, o por falta de adherencia.
BIBLIOGRAFÍA:
- [Internet]. Barcelona (Spain): Elsevier; 2015-. https://www.nnnconsult.com
- Insuficiencia Pulmones y respiración [Internet]. 2012 [citado el 5 de junio de 2023]; Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/respiratoryfailure.html
- Ferrer M. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda. Med Integr [Internet]. 2001 [citado el 5 de junio de 2023];38(5):200–7. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-tratamiento- insuficiencia-respiratoria-aguda-13018822