Plan de cuidados de enfermería. Cuidados de una gastrostomía endoscópica percutánea tras TCE severo. A propósito de un caso clínico
Autora principal: María Ángeles Villalobos Rueda
Vol. XIX; nº 2; 61
Nursing care plan. Care of a percutaneous endoscopic gastrostomy after severe TBI. About a clinical case
Fecha de recepción: 12/12/2023
Fecha de aceptación: 24/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 61
Autor principal:
María Ángeles Villalobos Rueda. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
Coautores:
María Luisa Catalá Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
Ana Isabel Oliveros Garín. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
Sergio Méndez Valle. Graduado en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
Laura Rodríguez Carillo. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
Esther Marabé González. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
RESUMEN
La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) es un dispositivo que ha llegado a ser ampliamente utilizado para proporcionar soporte nutricional enteral en pacientes que presentan dificultad para la ingesta de alimentos, a pesar de conservar las funciones de absorción y la motilidad del tracto gastrointestinal.
En las directrices de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal, se recomienda considerar la nutrición enteral por acceso percutáneo cuando se necesita apoyo nutricional durante más de 4 semanas.
En el presente artículo, se realizó una valoración enfermera de un paciente que tras sufrir un TCE severo, precisó de la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea y traqueostomía. Dicha valoración fue llevada a cabo haciendo uso de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, Índice de Barthel y escala NORTON.
Posteriormente se llevó a cabo la elaboración de un plan de cuidados formulando diagnósticos según la taxonomía NANDA, NOC y NIC, dado que un plan de cuidados de enfermería disminuye la variabilidad en la práctica clínica y permite la aplicación de cuidados de calidad, que favorecen una mejor evolución del paciente y evita el desarrollo de complicaciones.
PALABRAS CLAVE: cuidados de enfermería, endoscopia, gastrostomía, nutrición, nutrición enteral.
ABSTRACT
Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is a device that has become widely used to provide enteral nutritional support in patients who have difficulty swallowing food, despite preserving the absorptive functions and motility of the gastrointestinal tract.
In the guidelines of the European Society for Gastrointestinal Endoscopy, it is recommended to consider enteral nutrition by percutaneous access when nutritional support is needed for more than 4 weeks.
In this article, a nursing assessment was made of a patient who, after suffering a severe TBI, required the placement of a percutaneous endoscopic gastrostomy and tracheostomy. Said assessment was carried out using the 14 basic needs of Virginia Henderson, the Barthel Index and the NORTON scale.
Subsequently, the preparation of a care plan was carried out formulating diagnoses according to the NANDA, NOC and NIC taxonomy, since a nursing care plan reduces variability in clinical practice and allows the application of quality care, which favors a better evolution of the patient and prevents the development of complications.
KEYWORDS: nursing care, endoscopy, gastrostomy, nutrition, enteral nutrition.
Declaración de Buenas Prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), fue descrita por primera vez en 1980, siendo un dispositivo que ha llegado a ser ampliamente utilizado para proporcionar soporte nutricional enteral en pacientes que presentan dificultad pata la ingesta de alimentos sólidos o líquidos, a pesar de conservar las funciones de absorción y la motilidad del tracto gastrointestinal, ya que, en algunos casos, aunque su tracto gastrointestinal sea funcional, la ingesta oral puede ser peligrosa (como es el caso de pacientes con afecciones neurológicas o causas obstructivas). 1
Se estima que en torno al 90% de los casos en los que se lleva a cabo la colocación de una sonda PEG, es debido a una reducción en la ingesta oral (generalmente por procesos neurodegenerativos). 2
En estos casos, se debe apoyar la ingesta alimentaria colocando una sonda nasogástrica o nasoyeyunal, o creando un acceso directo al estómago a través de una PEG, lo que permite el mantenimiento de las actividades fisiológicas normales del tracto gastrointestinal para evitar alteraciones en las funciones de barrera intestinal y complicaciones a largo plazo relacionadas con el soporte nutricional intravenoso. 3
Las sondas PEG han surgido como una alternativa a la nutrición artificial parenteral y especialmente a sondas nasogástricas, para la administración de los alimentos directamente en el estómago (siendo reconocida como la opción de alimentación más adecuada y fisiológica). 1,2
En las directrices de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal publicadas recientemente sobre el manejo endoscópico de las sondas enterales en pacientes adultos, se recomienda considerar la nutrición enteral por acceso percutáneo cuando se necesita apoyo nutricional durante más de 4 semanas. 4
Es por ello, por lo que la sonda PEG se ha convertido en la modalidad de elección para el apoyo nutricional en pacientes que requieren alimentación enteral a largo plazo. 5
Sin embargo, en el caso de que el tracto gastrointestinal no funcione correctamente, deberá priorizarse el soporte nutricional intravenoso. 3
La colocación de la sonda PEG se lleva a cabo mediante endoscopia, técnica la cual permite la colocación de un tubo flexible para crear una comunicación temporal o permanente entre la pared abdominal y la cavidad gástrica, asegurando el paso directo de los alimentos en el tracto digestivo del paciente. 5
Como resultado, el uso de las PEG, es reconocido como un procedimiento mínimamente invasivo y sin necesidad de anestesia general, siendo por lo tanto una valiosa fuente de nutrición para la alimentación enteral. El uso de este dispositivo se ve favorecido por su simplicidad, seguridad, facilidad de uso y bajo coste.
Aunque la colocación de una sonda PEG se considera un procedimiento de cirugía menor, se asocia a una serie de complicaciones, entre las que la infección de la herida es un problema común. La colocación de una PEG no se considera una técnica estéril, y pacientes sometidos a ella son a menudo vulnerables de infección por presentar características tales como: edad, déficit nutricional, inmunosupresión, etc.
Las bacterias que colonizan el tracto nasofaringeal y digestivo superior pueden causar infección periestomal, siendo una complicación que se describe con una frecuencia de hasta un 32%. 2
CONTRAINDICACIONES PARA LA COLOCACIÓN DE PEG
Hay pocas contraindicaciones absolutas para la colocación de PEG. Entre ellas se incluyen, principalmente, limitaciones técnicas como resultado de las particularidades anatómicas, como incapacidad para acceder a la pared gástrica anterior (por interposición colónica o ascitis grave), coagulopatía avanzada no corregible, hipertensión portal (lo que puede dar lugar a varices esofagogástricas que conllevan riesgo de hemorragia), y finalmente, la obstrucción de la faringe o del esófago que bloquea el paso del gastroscopio en el estómago.2 (Indicaciones de PEG, véase anexo 1).
CONSIDERACIONES POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
En el sitio de la gastrostomía, el tubo PEG se puede utilizar para la infusión 12-24 horas tras su colocación. Para comenzar, debe iniciarse con agua, seguido de nutrición enteral regular con aumento progresivo en la tasa de infusión.
En torno a 4 semanas después de la colocación de PEG, la fístula gastrocutánea se considera totalmente consolidada. La piel periestomal debe mantenerse limpia todos los días usando solo agua y jabón suave, y el sitio de la gastrostomía debe dejarse abierto sin vendajes oclusivos, ya que ello podría conducir a la maceración de la piel periestomal. 4,6
La realización de este caso clínico y plan de cuidados de enfermería se llevó a cabo mediante una previa búsqueda bibliográfica, para su introducción y establecimiento del marco teórico, en las bases de datos de Scielo y PubMed, así como artículos publicados por la página web de Elsevier.
Para ello se emplearon una lista de palabras clave relacionadas con el estudio haciendo uso del Medical Subject Headings (MeSH): cuidados de enfermería, endoscopia, gastrostomía, nutrición y nutrición enteral.
A la hora de realizar selección de los artículos que constituirían la bibliografía sobre el tema, se establecieron una serie de criterios de inclusión (Idioma inglés y/o español, y publicaciones de los últimos 10 años) y criterios de exclusión (artículos cuyo acceso no era disponible de forma gratuita o no figuraban a texto completo).
Además de esta búsqueda, los datos obtenidos para la realización del caso clínico fueron a través de una fuente secundarias, como lo es el expediente clínico.
Se realizó una valoración enfermera haciendo uso de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, Índice de Barthel y escala NORTON, para posteriormente llevar a cabo la elaboración de un plan de cuidados de enfermería a través de la taxonomía NANDA, NOC, NIC.
Varón de 40 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, con antecedentes personales de: traumatismo craneoencefálico (TCE) hace 13 años y cefalea post-traumática crónica. Neuralgia cubital bilateral, vértigo de Ménière, crisis epilépticas, síndrome depresivo en seguimiento por unidad de salud mental.
Exfumador. No HTA, No DLP, No DM. Previo al ingreso, independiente para ABVD e instrumentales.
IQ: vasectomía.
Tratamiento actual: sumatriptán 6mg, laurak 150 mg, sertralina, valium 5mg.
Paciente que ingresa en el servicio de urgencias hospitalarias (SUH) al ser trasladado por SVA-UVI móvil (soporte vital avanzado) tras accidente mientras realizaba ciclismo.
El paciente sufre traumatismo craneoencefálico (TCE) grave con pérdida de consciencia más traumatismo toracoabdominal.
– Motivo de asistencia médica: politraumatizado / abdomen agudo inestable.
Tras una primera asistencia en el lugar del accidente por el equipo de atención primaria (AP) y SVA, a la llegada al servicio de urgencias se realiza la siguiente valoración y realización de técnicas y pruebas complementarias:
- Valoración:
- Exploración física:
- Talla: 190 cm.
- Peso: 90 kg.
- Glasgow 3/15. Pupilas medias arreactivas.
- Tensión Arterial: 81/27 mmHg
- Frecuencia Cardiaca: 76lpm
- Saturación de oxígeno (Sat. O2): 100% intubación otro traqueal (IOT)
- Glucemia: 85 mg/dl.
- Temperatura: 34,7ºC.
- Exploración física:
- Pruebas complementarias:
- Analítica sanguínea y extracción de pruebas cruzadas por si precisa transfusión sanguínea. (Con posterioridad se concluye que el paciente está hemodinámicamente inestable, secundario a rotura esplénica, por lo que precisa trasfusión de varios concentrados de hemoderivados).
- Canalización de vía venosa periférica. (Administración de tratamiento médico).
- TAC cráneo-cervical: sangrado difuso subaracnoideo, con múltiples focos contusivos cerebrales y sangrado intraventricular con imagen sugestiva de hemorragia intraparenquimatosa en núcleos de la base izquierdos. Fractura de peñasco izquierdo y occipital.
- Laparotomía exploradora en quirófano: hemoperitoneo de aproximadamente 1,5 litros hemáticos, rotura esplénica (se procede a esplenectomía), pequeño hematoma en la zona del uréter izquierdo, sangrado en la cola del páncreas.
- Sondaje vesical.
- IOT (previa a la asistencia en el SUH, realizada por el SVA).
Tras la realización de pruebas diagnósticas, exploración quirúrgica y estabilización del paciente, se traslada a UCI. Durante los primeros 15 días, no se evidencia mejoría clínica, por lo que se procede a la realización de traqueostomía.
Tras un mes de ingreso, el paciente es trasladado a planta de hospitalización para continuar con los cuidados. Presenta un nivel de consciencia medido a través de la escala de Glasgow de 3, sin respuesta a ningún tipo de estímulo, ni dolor, no moviliza extremidades, ojos cerrados y no expresión verbal. Por todo ello, y dado el estado clínico del paciente, que persiste durante más de un mes de evolución, se procede a la colocación de una sonda de grastrostomía endoscópica percutánea (PEG).
Para la realización de dicha técnica, se accede mediante endoscopia al estómago, sin hallar lesiones de esófago. Cardias normal, sin evidencia de RGE (reflujo gastroesofágico). Píloro y duodeno explorados sin anomalías. Por lo que no existe contraindicación alguna para colocación de PEG.
No se observan complicaciones inmediatas tras el procedimiento.
VALORACIÓN 14 NECESIDADES VIRGINIA HENDERSON
Tras los datos expuestos anteriormente y entrevistar a la familia que acompaña al paciente, se realiza la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.
Las 14 necesidades básicas tal como las formula Virginia Henderson son:
- Respirar normalmente.
- Comer y beber adecuadamente.
- Eliminar por todas las vías corporales.
- Moverse y mantener posturas adecuadas.
- Dormir y descansar.
- Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse.
- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.
- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
- Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
- Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores.
- Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
- Participar en actividades recreativas.
- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.
Las catorce necesidades básicas representan un modelo conceptual en ciencias humanas y especialmente en cuidados de enfermería.
Por lo que son fundamentales en la valoración de enfermería, ya que permiten identificar los aspectos más relevantes del paciente para poder proporcionar una atención adecuada y personalizada.
La valoración es la primera fase del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), sirviendo para recoger, organizar e interpretar toda la información necesaria para realizar un diagnóstico de enfermería preciso y completo. 7
En el caso que se expone, nos encontraríamos ante un paciente totalmente dependiente, encontrando además la dificultad de valorar numerosas necesidades básicas.
El paciente mantiene buena saturación de oxígeno, y una frecuencia respiratoria normal. No obstante, esta necesidad se ve alterada por el hecho de haber precisado traqueostomía. Puede evidenciarse la presencia de mucosidad en las vías aéreas con dificultad para expulsarla, por lo que precisa aspiración a través de la cánula de traqueostomía.
Además de ello, las necesidades de alimentación y eliminación, se ven alteradas al ser portador de una PEG y sondaje vesical, siendo dependiente para ambas.
Precisará ayuda para la movilidad y cambios posturales, viéndose alteradas también las necesidades de movilidad, higiene e integridad cutánea.
Por otro lado, durante el ingreso presenta pico febril, por lo tanto, nos encontramos ante una alteración de la termorregulación corporal.
Finalmente, en cuanto a las necesidades de sueño, creencias religiosas, comunicación y realización personal, resulta difícil la valoración dado el estado de coma del paciente.
Se realizó también valoración enfermera a través de:
– Índice de Barthel (ABVD – Actividades básicas de la vida diaria): obteniendo un resultado de 0, y concluyendo por tanto que el paciente es totalmente dependiente para las ABVD. (Ver anexo 2). 8
– Escala NORTON: obteniendo un resultado de 6 (pobre estado físico general, incontinencia urinaria y fecal, estado mental comatoso, encamado e inmóvil), concluyendo que el paciente presenta alto riesgo de desarrollar UPP (úlceras por presión). (Ver anexo 3). 9
Por ello, elaboraremos un plan de cuidados formulando diagnósticos según la taxonomía NANDA, NOC y NIC. (Un plan de cuidados de enfermería disminuye la variabilidad en la práctica clínica y permite la aplicación de cuidados de calidad, que favorecen una mejor evolución del paciente y evita el desarrollo de complicaciones).1
ETAPA DIAGNÓSTICA DE ENFERMERÍA
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (0002): consumo de una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir demandas metabólicas, relacionado con posibilidad de mala absorción de la nutrición enteral por sonda PEG.
- NOC:
- Control de peso.
- Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
- NIC:
- Apoyo de la nutrición.
- Cuidados de la sonda gastrointestinal.
- ACTIVIDADES:
- Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesario para satisfacer las necesidades nutricionales del paciente.
- Iniciar y monitorizar el aporte de alimentación por la sonda de gastrostomía endoscópica percutánea.
- Observar la correcta colocación de la sonda PEG.
- Realizar cuidados periestomales, así como lavados de la sonda que sean necesarios.
- Enseñar a la familia los cuidados de la sonda PEG, así como administración de nutrición y aporte hídrico a través de ella.
RIESGO DE INFECCIÓN (0004): posibilidad de que el paciente adquiera una infección debido a una disminución de las defensas naturales del cuerpo. Riesgo de infección tras procedimiento terapéutico invasivo (colocación PEG).
- NOC:
- Detección del riesgo.
- Control del riesgo.
- NIC:
- Control de infecciones.
- Protección contra las infecciones.
- ACTIVIDADES:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo.
- Enseñar la técnica correcta de lavado de manos, previa a la manipulación de sonda PEG, mejorado los cuidados del cuidador.
- Administrar tratamiento médico prescrito (antibioterapia, si precisa).
HIPERTERMIA (00007): elevación de la temperatura por encima de los límites normales. (El paciente presentó pico febril durante su ingreso hospitalario).
- NOC:
- Termorregulación.
- Respuesta a la medicación.
- NIC:
- Regulación de la temperatura.
- Tratamiento de la fiebre.
- ACTIVIDADES:
- Evaluar el estado general y los signos vitales.
- Administración del tratamiento médico prescrito.
- Aplicación de medidas físicas para llevar a cabo la termorregulación y proporcionar confort del paciente.
DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA (00016): trastorno en la emisión de orina. Incontinencia urinaria por deterioro sensitivo y motor.
- NOC:
- Eliminación urinaria.
- Manejo de la eliminación urinaria.
- NIC:
- Cuidados de la incontinencia urinaria.
- ACTIVIDADES:
- Sondaje vesical para el drenaje temporal o permanente de la orina.
- Vigilar la eliminación urinaria, incluyendo su frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, a través de la bolsa del sondaje urinario.
- Obtener una muestra de orina, tomada a la mitad de la micción, para realizar un análisis si es preciso.
- Lavado con agua y jabón de los genitales.
- Evitar UPP que el sondaje urinario pueda ocasionar, proporcionando las medidas de confort que sean necesarias.
RIESGO DE ASPIRACIÓN (00039): debido a su disminución en el nivel de conciencia, el individuo corre el peligro de que penetren en el tracto traqueobronquial secreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos, debido a una disfunción o a una ausencia de los mecanismos normales de protección.
- NOC:
- Estado respiratorio, ventilación.
- Prevención de la aspiración.
- Control de la aspiración.
- Estado de deglución.
- NIC:
- Control respiratorio
- Precauciones para evitar la aspiración.
- Manejo del vómito.
- Aspiración de las vías aéreas.
- Manejo de las vías aéreas
- ACTIVIDADES:
- Mantener una vía aérea permeable.
- Realizar aspiración de secreciones a través de traqueostomía, si precisa.
- Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios.
- Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
- Mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
- Proporcionar nutrición enteral a través de sonda PEG.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00047): Estado en que la piel del individuo corre el peligro de sufrir una alteración. (Relacionado con factores mecánicos, tales como colocación de sonda PEG e inmovilización en cama).
- NOC:
- Integridad tisular. Piel y membranas mucosas.
- Perfusión tisular.
- Control del riesgo.
- NIC:
- Cuidados de la sonda PEG y vesical.
- Vigilancia de la piel.
- Cambios posicionales.
- Prevención de UPP.
- ACTIVIDADES:
- Movilizar al paciente realizando cambios posturales cada dos horas, según protocolo del centro.
- Proporcionar cuidados de nariz y boca siempre que sea necesario.
- Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción de las sondas. (Sonda vesical y sonda PEG).
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Observar si hay pérdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN (00103): funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
- NOC:
- Control de la aspiración.
- Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
- NIC:
- Precauciones para evitar la aspiración.
- Terapia de deglución.
- ACTIVIDADES:
- Aporte nutricional e hídrico a través de la gastrostomía endoscópica percutánea.
- Aplicar cuidados de la mucosa oral que sean necesarios, dada la inactividad de ingesta oral.
- Aspiración de secreciones orales, si precisa.
DOLOR AGUDO (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
- NOC:
- Nivel del dolor.
- Control del dolor.
- Respuesta a la medicación.
- NIC:
- Manejo del dolor.
- Administración de analgésicos.
- ACTIVIDADES:
- Revisar el factor que agrava o alivia el dolor.
- Fomentar las técnicas de reducción del dolor.
- Proporcionar un descanso adecuado.
- Administrar analgésicos para mantener un nivel de dolor aceptable si no está contraindicado.
- Crespo D, López V, Gándara M, Pérez J. Paciente tras la colocación de sonda de alimentación mediante Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Plan de cuidados de Enfermería. Nuberos Científica. 2020; 4(30): 37–43.
- Crespo MV, Parrales IN, Romoleroux GC, Coello JS. Gastrostomía endoscópica percutánea indicaciones clínicas. Recimundo. 2020: 219–28.
- Fugazza A, Capogreco A, Cappello A, Nicoletti R, Da Rio L, Galtieri PA, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy and jejunostomy: Indications and techniques. World J Gastrointest Endosc. 2022; 14(5): 250-66.
- Arvanitakis M, Gkolfakis P, Depott EJ, Ballarin A, Beyna T, Boeykens K, Elbe P, Gisbertz I, Hoyois A, Mosteanu O, Sanders DS, Schmidt PT, Schneider SM, van Hooft JE. Manejo endoscópico de sondas enterales en pacientes adultos – Parte 1: Definiciones e indicaciones. Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Endoscopia. 2021; 53: 81–92.
- Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, Kurtz A, Farkas DT. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, technique, complications and management. World J Gastroenterol. 2014; 20(24): 7739–51
- Alsunaid S, Holden VK, Kohli A, Diaz J, O’Meara LB. Wound care management: tracheostomy and gastrostomy. J Thorac Dis. 2021; 13(8): 5297–313.
- Necesidades Básicas de Virginia Henderson: Cuidado Completo [Internet]. Enfermería Actual. 2022 [citado el 1 de junio de 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
- INDICE DE BARTHEL. Actividades básicas de la vida diaria [Internet]. [citado el 1 de junio de 2023]. Disponible en: https://alicante.san.gva.es/documents/4479657/4640869/Indice%20Barthel.pdf
- Romanos B, Casanova N. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos. 2017; 28(4): 194–9.
- Diagnósticos de enfermería NANDA, NIC, NOC, 2021-2023 [Internet]. Diagnósticos Nanda. 2020 [consultado el 1 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/